再生障碍性贫血的中医证型特点及辨证用药效果探讨

韩小兵,董燕飞,马红星,郝玉杰,穆永茂

(河北省迁安市人民医院,河北 迁安 064400)



再生障碍性贫血的中医证型特点及辨证用药效果探讨

韩小兵,董燕飞,马红星,郝玉杰,穆永茂

(河北省迁安市人民医院,河北 迁安 064400)

[摘要]目的探讨再生障碍性贫血不同中医分型的血液实验室检查特点以及辨证用药治疗的效果。方法选取75例再生障碍性贫血患者，按照中医分型标准将患者分为肾阳虚型、肾阴虚型和肾阴阳两虚型，观察不同证型患者实验室指标以及治疗效果。结果①肾阴虚型患者WBC、RBC明显高于肾阳虚型以及肾阴阳两虚型(P均<0.05);肾阳虚型、肾阴虚型和肾阴阳两虚型Plt呈依次递减，3组间差异有统计学意义(P均<0.05)；Hb水平肾阳虚型明显低于其他2组(P均<0.05)。②肾阳虚证患者CD3+、CD8+明显低于肾阴虚型及肾阴阳两虚组，而CD4+与CD56+16明显高于肾阴虚型以及肾阴阳两虚型，差异均有统计学意义(P均<0.05)。③肾阳虚型髂骨部位骨髓增生明显减低(P<0.05),胸骨增生活跃与减低差异无统计学意义(P>0.05);肾阴虚型胸骨部位增生活跃明显(P<0.05)，髂骨部位增生活跃和增生减低差异无统计学意义(P>0.05)；阴阳两虚型胸骨和髂骨两处骨髓增生均明显减低(P均<0.05)。④应用补肾中药治疗肾阳虚型效果最明显，有效反应率为83%，与其他2组比较差异有统计学意义(P均<0.05);肾阴虚型治疗效果最差，有效反应率为66%。结论不同中医证型患者具有不同临床特征，治疗效果不一，需要根据患者病情演变辨证治疗。

[关键词]再生障碍性贫血；中医分型；临床特征

再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)是由于外界物理、化学等因素或者自身免疫攻击导致的骨髓微环境以及造血干细胞受损，引起骨髓造血功能障碍。AA属于中医“虚劳病”范畴，病机为后天不足，精血生化乏源，或因毒物等因素伤正，致邪毒瘀阻，新血不生，患者以血虚、出血、全血细胞减少、全身发热以及易感邪毒为主要的表现[1]。研究认为，AA的发病基础为肾精亏乏，生髓不足，认为人体血液产生的基础乃肾之精气，肾气匮乏则导致气血无法生化[2]。鉴于此，中医往往以肾为中心，将AA分为肾阳虚、肾阴虚以及肾阴阳两虚，并建议根据分型进行治疗。本研究通过对不同证型的AA患者实验室指标进行分析，并比较不同证型的治疗效果，以探讨中医分型的西医特点以及中医辨证施治的效果。

1临床资料

1.1一般资料选取2010年3月—2014年4月我院血液科收治的75例AA患者。纳入标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓至少 1 个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，需有巨核细胞减少)，骨髓小粒非造血细胞增多；③一般无肝脾肿大；④中性粒细胞绝对值>0.5×109，Plt>20.0×109L-1，年龄>14岁。排除标准：①重型再生障碍性贫血、先天性再生障碍性贫血；②引起全血细胞减少的其他非血液疾病；③合并严重脑、心、肝、肾疾病或者无法配合实验患者；④妊娠、哺乳期妇女。其中男45例，女30例；年龄7～72(38.5±12.4)岁；病程(4.3±2.2)年(1个月～25年)。依据中国中医证型标准将患者分为肾阳虚证、肾阴虚证、肾阴阳两虚证[3]，肾阳虚证18例占24%，主证：面色苍白，形寒肢冷，口唇、指甲苍白，头晕、心悸、周身乏力、腰膝酸软；次证：舌质淡，脉沉细或虚，大便溏，出血轻微或无出血，性功能减退。肾阴虚证38例占51%，主证：头晕、心悸、面色苍白、周身乏力、盗汗、出血；次证：舌质淡或舌尖红、苔薄、低热、手足心热、口渴思饮、大便干结、脉细数。肾阴阳两虚证患者共19例占25%，兼上述证候。

1.2治疗方法患者均给予补肾中药，组方：山萸肉15 g、生熟地15 g、丹皮15 g、山药15 g、菟丝子15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、补骨脂15 g、制首乌20 g，肾阴虚患者加用旱莲草15 g、女贞子15 g、黑桑葚15 g，肾阳虚者加用肉苁蓉10 g、锁阳20 g、巴戟天15 g，阴阳两虚兼血瘀者加用丹参15 g、鸡血藤15 g、活血川10 g、萆薢10 g等。每日1剂，水煎至 500 mL，早晚分2次，饭后1 h温服。

1.3检测方法受检者在清晨抽取2 mL空腹静脉血置于抗凝管中，血常规检测采用LH750型全自动血液分析仪(美国Beckman公司)，CD3+、CD4+、CD8+、CD56+16检测采用流式细胞术(美国Beckman公司)。

1.4疗效判定标准完全治疗反应(CR)：Hb>100 g/L；中性粒细胞>1.0×109L-1，Plt>100×109L-1；部分治疗反应(PR)：患者脱离血制品输注，血液检查示Hb>80 g/L；中性粒细胞>0.5×109L-1，Plt>30×109L-1；无治疗反应(NR)：患者具有输血依赖性。

2结果

2.1不同证型患者血常规指标比较肾阴虚型患者WBC、RBC明显高于肾阳虚型以及肾阴阳两虚型(P均<0.05);Plt水平肾阳虚型、肾阴虚型和肾阴阳两虚型3组呈依次递减(P均<0.05)；Hb水平肾阳虚型明显低于其他2组(P均<0.05)。见表1。

表1　不同证型患者血常规指标比较±s)

注：①与肾阳虚型比较，P<0.05；②与肾阴虚型比较，P<0.05。

2.2不同证型患者T细胞亚群水平比较肾阳虚型患者CD3+、CD8+明显低于肾阴虚型及肾阴阳两虚组，而CD4+与CD56+16明显高于肾阴虚型以及肾阴阳两虚型，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　不同证型患者T细胞亚群水平比较±s，%)

注：①与肾阳虚型比较，P<0.05。

2.3不同证型患者骨髓象表现肾阳虚型髂骨部位骨髓增生明显减低(P<0.05),胸骨增生活跃与减低比较差异无统计学意义(P>0.05);肾阴虚型胸骨部位增生活跃明显(P<0.05)，髂骨部位增生活跃和增生减低差异无统计学意义(P>0.05)；阴阳两虚型胸骨和髂骨两处骨髓增生均明显减低(P均<0.05)。见表3。

表3　不同证型骨髓象表现　例(%)

注：①与增生活跃比较，P<0.05。

2.4不同证型与西医分型相关性肾阳虚型患者主要为慢性AA占61%，肾阴虚型患者主要为急性AA占63%。见表4。

表4　不同证型与西医分型相关性　例(%)

2.5补肾中药治疗效果对比应用补肾中药治疗肾阳虚型效果最明显，有效反应率为83%，与其他2组差异有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5　补肾中药治疗效果比较

注：①与肾阳虚型比较，P<0.05。

3讨论

中医认为，AA病因为脾肾亏损，由于脾肾亏损导致气血不足引发生血障碍。因此从脾肾论治是临床上治疗再生障碍性贫血依据。黄振翘等[4]认为，引发AA的主要原因为脾肾亏损，脾虚导致气血无源，而肾虚则引起精血不足。加之七情六欲、外在环境邪毒的入侵，导致脏腑造血功能受损，患者表现为气血不足、贫血和出血。中医认为AA发病主要与肾在疾病发展过程中出现阴阳偏衰有密切关系，故主张将AA根据症状分为肾阴虚、肾阳虚以及肾阴阳两虚3型。研究认为，在AA初期，多表现为肾阴虚，随着病情发展，逐渐向肾阴阳两虚以及肾阳虚发展，患者在各阶段临床症状以及表现都大不相同，因此应当进行分型区别对待[5]。本研究发现，肾阴虚型患者最多，占51%，并且不同证型患者血液学指标同样不一致，表现为肾阴虚型患者WBC、RBC、Plt明显高于其他2种类型，而Hb水平肾阳虚型明显低于其他2种类型，故可以通过临床指标进行辨证分型。中医认为，气血之所循行，是与气血息息相关。“气非血不和，血非气不运”[6]。这与西医中红细胞和血红蛋白与人体气体交换观点是一致的。肾阳虚型患者红细胞和血红蛋白水平较其他两种类型明显减低，主要与阳虚患者不能气化、气血津液不能滋生、气虚不能统摄相关。

AA患者各部位骨髓增生存在减低现象，表现为红骨髓呈向心性萎缩。中医辨证分型也与骨髓增生有关。研究发现，不同中医证型AA患者体外骨髓造血祖细胞CFU-CM、CFU-E、BFU-E培养集落产率明显不同，表现为肾阴虚型明显低于肾阳虚型[7]。但也有研究发现肾阳虚型患者CFU-CM、CFU-E和BFU-E集落形成明显低于肾阴虚型，认为肾阳虚型患者不仅存在造血干/祖细胞损伤，并且还存在免疫抑制造血现象[8]。本研究通过对不同证型患者骨髓象进行研究发现，不同证型患者不同部位骨髓增殖活跃程度不一样，主要表现为肾阳虚型髂骨部位骨髓增生明显减低，而肾阴虚型胸骨部位增生相对于髂骨部位明显活跃。这可能与不同证型免疫微环境不同有关。本研究认为，微环境因素与T细胞亚群紊乱有关，包括CD3+、CD4+、CD8+以及CD56+16 NK细胞。本研究发现，肾阳虚型患者以主要为慢性AA占61%，肾阴虚型主要为急性AA占63%，并且肾阳虚证患者CD3+、CD8+明显低于肾阴虚型及肾阴阳两虚组，而CD4+与CD56+16明显高于肾阴虚型以及肾阴阳两虚型，说明CD3+和CD8+在疾病发展初期起到主要作用，而AA发展后期，起作用的主要为CD4+与CD56+16。

在AA的治疗上，以补肾为核心的辨证治疗方法已经在临床上取得一定的效果。有研究认为鉴于急性AA在临床表现多为出血、高热等脉象虚大而数的邪证，故治疗上应当以治疗肾虚为主，凉血解毒为辅[9]。本研究结合中医证型将AA分为肾阴虚、肾阳虚以及肾阴阳两虚，通过辨证进行治疗后发现，不同证型对药物治疗反应不一。具体表现在应用补肾中药治疗肾阳虚型效果最明显，有效反应率为83%，而肾阴虚型治疗效果最差，有效反应率为66%。由于肾阴虚型患者多为急性AA，病情变化较快，早期多为高热、出血、脉象虚大而数的邪盛正虚之证，随着病情演变，逐渐出现面色苍白、心悸乏力，气短、纳食欠佳，舌淡苔或白腻或黄腻，脉象沉濡，可伴有畏寒自汗，或五心烦热盗汗等虚实夹杂之证，仅按照肾阴虚进行治疗效果并不明显，需要根据病情演变分阶段不断改变治疗策略。吴迪炯等[10]将急性AA按照病情演变分为“凉-温-热”三期，初期患者往往呈现热毒壅盛或阴虚血热征象，故应当给予凉血止血、清热解毒、滋阴降火治疗，待热毒已清，虚火归元，出血倾向缓解，此时患者往往呈气阴两虚之象，可加用补肾健脾药物；待病情稳定,元阴渐复,阳虚之像显现时,则加用温肾壮阳药物。而肾阳虚证多为慢性AA，病情进展缓慢，患者往往表现为形寒肢冷、纳少、便溏等阳虚表现，治疗上加用肉苁蓉、锁阳、巴戟天等具有温肾壮阳、祛风除湿等功效的药物，效果显著。

综上所述，AA中医证型分布以及变化有一定规律性，早期/急性期以肾阴虚证为主，其实验室检测特点为WBC、RBC、Plt高于其他中医证型，其骨髓象表现为胸骨增生活跃；而慢性AA/AA后期则以肾阳虚证为主，实验室特点为Hb较低，骨髓象表现为胸骨和髂骨均增生减低。在治疗上，不同证型对补肾药物治疗反应不同，表现为肾阳虚证对药物有效反应率最大，故补肾中药应当主要用于治疗慢性AA肾阳虚证患者，以提高临床疗效。

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Characteristics of TCM syndrome differentiation of aplastic anemia and treatment effect of TCM syndrome differentiation

HAN Xiaobing, DONG Yanfei, MA Hongxing, HAO Yujie, MU Yongmao

(The People’s Hospital of Qian’an, Qian’an 064400, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the characteristics of blood laboratory examination in different types of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome of aplastic anemia and the treatment effect of TCM syndrome differentiation. Methods 75 patients with aplastic anemia were divided into deficiency of kidney yang type, deficiency of kidney yin type, and deficiency of both kidney yin and yang type according to the TCM classification standards, and then the laboratory indexes in patients with different TCM syndrome type and therapeutic effect were observed. Results ①The levels of WBC, RBC of patients with deficiency of kidney yin type was significantly higher than that of deficiency of kidney yang type and deficiency of both kidney yin and yang type (all P<0.05); the Plt levels in patients with deficiency of kidney yang type, deficiency of kidney yin type, and deficiency of both kidney yin and yang type were decreased in turn, there were significance difference among the three groups (all P<0.05); the Hb levels in patients with deficiency of kidney yang type were significantly lower than the other two groups (all P<0.05). ②The levels of CD3+ and CD8+ in patients with deficiency of kidney yang type were significantly lower than those with deficiency of kidney yin type and deficiency of both kidney yin and yang type, but the levels of CD4+ and CD56+16 were significantly higher than those, there were significant differences (all P<0.05). ③The degree of ilium marrow hyperplasia in deficiency of kidney yang type was significantly lower (P<0.05), but there was not significant difference between active and reduce of sternal hyperplasia (P>0.05); the sternal bone marrow hyperplasia in deficiency of kidney yin type was active significantly (P<0.05), but there was no significance difference between active and reduce of ilial hyperplasia (P>0.05); the degrees of bone marrow hyperplasia in sternum and ilial of patients with deficiency of deficiency of both kidney yin and yang type were significantly lower (all P<0.05). ④The effect of traditional Chinese medicine for invigorating the kidney in the treatment of deficiency of kidney yang type was most obvious, the effective response rate was 83%, there were significance difference compared with the other two groups (all P<0.05); the effect in the treatment of deficiency of kidney yin type was the worst, the effective response rate was 66%. Conclusion The patients with different TCM syndrome types have different clinical characteristics, different types of treatment effect is different, so it needs to be treated according to the patient’s condition.

Key words:aplastic anemia; traditional Chinese medicine syndrome differentiation; clinical characteristics

[收稿日期]2015-05-17

[中图分类号]R556.5

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)06-0582-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.004

[作者简介]韩小兵，男，主治医师，研究方向为临床血液疾病的诊疗。