类风湿关节炎合并不伴高尿酸血症的痛风2例

2016-05-30 03:13李丹张剑勇
风湿病与关节炎 2016年1期
关键词:类风湿痛风关节炎

李丹 张剑勇

【关键词】 关节炎,类风湿;痛风;不伴高尿酸血症;尿酸盐结晶

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.014

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)与痛风(gout)均是常见的风湿病,但二者合并的报道较少。查阅英文文献报道显示,至2013年,2种疾病并存的患者仅33例,且以男性为主[1]。近几年,临床上报道的不伴有高尿酸血症的痛风患者日益增加,且临床诊断难度很大,经常被误诊为其他风湿性关节炎[2]。医者应该全面、详细地询问病史,谨防风湿病漏诊、误诊的发生。笔者诊治2例RA合并痛风的患者均为女性,现报告如下。

1 病例资料

患者1,女,52岁,四川省蓬莱县人,平素饮食清淡,海鲜、动物内脏、肥肉等高嘌呤食物摄入很少,RA病程8年,痛风病程10个月,既往体健,否认药物、食物过敏史。患者2,女,22岁,广东省汕头市人,平素海鲜、老火汤摄入较多,RA病程3年,痛风病程2年,既往体健,否认药物、食物过敏史。2例患者RA诊断按照美国风湿病学会(ACR)联合欧洲抗风湿联盟(EULAR)2010年修订的RA分类标准,排除其他结缔组织病;痛风诊断按照ACR 1977年的分类标准,滑囊液中均见特异性尿酸盐结晶,已排除继发性痛风。

2例均是先诊断为RA,而后合并有痛风。2例RA病情诊断明确,均有双手近端指间关节(PIP)、掌指关节、双腕关节、双足跖趾关节、双踝关节对称性肿痛,活动受限,晨僵时间>1 h。患者1左手第2~4 PIP、右手第2~3 PIP肿胀呈梭形,右手第2手指呈天鹅颈样改变;患者2右手第3 PIP肿胀呈梭形。2例患者在RA的治疗中,反复出现右膝关节的红肿热痛且呈急性发作,拒按,疼痛在24 h内达到高峰。患者2常因进食海鲜、老火汤而诱发右膝关节红肿热痛,患者1无明显诱因。使用抗风湿药物治疗后,3~7 d可缓解,有时可自行缓解,缓解期无关节疼痛。患者长期承受右膝关节反复肿痛,遂至本科室就诊,经过一系列检查,诊断为RA合并痛风。

2例患者右膝关节浮髌试验(+),肿胀(+),压痛(+);右侧“4”字试验(+),左侧“4”字试验(-);右膝关节肤温升高,左膝关节肤温正常。患者1血常规示血红蛋白96 g·L-1;肝功A5项(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素)、肾功4项(尿素、肌酐、尿素、胱抑素C)未见异常;

RF 89 IU·mL-1;抗CCP抗体35.4 AU·mL-1;CRP 21.6 mg·L-1;ESR 58 mm·h-1。患者2血常规、肝功A5项、肾功4项未见异常;RF 162.4 IU·mL-1;

抗CCP抗体62 AU·mL-1;CRP 22.5 mg·L-1;ESR 25 mm·h-1。2例患者右膝关节X线均见关节腔积液,非对称性软组织肿胀。右膝关节穿刺物在偏振光显微镜下均见到针形尿酸盐结晶沉积。

2 治疗和预后

2例患者的右膝关节均予曲安奈德注射液

2.5 mg注射,疼痛在24 h内迅速缓解。在控制饮食的基础上,予秋水仙碱0.5 mg,每日2次,口服,持续使用5 d后,右膝关节肿痛完全消失,遂停。予口服非布司他片40 mg,每日1次,降尿酸治疗,根据患者血尿酸及右膝关节肿痛情况调整用药剂量,并配合使用抗风湿药物双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75 mg,每日1次;艾拉莫德片25 mg,每日2次;羟氯喹片0.2 g,每日1次;白芍总苷胶囊0.6 g,每日2次治疗。随访1年半,2例患者规律服药且至门诊复诊,均无痛风发作,且RA症状减轻。

3 讨 论

RA是一种累及全身关节的自身免疫系统疾病,其主要特点是侵蚀性关节滑膜炎;痛风是由于嘌呤代谢障碍或尿酸大量残留体内引起的反复性关节炎,而尿酸沉积在滑膜上会加重关节的病变[3]。关节镜下显示,痛风为尿酸盐结晶(白色)沉积,滑膜增生;RA为滑膜与滑膜囊积液之间有着显著的分界,且滑膜增厚,分界间绒毛状结构突起,厚薄不均[4]。笔者报道的2例均为女性,血尿酸正常,关节穿刺物在偏振光显微镜下均见到尿酸盐结晶,提示不能单纯以血尿酸升高来诊断痛风。高嘌呤饮食是痛风发作的诱因,但本报道中1例低嘌呤饮食患者也发生了痛风,这提示,RA低嘌呤饮食患者也要注意筛查痛风,RA患者抽取的膝关节积液应该常规送检以排除痛风。RA发病缓,伴有晨僵,常侵犯多数小关节,表现为对称性四肢小关节的肿痛,皮肤极少发红,病情反复发展可致关节天鹅颈样改变、肿胀呈梭形、大拇指钮扣花样等畸形,功能障碍,多累及双手指、掌指、腕、肘、颞颌、肩等关节。痛风突然发病,受累关节红肿热痛,剧痛难忍,深夜常因疼痛而惊醒,疼痛呈进行性加剧,在24 h左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,甚至难以忍受轻微的风吹过和薄薄的床单覆盖,常因酗酒、高嘌呤饮食、受凉、感染、劳累等原因而诱发,首发部位大多数为第1跖趾关节,其次为跗骨、踝、膝、腕等关节,很少累及颞颌、脊柱、肩、髋等关节。

2种疾病在临床表现和病理上虽有明显的区别,但由于RA是持续性的关节疼痛,而痛风有发作期与缓解期之分,因此痛风缓解期无症状的特点影响了患者就诊,从而导致痛风漏诊。其次,RA常侵犯多个关节,而痛风则为单个关节,故后者的病情常被前者所遮掩,致痛风漏诊;糖皮质激素和非甾体类抗炎药均能缓解2种疾病的疼痛,但遮掩了真实的病情,无法针对性地治疗,易造成混淆。临床上有些医生仅依靠X线报告和实验室检查结果,没能对患者临床症状进行详细全面的分析,只满足RA的确诊,而导致痛风漏诊,延误病情,影响疗效。

2种疾病在一定程度上相互影响。治疗RA的一些药物可使血尿酸升高,从而引起痛风的发生,如水杨酸类、激素等药物。尿酸盐结晶可以阻止活化的T淋巴细胞和B淋巴细胞,并且具有抗氧化和抗吞噬作用,从而在一定程度上降低了2种疾病的发作[5]。Martinez-Cordero等[6]研究显示,甲氨蝶呤治疗高嘌呤饮食的RA患者时,有可能诱发痛风,因其可阻止嘌呤核苷酸生物的合成。

单纯治疗RA时,虽能缓解痛风的症状,但不能阻止痛风的复发,尿酸盐长期沉积关节内导致骨质损坏,从而致关节畸形,严重影响患者的功能活动。也可以沉积在肾脏中,引起肾结石,进一步导致肌酐升高、肾功能衰竭的出现。吴东海等[7]研究表明,痛风约有17%~25%的患者因肾衰竭死亡。因此,早期明确诊断、积极治疗对疾病的预后及患者的生活质量有着重大的影响。

4 参考文献

[1] Jebakumar AJ,Udayakumar PD,Crowson CS,et al.Occurrence of gout in rheumatoid arthritis:it does happen!A population-based study[J].Int J Clin Rheumtol,2013,8(4):433-437.

[2] 王洪,孟庆春,文昌明,等.关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎[J].中国内镜杂志,2012,18(8):832-836.

[3] 禇阳,陈陆俊,陆亚华,等.组织因子参与类风湿性关节炎滑膜血管翳形成的研究[J].中华实验外科杂志,2013,30(5):896.

[4] 罗绮雯.类风湿关节炎与痛风性关节炎的滑膜对

比[J].中国现代药物应用,2013,7(23):64-65.

[5] 刘小冬.急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤治疗后的血药浓度分析[J].中国药业,2013,22(12):34-35.

[6] Martinez-Cordero E,Bessudo-Babani A,Trevino Perez SC,et al.Concomitant gout and rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,1988,15(8):1307-1311.

[7] 吴东海,王国春.临床风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:536-537.

收稿日期:2015-09-10;修回日期:2015-12-01

猜你喜欢
类风湿痛风关节炎
Red panda Roshani visits Melbourne Zoo vet
关节炎的“养护手册”
痛风的治疗
痛风了,怎么办?
痛风:改善生活方式防复发
益肾蠲痹丸治疗类风湿关节炎的Meta分析
求医更要求己的类风湿关节炎
夏天,从第一次痛风开始预防
X线、CT、MRI在痛风性关节炎诊断中的应用对比
中西医结合治疗类风湿关节炎活动期50例