臂痹的源流及相关历史文献复习

2016-05-30 03:13李满意王晴娄玉钤
风湿病与关节炎 2016年1期
关键词:经络上肢针灸

李满意 王晴 娄玉钤

【摘 要】 臂痹为肢体痹之一,是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于臂痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对臂痹有关历代文献的整理和研究,包括臂痹的病名、臂痹的病因病机、历代医家对臂痹的论述及臂痹的治疗等,以便能更清晰地认识臂痹,更好地应用于临床。

【关键词】 臂痹;臂丛神经痛;反射性交感神经营养不良综合征;肢体痹;风湿病(痹病);三级痹病;源流;虚邪瘀

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.017

臂痹是指肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩,无力抬举为主要表现的风湿病。多因外邪侵袭,痰饮留滞,血不荣筋所致。有些臂痹可连及肩、手[1]。臂为肢体部位之一,是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病(痹病)的主要临床表现,按肢体部位命名的风湿病即肢体痹,是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病[2]。臂痹为肢体痹之一,是风湿病的三级痹病[3-4],臂痹为常见风湿病,在临床上有着重要意义,历代中医文献有丰富的记载,但系统论述较少。本文对有关臂痹的历代文献进行整理和研究,对其理论进行系统梳理,以便能更好地运用于临床。

1 臂痹的病名

古代医籍中关于臂痹的论述,多以症状出现,如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有臂痛论述。《内经》论有“臂痛”“两臂内痛”“肩前臑痛”等,并首见“臂厥”病名。汉·张仲景《金匮要略》论有“臂不遂者,此为痹”。《针灸甲乙经》设专篇论述本病。《针灸资生经》《丹溪治法心要》等列有臂痛论治。《丹溪摘玄》有“臂疾”病名。明清医家对本病论述较为丰富,一般都设有臂痛进行论述。《金匮翼》提出“臂痹”之名。现代娄多峰《痹证治验》以“上肢部痹证”论述本病。娄玉钤《中国风湿病学》首次完善臂痹理法方药。本病在历代文献中还有不同称谓。

1.1 臂 痛 臂痛是本病的主要症状,也是最早的名称。早在《阴阳十一脉灸经》中就有:“颔痛,喉痹,臂痛,肘痛,为四病。”《内经》也论有臂痛,《素问·热刺》曰:“热病始手臂痛。”明·戴思恭《证治要诀》曰:“臂为风寒湿所搏,或饮液流入,或因提挈重物,皆致臂痛。”《古今医鉴》《寿世保元》等都列有臂痛专篇加以论述。清·徐镛《医钞类编》也曰:“臂痛,有六道经络,定其痛在何经络之间。”另外,《备急千金要方》《济世全生指迷方》《普济本事方》《仁斋直指附遗方论》《瑞竹堂经验方》《普济方》《医方类聚》《奇效良方》《东医宝鉴》《类经图翼》《张氏医通》《医部全录》《兰台轨范》《医学举要》《医学集成》等也论及臂痛。《医林改错》把臂痛归为痹病。因为臂痛是本病最主要的症状,故也成为历代文献对臂痹最常用的称呼。即使现代文献也多以臂痛作为病名来代替臂痹,甚至相互通用。其实两者是有所不同的,臂痹虽然以臂痛为最主要症状,但还包括臂部肿胀、麻木、臂不举等功能受限表现。但由于历史、习惯等原因,在今后相当长的一段时间内,臂痛还会被使用,因此有待进一步规范。

1.2 臂 厥 臂厥是指臂部经脉所过之处发生逆冷、麻木、酸楚等症,是手太阴肺经及手少阴心经的病候。臂厥首见于《内经》,《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,……是动则病肺胀满,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚则交两手而瞀,此为臂厥。”“心手少阴之脉,……是动则病嗌干,心痛,渴而欲饮,是为臂厥。”明·张介宾《类经》曰:“瞀,木痛不仁也。手太阴脉由中府出于腋下,行肘臂间,故为臂厥。”“手少阴循臂内后廉出小指之端,故为臂厥。”臂厥虽然也有臂痹的症状,但主要是指手太阴肺经、手少阴心经经气逆乱而致的厥证。两者是不同的疾病,故后世医家在痹病中少有论述。

1.3 臂 疾 臂疾首见于明·佚名《丹溪摘玄》,其曰:“治臂疾,有痰咳嗽,二陈汤加减。”臂疾乃臂部疾病的简称,应包括臂痹,因此其概念范围应比臂痹大。故后世痹病文献中少见。

1.4 臂 痹 臂痹之名出现较晚,但早期文献已有论述,如明·王肯堂《证治准绳》曰:“《灵枢》云:病患一臂不遂,时复移在一臂者,痹也。”“《金匮要略》曰:风病当半身不遂,若但臂不遂者,痹也。”清·喻昌《医门法律》曰:“痹在臂。”尤怡《金匮翼》首次提出臂痹之名:“臂痹者,臂痛连及筋骨,上支肩胛,举动难支。”王清任《医林改错》把臂痛归为痹证:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹症。”《中国风湿病学》最早独立章节对臂痹的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述,完备其理法方药[5]。随后《风湿病诊断治疗学》首次把臂痹作为肢体痹之一进行论述[6],其后被《中医风湿病学》等所采用[1]。

1.5 上肢痹 因为臂是指整个上肢,即肩以下、腕以上的部位,因此臂痹又称上肢痹。娄多峰最早在《痹证治验》中把痹病着于上肢部(臂部)者称之为“上肢部痹证”[7]。娄玉钤《中国痹病大全》把臂痛归为“上肢痹痛”论治[8]。《娄多峰论治痹病精华》则把臂痹归为“上肢痹病”论述[9]。

2 臂痹的病因病机

本病早期多由外感六淫,劳损外伤所致。如明·孙一奎《赤水玄珠》曰:“臂为风寒湿所搏,或痰流气滞,或因提挈重物,皆致臂痛。”病程日久,正气亏虚,痰瘀内生,多为虚证或虚实夹杂之证。

2.1 外邪侵袭 居处潮湿,冒雨涉水,或调护不慎,如睡时露臂,空调久吹,以致邪气侵袭,痹阻上肢关节而致痹;或感受湿热之邪,或邪郁日久化热,闭阻臂部筋脉,而致本病。如《金匮要略》曰:“但臂不遂者,此为痹,脉微而数,中风使然。”宋·窦材《扁鹊心书》曰:“臂腰足膝拘挛,两肘牵急,乃寒邪凑于分肉之间也。”杨倓《杨氏家藏方》曰:“风湿相搏,身体烦疼,项臂痛重。”严用和《济生方》曰:“湿流关节,臂疼手重。”陈自明《管见大全良方》曰:“若臂痛筋脉挛急,不得屈伸,遇寒则剧,由肝虚,为风寒邪气留于经络。”《证治要诀》曰:“若坐卧为风湿所搏,或睡后手在被外,为寒邪所袭,遂令臂痛。”“乳妇如臂枕儿,伤于风寒,多有臂痛。”明·朱橚《普济方》曰:“中风血弱,臂痛连及筋骨,举动艰难。”龚廷贤《万病回春》曰:“臂痛者,因风寒湿所搏也,或睡后手在被外,为寒邪所袭,遂令臂痛;及妇人以臂枕而伤于风寒而致臂痛。”清·李用粹《证治汇补》曰:“臂髀腰脚骨热肿者,行步艰难者,湿热成痹也。”顾世澄《疡医大全》曰:“寒湿气袭于经络血脉之中为痛,痛于两臂、两股、腰背、环跳之间。”

2.2 正气亏虚 营卫失调、气血不足、脏腑亏虚,皆可致臂部筋脉关节失养,而致本病。若调护失宜,营卫失调,感邪痹阻,而为臂痛;若脾胃亏损,气血生化乏源,无以濡养臂部,或脾虚生痰,痰行经络,致臂部筋脉痹阻,发为本病;或年老肾衰,或房事不节,肝肾亏虚,臂部筋骨失养,而致痹。如唐·孙思邈《备急千金要方》曰:“劳气失精,肩臂痛不得上头。”宋·许叔微《普济本事方》曰:“腿并臂间发作不定,此脾胃虚,卫气不温分肉,为风寒湿所著。”陈自明《妇人大全良方》曰:“脾气虚弱,痰邪相搏,停伏中脘,以致臂内筋脉挛急而痛。”“产妇筋挛臂软,肌肉掣动,此气血俱虚。”“若臂痛而不能举,或痛无定处,此脾虚,邪气相搏。”《管见大全良方》曰:“若臂痛流走上下无常,外连肌肉,牵引背胛,时发时止,由荣卫之气循行失度,遂受风毒之气,行于血中,随血上下,新故相搏则痛。”《证治要诀》曰:“外有血虚一证,血不荣于筋,或致臂痛。”明·周慎斋《周慎斋遗书》曰:“内臂细无力而痛,此肝肾气虚,风邪客于营卫,气血不得周养于四肢也。”“脾病则两臂不举而痛,脾不布胃阳于臂,故痛而不举。”《证治准绳》曰:“臂痛牵引背胛,或辍或作,由荣卫循行失度,痰滞经络。”张介宾《类经图翼》曰:“凡人肩冷臂痛者,……此以阳气不足,气血衰少而然。”清·喻昌《医门法律》曰:“中风血弱臂痛,连及筋骨,举动难支。”《金匮翼》曰:“臂痛连及筋骨,上支肩胛,举动难支,由血弱而风中之也。”

2.3 痰浊流注 饮食不节,嗜食酒肉肥甘,损伤脾胃,脾胃虚弱,痰湿内生;或脾阳素虚,水津凝聚,聚湿生痰;或肝郁化火,灼津成痰,痰浊横行于臂,阻遏经络气血,而致臂痹。如宋·杨士瀛《仁斋直指附遗方论》曰:“酒家之府多为项肿臂痛,盖热在上焦不能清利,故酝酿日久,生痰涎聚饮气,流入于项臂之间,不肿则痛耳。”《管见大全良方》曰:“若臂痛不能举,时复转移,或左或右,此由中脘伏痰,脾气滞而不行,则上下不运而痛。”元·韩仁《医林方》曰:“痰饮聚于胸膈,满则呕逆恶心,流则一臂大痛。”危亦林《世医得效方》曰:“水饮停蓄,注于经络,发为臂痛。”明·虞抟《医学正传》曰:“臂痛是上焦湿痰,横行经络中作痛也。”《证治准绳》曰:“支饮者手足麻痹,臂痛不举。”“中脘留伏痰饮,臂痛难举。”《万病回春》曰:“臂痛者,因湿痰横行经络也。”“手臂痛,是上焦湿痰横行经络中作痛也。”清·程国彭《医学心悟》曰:“风邪痰气,互相鼓煽,痰饮随风走入经络,而肩臂肿痛。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“支饮本痰饮中症,此则兼有痹病,……受三气兼挟痰涎宿饮,故手足麻痹,臂痛不举。”林佩琴《类证治裁》曰:“素有痰饮,流注肩背手臂作痛。”“痰饮流入四肢,肩背手臂痠痛软痹。”

2.4 劳伤瘀滞 臂部长期劳损,或跌仆外伤,使臂部脉络瘀阻,闭阻不通,而发本病;或情志不畅,肝气失于疏泄,臂部经气郁滞不行,而致痹;或气滞血瘀,或痰瘀互结,致使臂部气血不通,而致本病。如宋代《太平惠民和剂局方》曰:“经络中有湿痰死血,腿臂间忽有一二点作痛。”宋·王执中《针灸资生经》曰:“因折伤,手腕捉物不得,肩臂痛不举。”《管见大全良方》曰:“若气血凝滞经络不行,臂痛不能举。”金·李杲《兰室秘藏》曰:“跌打损伤,瘀血停聚,腰、脊、胫、腨、臂疼痛。”《证治要诀》曰:“曾因挈重伤筋,以致臂痛。”清·傅山《傅青主男科》曰:“两臂肩膊痛,此手经之病,肝气之郁也。”徐大椿《兰台轨范》曰:“臂痛不能举,由气血凝滞经络不能行所致,非风非湿。”

综上所述,臂痹病位在臂部,也可连及肩、手,与肝、脾等脏腑关系密切。其病因有外邪侵袭,劳损外伤,脏腑亏虚,痰浊流注等,但概括起来不外“虚邪瘀”[10]。其主要病机为经络痹阻,血不荣筋。病性有虚有实,或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻,损伤血瘀,痰浊气滞;虚证多为气血亏虚;脾虚痰阻为虚实夹杂之证。

3 臂痹的主要表现

“臂痛,肘痛。”“肩似脱,臑似折。”(《阴阳十一脉灸经》)“两臂内痛。”(《素问·藏气法时论》)“臑臂内前廉痛。”“臑臂内前廉痛厥。”肩臑肘臂外后廉痛。”“臂肘挛急。”“肩臑肘臂外皆痛。”(《灵枢·经脉》)“臂内廉痛,不可及头。”(《灵枢·热病》《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》)“一臂不遂,时复移在一臂。”(《灵枢》《证治准绳》《证治汇补》《类证治裁》《读医随笔》)“但臂不遂者,此为痹。”“臂脚直。”(《金匮要略》)“臂腕外侧痛不举。”(《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》)“指臂痛。”“臂不举。”(《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》)“臂痛不可屈伸。”(《针灸甲乙经》《医学纲目》)“肘臂痛不可举。”“臂痿痹不仁。”“肘臂腕中痛。”(《针灸甲乙经》)“肩臂痛不得上头。”“臂腕急。”(《备急千金要方》《针灸资生经》)(《备急千金要方》)“转筋在两臂及胸中。”“臂重不举。”(《千金翼方》《类经图翼》)“臂痛不能屈伸。”(《济世全生指迷方》)“背膊拘急。”(《太平惠民和剂局方》《普济方》)“手臂少力。”“腿臂间忽有一二点作痛。”(《太平惠民和剂局方》)“肩膊胸背疼痛。”(《圣济总录》《普济方》)“臂痛牵引背胛。”(《圣济总录》《证治准绳》)“手臂麻木不仁。”(《圣济总录》)“腿并臂间发作不定。”(《普济本事方》)“臂腰足膝拘挛。”(《扁鹊心书》)“臂痛不能举。”(《针灸资生经》《管见大全良方》《张氏医通》《兰台轨范》)“臂肿痛屈伸难。”“臂不得举。”“肩臂痛不举。”“臂不仁。”“肩欲折,臂如拔,臂痛不能自上下。”“臂挛急手不上举。”“臂重痛。”《(针灸资生经》《普济方》)“臂痛不举。”(《针灸资生经》《证治准绳》《类经图翼》《证治汇补》《杂病源流犀烛》)“臂肘痛。”“手臂不举。”“肘臂偏细。”“臂细无力酸疼,臂冷而缓。”“肘臂酸痛。”“肩引胸臂挛急,手臂不得举而至肩。”“臂厥痛。”

“臂酸无力。”“肩臂不得屈伸而痛。”“手臂挛急。”“臂不伸。”(《针灸资生经》)“臂膊疼痛不可忍。”(《针经摘英集》)“项臂痛重。”(《杨氏家藏方》《杂病广要》)“腿臂作痛。”(《杨氏家藏方》)“臂内筋脉挛急而痛。”(《妇人大全良方》《证治准绳》)“筋挛臂软。”(《妇人大全良方》《续名医类案》)“肩臂疼痛,或筋脉引急,或时牵痛。”(《妇人大全良方》)“背膊疼痛。”(《简要济众方》《医方类聚》)“背膊、手足、头目、筋脉虚掣。”(《类编朱氏集验医方》《世医得效方》《奇效良方》)“臂痛,筋脉挛急,不得屈伸,遇寒则剧。”(《管见大全良方》《医方类聚》《医学正传》《杂病广要》)“臂痛不能举,时复转移,或左或右。”“臂痛流走上下无常,外连肌肉,牵引背胛。”“卒然一臂无力,痛不能举。”(《管见大全良方》《医方类聚》《杂病广要》)“腰、脊、胫、腨、臂疼痛。”(《兰室秘藏》)“一臂大痛。”(《医林方》《医方类聚》)“臂腿间忽一两点痛,著痛不可忍。”(《是斋百一选方》《世医得效方》《经验良方》《普济方》《杂病广要》)“臂痛,有肿者,有不肿者。”(《证治要诀》《杂病广要》)“臂痛连及筋骨,举动艰难。”(《普济方》《奇效良方》《医学正传》《证治准绳》)“顽痹臂痛。”(《普济方》)“臂痛麻木。”(《丹溪摘玄》)“肘膊僵软。”(《解围元薮》)“臂髀腰脚骨热肿。”(《医学入门》《证治汇补》)“内臂细无力而痛。”(《周慎斋遗书》)“腰、膝、臂、髀大骨痛。”(《明医指掌》)“臂臑之前廉痛。”(《证治准绳》《张氏医通》《时方歌括》《医学举要》)“臂内后廉痛。”“臂痛难举。”(《证治准绳》《张氏医通》《时方歌括》)“肩背臂痛。”(《济阳纲目》)“臂痛,连及筋骨,举动难支。”(《医门法律》《金匮翼》)“两臂肩膊痛。”(《傅青主男科》)“肩臂肘痛。”(《青囊全集》)“两臂软痹。”(《张氏医通》《杂病广要》)“右臂不举,痛引腋下。”“后肩臑肘臂皆痛。”“肩臑肘臂肿痛。”(《症因脉治》)“肩背臂膊痛。”(《医学心悟》)“肩臂背痛。”“肩臂作痛。”(《临证指南医案》)“痛于两臂、两股、腰背、环跳之间。”(《疡医大全》)“肩臑肘臂腕手病。”(《杂病源流犀烛》)“肩背手臂痛。”“臂战不举。”“手肿痛连臂。”“肩背手臂痠痛软痹。”(《类证治裁》)“臂痛湿邪胜,其痛重着。”(《医学集成》)“肩臂筋骨疼痛。”(《仙拈集》)“肩肘臂腕,痛如锥刺,不能屈伸,其痛以肩肘臂外下侧部为剧。”“一侧上下肢交替肿痛,以肘、臂、股、膝内侧为甚。”“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节,游走作痛。”“肢体作痛,上肢较重,特以上臂为剧。”(《临证会要》)。

历代文献在不同角度对臂痹的临床表现进行了描述,综合文献所述,臂痹的主要症状有肩部肌肉筋脉、关节疼痛、酸沉麻木,甚者臂部筋肉萎缩无力,功能受限等。有些臂痹可涉及肩、手。另外,若治疗不及时或配合不当,病情迁延不愈,可遗留功能障碍。西医学的反射性交感神经营养不良综合征、臂丛神经痛及肌肉软骨韧带慢性损伤等出现臂痹表现者,可参考本病辨证论治。

4 历代医家对臂痹的论述

在《内经》之前,长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述:“肩脉主治,其所产病:颔痛,喉痹,臂痛,肘痛,为四病。”是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述,论及“臂痛”“臂厥”“臂肘挛急”等。另外,如《素问·藏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛。”指出心病也可引起肩臂部放射性疼痛。《灵枢·热病》曰:“喉痹舌卷,口中干,烦心心痛,臂内廉痛,不可及头。”《针灸资生经》专门设有臂痛进行论述。《妇人大全良方》论臂痛曰:“肝胆经风热血燥,肩臂疼痛,或筋脉引急,或时牵痛。”《证治准绳》从之。《仁斋直指附遗方论》论有痰致臂痛。《管见大全良方》详论臂痛病机证治,如曰:“若卒然一臂无力,痛不能举,漐漐似汗,肌肉时复掣痛,手不及头,此寒湿客搏而筋缓也。”《丹溪摘玄》曰:“臂痰日间发甚。”《赤水玄珠》则在“肩背痛”篇中附有臂痛,进行详细论述。《周慎斋遗书》曰:“臂痛须分经络:外廉中间属手少阳三焦,外上廉属手阳明大肠,外下廉属手太阳小肠。”《万病回春》承《医学正传》论治本病。《证治准渑》在“诸痛门”中,列举有臂痛,承《医学纲目》论曰:“臂痛有六道经络,究其痛在何经络之间,以行本经药行其气血,血气通则愈矣,以两手伸直,其臂贴身垂下,大指居前,小指居后而定之。”《傅青主男科》在“腰腿肩背手足疼痛门”论有“两臂肩膊痛”。《医门法律》曰:“臂痛乃筋脉不舒。”清·秦之桢《症因脉治》曰:“大肠病,则耳后肩臑肘臂皆痛;小肠病,则肩臑肘臂肿痛。”《医学心悟》设“肩背臂膊痛”论述。叶天士《临证指南医案》在“肩臂背痛”中论本病病因曰:“至于臂,经络交会不一,而阳明为十二经络之长,臂痛亦当责之阳明。但痛有内外两因,虚实迥异。”《杂病源流犀烛》设有“肩臑肘臂腕手病源流”,曰:“肩前属大肠经,故肩前痛为大肠经病,盖肩端两骨及前臑,皆大肠脉所贯。”《类证治裁》设“肩背手臂痛”详论本病曰:“手臂为手六经交会,或为风寒湿所搏,或因饮液流入,或因提挈重物,皆能致痛。”日·丹波元坚《杂病广要》承《普济本事方》《仁斋直指附遗方论》《管见大全良方》《证治要诀》《类证治裁》等论述臂痛。清·刘恒瑞《经历杂论》论有“肘臂痛”等。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为:“从来治腿疼臂疼者,多责之风寒湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易为功也。愚临证体验以来,知元气素盛之人,得此病者极少。”强调正气对本病的重要性。

5 臂痹相关问题

5.1 臂痹与肩痹 两者均可表现肩臂疼痛而不能上举。臂痹疼痛位于整个上下臂,大多不放射至肩部,双臂可同时发生。但肩痹疼痛部位多在肩关节及周围的软组织,疼痛多为钝痛,无阵发性加剧,很少双侧同时发生,当外展上肢时可出现耸肩现象。两者病位相近,功能相关,联系密切,病变时易合并出现[11]。如《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱,臑似折”;《针灸资生经》曰:“肩欲折,臂不能上举。”《金匮翼》曰:“臂痹者,臂痛连及筋骨,上支肩胛,举动难支。”因此,两者应注意区分。

5.2 臂痹与手痹 两者均可表现手臂疼痛。臂痹是以肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩,无力抬举为主要表现,病变位于整个上下臂;手痹是以手部麻木、肿痛挛急、屈伸不利为主要表现,病变部位多在手指、手腕。故两者区别较易。然两者病位相连,功能相关,病变时易合并出现。如臂痹可连及于手,手痹可涉及于臂。如明·李梴《医学入门》曰:“臂痛不能举,或连指掌肿痛。”《类证治裁》则曰:“手肿痛连臂。”

5.3 臂痹与经筋痹 两者都可见臂部疼痛。臂部经筋痹疼痛多发生在关节周围,经筋走行之上,疼痛范围局限,多固定不移,有明确的压痛点,按压可有明显经筋痹结节、条索等阳性体征。臂痹疼痛可发生于臂部的任何部位,且以臂部疼痛麻木,臂冷肿胀,手臂不举为主要表现,可伴发臂部经筋痹[12]。

6 臂痹的治疗

6.1 臂痹的治疗原则 实证者,以祛邪通络为原则,针对病因,分别施以祛邪、化瘀、涤痰等法;虚证者,以补益气血,调理脾胃为原则;虚实夹杂者,当祛邪与扶正兼施。在辨证论治基础上,可配合引经药物以达横行肢臂,如桑枝、桂枝、姜黄等药物。如《医钞类编》曰:“臂痛,有六道经络,定其痛在何经络之间,以行本经药行其气血,气血通则愈矣。”若经久不愈,则必有宿痰留伏经脉,应采用虫类搜剔法,如乌梢蛇、全蝎、地龙等药,常能取效。此外,臂痹可伴发臂部经筋痹,应兼顾治疗。

6.2 历代医家对臂痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期 《内经》论治本病主要在针刺方面,提出了针刺的穴位和方法。如《素问·热刺》曰:“热病始手臂痛者,刺手阳明、太阴而汗出止。”《针灸大成》《类经》从之。《金匮要略》用鸡屎白散治“臂脚直,脉上下行,微弦”。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次系统用针灸治疗本病,曰:“臂不举,寒热凄索,肩井主之。”“肩中热,指臂痛,肩髃主之;肩重不举,臂痛,肩窌主之;肩重、肘臂痛不可举,天宗主之。”“臂痛不可屈伸,肘窌主之。”“臂内廉痛,不可及头,外关主之。”“臂痿痹不仁,天井主之。”“肘臂腕中痛,……前谷主之。”“臂腕外侧痛不举,阳谷主之;臂不可举,头项痛,咽肿不可咽,前谷主之;肩痛欲折,臑如拔,手不能自上下,养老主之。”隋·巢元方《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病,特别对养生导引法尤为重视,如“偃卧,端展两手足臂,以鼻纳气,自极七息,摇足三十而止”“左右拱手,两臂不息九通,治臂足痛,劳倦风痹不随”等,对本病的功能锻炼具有重大指导意义。《备急千金要方》认为:“针灸之功,过半于汤药。”“针灸攻其外,汤药攻其内。”承《针灸甲乙经》用针灸治疗本病曰:“腕骨主肩臂痛。”“支沟、关冲主肩臂酸重,天宗主肩重臂痛。”“阳溪主臂腕外侧痛不举。”“尺泽、关冲、外关、窍阴主臂不及头;前腋主臂挛急手不上举。”“前谷、后溪、阳溪主臂重痛,肘挛;太泉、经渠主臂内廉痛。”《千金翼方》曰:“臂重不举,灸肩井,随年壮,可灸至百壮;针入五分补之。”并用针灸治疗“转筋在两臂及胸中”等,《类经图翼》从之。

6.2.2 宋金元时期 宋·王贶《济世全生指迷方》用柏子仁丸治“臂痛不能屈伸、筋脉挛拘”。《太平惠民和剂局方》用骨碎补丸治“手臂少力”;小活络丹治“而见腿臂间忽有一二点作痛”;七生丸治“背膊拘急”,《普济方》从之。《圣济总录》用牛膝薏米酒、牛膝附子酒治疗“手臂麻木不仁”;仙人杖浸酒治“肩膊胸背疼痛”,《普济方》从之。《普济本事方》用芎附散“治五种痹,腿并臂间发作不定”,用桑枝治臂痛。《针灸资生经》承《针灸甲乙经》《备急千金要方》等以针灸治疗:天井治“臂肘痛”;扁骨疗“指臂痛”;居髎治“肩引胸臂挛急,手臂不得举而至肩;臂臑、肘髎治臂痛不举”“孔最治臂厥痛”清冷渊治臑从肩臂不举”“巨骨治肩臂不得屈伸而痛;臑会治臂痛不能举”“肩髎治手臂挛急;尺泽、肩贞治风痹手臂不举”“后溪治臂急;窍阴、腕骨治臂不伸”“神门、少海主臂挛……肩臂痛不得上头”“腕骨、曲池、前谷、阳谷主臂腕急,腕外侧痛脱如拔;腕骨、天宗主肩臂痛”。另外,阳溪、巨骨、前谷主臂不举;乳根、三里、百壮、掖门、肩贞等皆主臂痛。王执中《针经摘英集》曰:“治肩膊疼痛不可忍,刺足少阳经肩井穴,手阳明经肩髃穴、曲池穴;得气先泻后补之,灸亦大良,可灸三壮。”《普济方》从之。《杨氏家藏方》用七宝散治“腿臂作痛,屈伸不能”;蠲痹汤治“项臂痛重”等,《杂病广要》从之。金·刘完素《素问病机气宜保命集》用愈风汤治“一臂偏枯”。《妇人大全良方》用茯苓丸治“痰邪相搏,停伏中脘”之臂部挛急疼痛;四物汤治血滞血虚之“手足不遂,如臂痛,加红花煎”;秦艽地黄汤治肝胆经风热血燥之肩臂疼痛;十全大补汤治气血俱虚之“产妇筋挛臂软”“舒经汤,治臂痛,又名五痹汤”。《证治准绳》《续名医类案》《济阴纲目》《杂病广要》等从之。《济生方》曰:“抚芎汤,治湿流关节,臂疼手重。”《仁斋直指附遗方论》用天仙散治“痰注臂痛”。宋·朱佐《类编朱氏集验医方》用趁痛丸治腰臂痛;仙茅散治“背膊、手足、头目、筋脉虚掣”,《奇效良方》从之。《管见大全良方》详论“臂痛证治”曰:“夫臂痛者,其说有五。”风寒邪气留于经络者,“宜以小续命汤,或以异功五积散加全蝎、麝香煎,甚者以柏子仁圆”;中脘伏痰,脾气滞不行者,“宜茯苓圆,或控涎丹”;荣卫之气循行失度,受风毒之气者,“宜小续命汤兼麝香圆,甚者,以白芥子散”;寒湿客搏者,“宜以异功五积散加全蝎、麝香煎,甚者,以四君子汤加芍药、附子、生姜煎服”;气血凝滞经络不行,臂痛不能举者,“宜舒经汤”。《医方类聚》《杂病广要》从之。《兰室秘藏》用地龙散治“腰脊胫腨臂疼痛”;并经络辨治本病:“以两手仰直垂下,大指居前,小指居后而定之。臂臑之前廉痛者属阳明,升麻、白芷、干葛为引经;后廉属太阳,藁本、羌活为引经;外廉属少阳,柴胡、连翘为引经;内廉属厥阴,柴胡、当归为引经;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白为引经;内后廉属少阴,细辛、当归为引经。”《证治准渑》《张氏医通》《医学举要》从之。宋周应《简要济众方》用覆盆子丸治“背膊疼痛”,《医方类聚》从之。元·韩仁《医林方》用祛痰丸治痰饮“流则一臂大痛”。《医方类聚》从之。继洪《澹寮集验方》用白术姜黄汤治肘臂痛。《医方类聚》从之。萨迁《瑞竹堂经验方》用如神散治“风湿手臂痛”。《世医得效方》用芎活汤治“水饮停蓄,注于经络,发为臂痛”,《杂病广要》从之。朱震亨以痰论治本病,并首次强调引经药在臂痹治疗中的运用,如《丹溪心法》曰:“凡治臂痛,以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。”“取薄桂味淡者,独此能横行手臂,领南星、苍术等药至痛处。”《金匮钩玄》也强调治臂用薄桂;并论治上肢臂痛,曰:“在上者,加羌活、桂枝、桔梗、威灵仙。”《丹溪治法心要》《医学入门》《医学正传》《名医指掌》《万病回春》《证治准渑》《红炉点雪》《百代医宗》《证治汇补》《张氏医通》《类证治裁》等后世医家多宗此说。

6.2.3 明清时期 《证治要诀》用劫劳散治“因提重伤筋以致臂痛”,《杂病广要》从之。《普济方》引《经验良方》用贴药芫花散治“臂腿间忽一两点痛”,《杂病广要》从之。《普济方》用桐皮薏仁酒治“顽痹臂痛”;并承《针灸资生经》针灸治疗:“治肘臂偏细,穴曲池;治臂细无力,酸疼臂冷而缓,穴肩贞。”“治臂肿痛,屈伸难,穴间使。”“治臂肿,穴乳根;治臂内廉痛,穴太渊;治臂痛,穴听宫。”“治臂腕外侧痛不举,穴阳谷;治臂不得举,穴液门、前谷。”“治臂痿不仁,穴天井、外关、曲池。”明·董宿《奇效良方》用上马丸治“寒湿臂痛”;十味锉散治“臂痛连及筋骨,举动艰难”,《证治准绳》从之。《丹溪摘玄》曰:“治臂疾,有痰咳嗽,二陈汤加减。”高叔宗《丹溪治法心要》曰:“臂痛是上焦湿,横行经络,治用二陈汤加苍术、香附、威灵仙、酒芩、南星、白术,右生姜煎服。一方加当归、羌活,名活络汤。在左属风湿,柴胡、芎、归、羌、独、半夏、苍术、香附、甘草;在右属痰湿,南星、苍术之类。”《医学入门》曰:“湿痰横行手臂痛,加南星、苍术、酒芩、香附、威灵仙;臂重难举者,加二术、羌活、桂枝、威灵仙、黄芩;臂软难举者,加南星、枳实、木香、姜黄;如臂痛不能举,或连指掌肿痛者,舒经汤。”沈之问《解围元薮》用白龙丸治“肘膊僵软”。《赤水玄珠》详论治臂痛曰:“因于风寒,宜五积散加羌活;因于湿,蠲痹汤多加苍术;因于痰,导痰汤;因于气,乌药顺气散;因提重伤筋,用劫劳散,或和气饮加姜黄,盖姜黄能入臂故也;有人坐卧为风湿所袭,但遇外有寒邪所侵即痛者,宜羌活散;有饮酒太过,湿痰流注者,用二陈加南星、苍术、桔梗、枳壳、桂枝、酒芩;有血不荣于筋者,用四物加姜黄、秦艽、羌活;有气血凝滞经络不行所致者,舒筋汤。”《冯氏锦囊秘录》从之。《万病回春》用“二术汤治痰饮双臂痛者,又治手臂痛”“五积散治臂痛因于寒者”“乌药顺气散治臂痛因于风者”“蠲痹汤治臂痛因于湿者”“滋荣调中汤治臂痛及腰痠”。龚廷贤《寿世保元》用御寒膏治肩臂痛。《证治准渑》宗东垣分经论治:“臂痛有六道经络,究其痛在何经络之间,以行本经药行其气血,血气通则愈矣。”“……内后廉痛者,属少阴经,以细辛、独活行之。并用针灸法,视其何经而取之。”《医学纲目》《医碥》从之。王肯堂强调“白姜黄能引至手臂尤妙”;用白芥子散治“臂痛牵引背胛”;指迷茯苓丸治“中脘留伏痰饮,臂痛难举”;茯苓汤治“支饮者手足麻痹,臂痛不举”。《证治汇补》《时方歌括》等从之。朝鲜·许浚《东医宝鉴》用半夏苓术汤、半硝丸治“痰饮臂痛”;五灵脂散、姜黄散治肩臂痛。《类经图翼》针灸治疗曰:“臂痛不举,肩井、肩髃、渊液、曲池、曲泽、后溪、太渊。”明·武之望《济阳纲目》用加味控涎丹治“肩背臂痛”。《医门法律》曰:“痹在臂,用十味剉散。”《傅青主男科》以风痰论治“两臂肩膊痛”。傅山《青囊全集》用桑枝秦艽汤治“肩臂肘痛”。清·张璐《张氏医通》也宗东垣之说论治:“臂痛者,有六道经络,各加引经药乃验。”“臂痛不能举,……指迷茯苓丸;脉浮者,二陈汤桂枝、枳、桔。”“挈重伤筋,以致臂痛,宜和气调血,方用十全大补汤。”“痰饮流入四肢,肩背酸疼,两臂软痹,导痰加木香、片子姜黄、姜制白术。”《类证治裁》从之。蒋廷锡等《医部全录》用臂痛方、两手臂方治臂痛。《医学心悟》用秦艽天麻汤“治肩背臂膊痛”。《临证指南医案》论治“肩臂背痛”曰:“治分气血二致,通补攸殊。如营虚脉络失养,风动筋急者,不受辛寒,当仿东垣舒筋汤之意,佐以活络丹;劳倦伤阳,脉络凝塞,肩臂作痛者,以辛甘为君,佐以循经入络之品。”“指迷丸治痰流臂痛,……此皆从实证而治,所谓通则不痛也。”《疡医大全》用蠲痛五汁膏治“痛于两臂、两股、腰背、环跳之间”。《兰台轨范》用舒筋饮治“臂痛不能举”。《杂病源流犀烛》用泻青赤汤、胃风汤、续命煮散、抑肝导赤汤、天仙藤散等治“肩臑肘臂腕手病”。程鹏程《急救广生方》中药熏洗治疗“风湿臂痛”。《医林改错》用身痛逐瘀汤治臂痛。《医学举要》也宗东垣之说,“臂痛分六道”,以六经辨证,采用不同的引经药物直达病所。《类证治裁》设“肩背手臂痛”,承《赤水玄珠》分别应用导痰汤、乌药顺气散、舒筋汤以及四物汤加减治疗本病;对于臂痛“因风湿者,除湿蠲痛汤加姜黄、当归、桂枝;因风热者,秦艽地黄汤;因寒湿者,五积散加减;湿痹经络者,蠲痹汤;肢节痛,臂不能举者,舒筋汤加油松节、威灵仙;骨痛筋挛,血脉凝涩者,透经解挛汤”“中脘停痰伏饮,脾不能运,臂战不举,脉来沉细者,指迷茯苓丸”“手肿痛连臂,蠲痹汤加桑枝。凡用薄桂能横行手臂,片子姜黄能引至手臂”,并强调丹溪治臂痛,是风痰湿热兼治。《杂病广要》用流气饮子治“气滞臂痛”。刘仕廉《医学集成》用解湿丹治“臂痛湿邪胜”。李文炳《仙拈集》用四妙煎治“肩臂筋骨疼痛”。

6.2.4 近现代时期 《医学衷中参西录》曰:“凡遇腿疼、臂疼,历久调治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴,亦可随手奏效也。”用健运汤治“气虚腿疼、臂疼”。近代陆锦燧《存粹医话》对于痹痛在臂者加桂枝、片姜黄。陆观虎主张上肢痛加羌活,血虚加鸡血藤。张梦侬《临证会要》对于“肩肘臂腕,痛如锥刺,不能屈伸,其痛以肩肘臂外下侧部为剧”“发病不久者,宜疏通经络,调气活血,针药并施,短时可用;多年久病者,须长期服药”

“一侧上下肢交替肿痛,以肘、臂、股、膝内侧为甚”者,“祛风、宣湿、散寒、通经活络,针药并施”;对于“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节,游走作痛;痛处热灼”者,“主以甘寒清热滋阴,苦寒泻火坚阴,佐以败毒熄风通络,切忌辛温燥热之剂”;对于“多年肢体作痛,上肢较重,特以上臂为剧”者,“治法辛凉养阴以祛风,苦寒坚阴以清热,佐以少量辛温,资其宣导,舒筋活络”。现代蔡友敬认为,桂枝具有温经通阳、散寒行瘀作用,为上肢痹痛之引经药;上肢肿痛可用忍冬藤、桑枝。刘渡舟用防风通气汤(羌活胜湿汤)治疗肩臂疼痛,上肢痛善用桂枝、嫩桑枝。薛盟对上肢关节挛急者喜用桑枝、地龙。王士福以痰湿论治肩臂酸痛沉重。路志正治疗肩臂疼痛善用赤白芍、丹参、威灵仙、片姜黄。焦树德对于上肢关节痛善用羌活、片姜黄,痛而不怕凉者加桑枝,喜暖怕冷者加制川乌。李寿山对痛在上者善用葛根、片姜黄。胡毓恒认为,上部之痹以风邪相对偏胜,可选用羌活、桂枝、桑枝、片姜黄、葛根。周仲瑛治疗痛在上肢项背,用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝。娄多峰对于痹着上肢者,善用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝,并创制“上肢痹痛方”。张鸣鹤治疗痹在上肢者,重用土贝母、地丁。吕继端对于肩臂久痛者,用全蝎、露蜂房;上肢痛加羌活、威灵仙、川芎;久痛不愈加海桐皮。李济仁对于上肢疼痛或麻木无力肢凉者,用自拟阳和复脉汤;上肢热胀疼痛者,用自拟四妙通脉汤。彭静山《针灸秘验》曰:“上臂痛,条口透承山。”《中国现代名医验方荟海》用解凝汤治肩臂酸胀或无力;三仙骨痹丸治骨痹病上肢麻木者;通络舒筋药治“膊及手麻木等”;释凝汤止臂痛、通经络;伤科熏洗方(上肢洗方)治上肢筋骨损伤后期,关节虚肿不消,屈伸不利。《中国中医骨伤科百家方技精华》用舒筋止痛方治风湿顽痹深袭经络,以致头面、颈、肩、臂、腰、腿部牵痛。《中国中医秘方大全》用和营通络丸治肩臂痠痛实证者。《秦留桥医案精华》用臂痛药酒治臂痛。《中医良药良方》用上肢痹痛茶治气血阻滞引起的臂丛神经痛等。《食物中药与便方》用木桂枝茶治疗风湿痹阻所致的上肢臂痛。《林如高骨伤验方歌诀方解》用化瘀通络洗剂治上肢骨折脱位后期,筋络挛缩痠痛者。《现代针灸临床聚英》曰:“臂痛,取扶突穴。”

7 臂痹的转归预后

臂痹初期以邪实为主,此时若及时治疗,多数患者可以迅速治愈,预后较好;若病情迁延,或失治误治,病邪入里,甚者内舍脏腑,表现为虚证或虚实夹杂之证,治疗较为缓慢,但只要用药合理,坚持治疗,预后亦好;若出现臂部肌肉萎缩,无力抬举,功能障碍,则预后较差。

8 结 语

臂痹,病位在肩以下腕以上的臂部,部分可连及肩、手,与肝、脾等脏腑关系密切。本病病因有感受外邪、正气亏虚、劳损外伤等多种因素,但概括起来不外“虚邪瘀”3个方面。基本病机为经络痹阻,血不荣筋。病性有虚有实,及虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、损伤血瘀、痰浊气滞,虚证则为气血亏虚,脾虚痰阻乃为虚实夹杂之证。本病若及时治疗,预后较好;但久病迁延失治,易导致功能障碍,预后较差。因此臂痹治疗,应积极正确治疗。病初多实,以祛邪通络为原则;病久多虚,或虚实夹杂,治宜益气养血扶正为主,兼祛邪。另外,本病要重视引经药及虫类药的应用;重视针灸、推拿和运动疗法的联合运用,确保臂部功能的改善。臂痹是常见风湿病之一,在临床中有着重要意义。另外,根据规范化研究,把风湿病(痹病)作为一级病名[13],那么臂痹就是二级病名(肢体痹)下面的三级病名。通过对历代文献有关臂痹病因病机及证治规律地整理和研究,能够更清晰地认识臂痹理论体系,使臂痹理论更好地应用于

临床。

9 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:182-189.

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义[J].风湿病与关节炎,2013,2(9):54-60,72.

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[10] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[11] 陈传榜,李满意,王淑静,等.肩痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2015,4(12):49-56.

[12] 李满意,娄玉钤,陈传榜,等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎,2014,2(8):55-60,69.

[13] 娄玉钤,李满意.“风湿病”的病名源流 [J].风湿病与关节炎,2013,2(1):37-41.

收稿日期:2015-11-15;修回日期:2015-12-10

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