中西医结合治疗成人斯蒂尔病13例分析并文献复习

韩淑花　周彩云　杜丽妍　唐今扬　李斌　王鑫

【摘 要】目的：观察中西医结合治疗成人斯蒂尔病的临床疗效。方法：回顾性分析13例成人斯蒂尔病患者的临床表现、实验室检查及治疗、预后及转归情况等。结果：13例患者主要表现为发热、皮疹、关节痛，实验室检查示12例患者红细胞沉降率及C-反应蛋白升高，7例患者白细胞总数高于正常者，合并贫血者9例，肝功能异常者6例，类风湿因子均为阴性。治疗上西药首选糖皮质激素，根据病情酌情加用免疫抑制剂，中药以清热凉血、和解少阳等辨证治疗。随访1年期间患者均有缓解，未见明显加重及复发。结论：中西医结合治疗成人斯蒂尔病效果良好，值得进一步临床使用。

【关键词】 成人斯蒂尔病；中西医结合；辨证施治；糖皮质激素

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.009

成人斯蒂尔病（adult-onset Stills disease，AOSD）

是一种病因尚不明确的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数、肝功能受损、转铁蛋白升高等系统受累的临床综合征。自2008年1月至2014年12月，本院风湿科先后收治AOSD患者13例，经采用中西医结合的方法治疗，取得了满意的效果。为总结经验，现结合文献，作回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男3例，女10例；年龄18～58岁，平均（32.77±12.39）岁，其中35岁以下者7位，占53.8%；病程最短11 d，最长8年，中位数6个月。

1.2 诊断标准 13例患者均符合1992年日本AOSD研究委员会制订的诊断标准。

1.2.1 主要指标 ①发热 > 39 ℃，并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞 > 10×109·L-1（中性粒细胞 > 80%）。

1.2.2 次要指标 ①咽痛；②淋巴结肿大和/或脾大，肝功能异常；③类风湿因子和抗核抗体阴性。

以上7项诊断指标符合5项或以上，其中主要指标必须在2项或以上，并排除感染性疾病恶性肿瘤和其他风湿性疾病[1]。

1.3 观察指标 观察患者的临床表现、实验室指标、中医辨证分型及治疗预后情况。

2 结 果

2.1 临床表现 ①发热：13例患者均有不同程度的发热，体温波动在37.3 ℃～40 ℃之间，入院时体温在38.5 ℃者8例，占61.54%，多为不规则热，热退后情况良好。②皮疹：13例患者在发病过程中均有皮疹出现，多为鲜红色或暗红色斑丘疹，伴或不伴瘙痒，多分布于颈前、背部、面部、腹部、四肢，发热时明显，热退后一般疹消。③关节痛：11例患者入院时有关节痛，以膝关节、腕关节多见，关节疼痛时伴有肌肉酸痛无力。④咽痛：8例患者合并有咽痛，查体见咽部充血，未见明显合并扁桃体肿大。⑤脾、淋巴结肿大：6例患者B超见有脾大，5例合并有淋巴结肿大，多位于颈部，无明显触痛，热退后消失。

2.2 实验室检查 ①红细胞沉降率（ESR）：12例患者ESR增快，1例正常（主因带状疱疹入院）；ESR 16～130 mm·h-1，平均（64.38±36.33） mm·h-1。

②C-反应蛋白（CRP）：所有患者CRP均有不同程度的升高，> 10 mg·L-1者12例；CRP 8.35～

238.7 mg·L-1，平均（82.56±67.85）mg·L-1。

③白细胞：7例白细胞升高，其中3例> 15×109·L-1。

④贫血：合并贫血者9例，多为轻中度贫血，主要表现为小细胞低色素性。⑤肝功能异常者6例。⑥类风湿因子均为阴性。⑦血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：10倍以上患者5例，5倍以上者3例，

3倍以上者5例，平均（1375.25±757.42） ng·mL-1。

⑧患者合并有不同程度免疫球蛋白IgG的升高，其中 > 16 g·L-1者6例。

2.3 中医辨证分型 发病过程中主要为热炽气营证者7例，热入少阳、寒热往来证者2例，风湿热痹证者1例，阴虚内热证者3例；应用糖皮质激素后考虑主要转为阴虚内热证。

2.4 治疗及预后 13例患者中，5例为初发，在本院明确诊断，予足量（0.5～1 mg·kg-1）糖皮质激素治疗；8例为外院诊断明确，糖皮质激素治疗后复发，在本院风湿科住院，1例因带状疱疹入院，6例足量糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗，1例足量糖皮质激素联合雷公藤多甙片治疗，1例治疗3个月后加用硫酸羟氯喹治疗，在体温控制平稳后逐渐将糖皮质激素减量。随访1年，1例因服用糖皮质激素出现早期股骨头缺血性坏死，4例逐渐将糖皮质激素减至2.5～5 mg·d-1联合免疫抑制剂治疗，期间未见明显复发，尚未观察到转化为类风湿关节炎患者。所有患者根据具体证候中药处方辅助治疗，其中热炽气营证选用白虎汤合犀角地黄汤加减，热入少阳、寒热往来选用小柴胡汤、柴胡桂枝汤加减，阴虚内热证选用青蒿鳖甲汤加减；对于应用糖皮质激素后出现盗汗、心悸等阴虚内热明显者选用地黄汤类加减。

3 讨 论

AOSD是一种原因不明的多系统炎症性疾病，发病率较低，有报道其低于1/10万[2]。女性发病率略高于男性，任何年龄均可发病，但趋于年轻化，约3/4发生于16～35岁的青壮年[3]。本研究中发病情况与报道一致，年龄最大者58岁，故其合并疾病较少，仅1例患者合并有高血压，规范降压治疗，对本研究治疗无明显影响。对于发病季节性及地域性尚未见明确的研究报道，本研究中来自北京本地的患者居多，未发现有明显的季节性。

目前，本病病因病机尚未明确，综合临床症状进行诊断比较重要，虽然AOSD的诊断标准较多，但国内外比较公认的是1992年日本的Yamaguchi标准，即本研究中采用的诊断标准，其准确率达到87.1%，敏感度达到78.6%[4]。由上述标准可以看出，AOSD主要表现为高热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结肿大、肝脾大、肝功异常等，其中高热、皮疹、关节痛是AOSD典型的三联征，是诊断本病的要点，要严格掌握这3项主证，防止误诊。初诊发热一般为高热，因本研究中部分患者为治疗后病情复发入院，故也存在低热情况，热型不规则。发热时伴有皮疹，皮疹多分布于颈前、背部、面部、腹部、四肢，热退后一般疹消，这也与既往研究相符合[5]。关节痛也是其主要表现，发病率在90%左右，累及膝关节居多[6]。

实验室检查方面，类风湿因子阴性、白细胞升高、抗核抗体阴性对诊断有参考价值。近年来，SF升高对AOSD的诊断价值逐渐得到重视。SF是细胞用来抵抗应激和炎症的急性时相反应蛋白，AOSD急性发作时SF水平显著增高。当SF高于正常值5倍以上时，对AOSD具有诊断价值，且其可以作为治疗后观察疗效及预防复发的监测指标[7]。本研究中SF大于正常值5倍以上者占61.54%，对于本病的诊断及治疗提供了较好的参考。研究中还发现免疫球蛋白IgG升高，IgG是机体抗感染免疫的主力抗体，主要由脾脏和淋巴结中浆细胞产生，AOSD为免疫的异常应答，且部分患者合并脾脏及淋巴结的肿大，这可能是其升高的部分原因，具体有待进一步研究。

肝功能异常在本病较为常见，本研究中有6例出现，约占50%，部分明显升高，说明其肝脏均有不同程度的损伤，目前具体机制尚不清楚，可能与治疗病情累及肝脏或者长期服用解热镇痛等药物损伤肝功能有关，治疗时需要辅助应用护肝药物。

因本病临床病例少，尚无大样本的随机对照研究，目前治疗尚处于经验性阶段，一般认为，糖皮质激素是首选的药物[8]。据报道，糖皮质激素治疗有效率可达76%～95%[9]，本研究中患者均应用了糖皮质激素治疗，且取得了良好的效果。在糖皮质激素应用过程中，极期一般要用足量（0.5～

1 mg·kg-1·d-1），病情控制稳定后则需要逐渐减量，具体减量过程因人而异，但一般需要监测免疫球蛋白、SF等的变化，根据其升高、降低情况调整，白细胞及中性粒细胞计数一般不作为病情监测指标，因为在应用糖皮质激素过程中白细胞计数常随糖皮质激素的应用而升高。糖皮质激素的用量早期减量要快，一般2周左右根据指标调整，待减至15 mg·d-1时，则需要减慢速度，减量过程中要随时注意病情复发。既往文献显示，非甾体类抗炎药仅能控制约7%～15%患者的病情[3]，但在糖皮质激素减量过程中可以加用以预防复发。改善病情抗风湿药的应用可以减少糖皮质激素的用量及协同增加疗效，环磷酰胺、雷公藤多甙片、甲氨蝶呤等药物均可选择。本研究中6例选用甲氨蝶呤和糖皮质激素联合治疗，效果尚可，对于生物制剂治疗AOSD，有待于进一步发掘研究。

中医学并无“成人斯蒂尔病”的病名，根据其临床表现多归为“温病”“湿热痹”“虚劳”“内伤发热”等范畴。根据其高热、皮疹首以“温病”考虑，发病极期乃气分与营分同病，为温邪化热，传入阳明气分，气分炽热，波及营分，营热外窜，伤及肌肤血脉及经络关节而出现皮疹、关节痛。治疗上首选白虎汤合犀角地黄汤加减（临床上犀角可用水牛角代替）。房定亚[10]认为，该方有独特的控制出血及炎症作用，用此方加减治疗“热入营血”，常用于系统性红斑狼疮、AOSD、过敏性紫癜、紫癜性肾病等出现的血管炎。也有以六经辨证，认为邪入少阳，邪在半表半里，不能透达，正邪交争出现往来寒热，此型多治疗后病情反复，患者皮疹不明显，方选小柴胡汤或者柴胡桂枝汤，和解少阳，透邪外出。对于病程后期，邪热未尽，深伏阴分，营阴亏耗，不能濡养筋脉、肌肉、骨节，出现盗汗、五心烦热、消瘦等，可选青蒿鳖甲汤加减养阴清热。中医学认为，糖皮质激素属于阳热性药物，应用后会消耗人体阴液，出现阴虚内热之象，如心悸、汗出、面红、手足心热等，这时可加用地黄汤类补肾阴，以减少糖皮质激素的不良反应。

总之，从临床治疗中发现，单纯使用中医或西医治疗AOSD都各有特色和弊端，而中西医结合治疗则能达到优势互补，相互促进的作用。但本研究属于小样本回顾性研究，缺乏大样本设计、前瞻性的临床资料来进一步证实中西医结合治疗的益处，且大部分患者常在单纯西医治疗无效的情况下求助中医治疗，耽误了中西医结合治疗的良机，因此临床中要早期诊断，早期结合治疗，协同发挥疗效，以期取得良好效果。

4 参考文献

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收稿日期：2015-09-15；修回日期：2015-10-26