李延萍教授论治类风湿关节炎经验

田锋亮　李延萍　刘薇

【摘 要】 李延萍教授认为，类风湿关节炎的治疗应分清风、寒、湿、热、虚、实，注重个体化辨证治疗，推荐治疗六法，用药时需要权衡攻补，灵活使用诸法，并注重调摄及巩固。

【关键词】 关节炎，类风湿；痰瘀同治；经验；李延萍

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.011

李延萍教授为湖南中医药大学硕士生导师，重庆市名中医，师从已故重庆市名医李松龄，从事中医内科医教研工作30余年，治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）效果良好，积累了丰富的临床诊疗经验。

RA是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损[1]。即便接受治疗，大多数患者都要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡[2]。RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛，但单纯使用西药治疗效果欠佳，根据患者病情配合中药治疗效果明显。中医学认为，通过辨证施治，对患者临床关节疼痛的缓解及功能的恢复有效，且不良反应较少，可有效降低致残率。现将李延萍教授治疗RA经验介绍如下。

1 中医病名

RA属中医学“痹证”范畴，根据其临床症状、体征及病变外形特征，通过取类比象的方法，亦可归属于“历节”“尪痹”“骨痹”“顽痹”“鹤膝风”等范畴[3-4]。

2 病因病机

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”《类证治裁》曰：“诸痹……皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”中医学认为，本病主要因感受外邪，久居湿地，禀赋素亏，劳倦损伤等致脏腑虚弱，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，留滞于筋骨关节，痹阻经络、气血运行不畅，久之损伤肝肾。发病原因有风寒湿痹阻经络，风湿热痹阻，瘀血阻络，肝肾两虚，气血两虚，或有脾虚，痰凝等[5-6]。发病机理为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端，气虚、痰瘀互结于关节是基本病机[7]，病位在关节经络筋脉，与脾、肾、肝三脏有关。

《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”李延萍教授认同内因的肝脾肾虚、功能失调及内生的风、寒、湿、热、痰、瘀之病理产物，外因的风寒湿热之邪侵袭，认为本病发病以内因为主，外因为次，如正气旺盛，不受外邪侵袭，不生内在病理产物，则本病的发病初始环节则不复存在，认为本病病位在肝肾，但脾亦有重要作用。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”如脾旺，肌表皮肤不受邪，亦无痰湿内阻，亦能充养先天之肾，使土旺不受木克。

3 治 疗

3.1 中医治疗方法 中医治疗RA多采用祛风、散寒、除湿、清热、活血、益肝肾、补气血、健脾化痰、疏经通络等法，并辅以止痛[6]，辨证论治常分为以下7型：风寒湿阻证，蠲痹汤加减；风湿热郁证，大秦艽汤加减；寒热错杂证，桂枝芍药知母汤加减；痰瘀阻络证，身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减；肝肾阴虚证，左归丸加减；肾虚寒凝证，独活寄生汤加减；气血亏虚证，补中益气汤合桂枝汤加减[5，8]。

3.2 注重中医个体化辨析病机及治疗 李延萍教授认为，痹证的发生多与先天禀赋不足、劳逸失常、气血阴阳失调等有关，故要因时因地因人制宜，判断患者病邪的寒热，根据人体虚实、气血、阴阳、脏腑经络，结合患者体质、年龄、性别、精神、天时及生活环境综合辨证用药，方能取得良好的疗效。

3.2.1 根据患者年龄大小不同，辨证用药侧重点不同 如小儿非必为风寒湿痹，多因先天禀赋不足，肾气衰薄所致；年纪较轻时，往往不注意起居调摄，容易导致风湿病的发生，证候表现以湿热阻络、寒湿阻络为主，随着年龄的增加，肝肾不足兼痰瘀互结证所占的构成比不断增加[9]，所采用的治疗方法侧重点亦不同。

3.2.2 根据患者的临床症状，判断是活动期或缓解期，治疗侧重不同 活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪为主，如祛风化湿通络，兼清热或祛寒。缓解期多属正虚邪恋或虚实夹杂，正虚多为肝脾肾亏虚、阴阳气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪，如补益肝脾肾，温阳散寒，益阴除热，兼用活血通络，化痰祛瘀。

3.2.3 病变与五脏的协调功能息息相关，治法根据季节的消长而不同 关节为五脏精气渗灌、汇注之所，根据四季所主五邪及五脏不同，在辨证的同时，分别结合不同的方法，取得良好的效果，如春季根据风邪、肝木脏的特性，加用祛风益肝疏肝之品；夏季根据火邪、心火脏的特性，加用清火，益心阳火之品；长夏根据湿邪、脾土之脏的特性，加强化湿，健脾运脾之品；秋季根据燥邪、肺金的特性，加用养阴润燥，补肺气之品；冬季根据寒邪、肾水的特性，加用温阳散寒，滋补肾阴精之品。

3.3 病证结合，灵活使用诸法 临证时，李延萍教授注重中医辨证与西医辨病相结合，准确诊断，详查病变，不仅注重中医学的辨证论治，也重视结合现代医学的辨病原则，根据患者具体情况，选用不同治法。

3.3.1 首重调和营卫 《素问·痹论》曰：“营卫之气，亦令人痹乎？逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”根据病史，李延萍教授认为，营卫之气的顺逆和痹证的发生有着密切的关系。患者营卫不和，卫表不固，营阴虚瘀，导致气血不和，外邪停留，经络痹阻，而致关节肢体疼痛。临床多用桂枝汤加赤芍、当归、黄芪、附子、桑枝等治疗。桂枝汤有调和营卫，燮理阴阳作用，桂枝助阳化气，温通经脉；白芍补血、平肝、止痛；生姜、桂枝同用，辛甘化阳，调周身之阳气；大枣配白芍酸甘化阴，滋周身之阴液；甘草护卫中气，调和诸药，配桂枝为桂枝甘草汤，能温阳通络，配芍药为芍药甘草汤，能和营养阴，舒挛止痛。加赤芍、当归活血补血，加黄芪益气固卫，加附子温阳散寒止痛，加桑枝祛风湿、通经络、利关节，从而达到痹消痛止之效。

3.3.2 善用化湿法 尤怡曰：“湿为六淫之一……湿则流入关节。”湿为阴邪，重浊腻滞。李延萍教授认为，无湿不成痹，湿为痹病的主要致病因素，无论感受外湿或脾虚生内湿，湿浊留著关节筋脉，若阴虚阳亢体质，或合并热邪者，则湿邪化热致湿热内停；若阳虚体质，或合并寒邪湿从寒化致寒湿内停，终致痰浊瘀血阻滞，致使关节经络筋脉不通，功能失常。《温病条辨》曰：“湿为阴邪，非温不解。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”故祛湿之时，不忘温阳及健脾，而化湿之法根据病情不同亦有不同，李延萍教授善用薛生白的祛湿四法，使用桔梗、枳壳宣化湿浊，佩兰、菖蒲、白豆寇化湿，苍术、厚朴、半夏燥湿，滑石、甘草利湿，在湿浊的基础上根据湿热、寒湿、风湿分别给予黄芩、连翘清热利湿，白芷、附子、草果、砂仁温阳，独活、秦艽、海桐皮、豨莶草祛风之剂治疗。

3.3.3 重视痰瘀同治 《素问·痹论》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时去散，故久而为痹。”王清任在《医林改错》中指出：“痹证有瘀血。”李延萍教授认为，在本病中湿浊体内停留日久，可导致痰浊内生，随同瘀血闭阻关节经络，湿、痰、瘀血胶着，单祛其痰，则瘀难化，专攻其瘀，则痰难消，夹湿滞腻其中，三者兼顾药力分散，加大药量则伤正气。根据《黄帝内经》“客者除之”“结者散之”“留者攻之”的治疗原则，治宜活血化瘀通络，祛痰散结，治疗中强调缓攻缓散，习惯用《丹溪心法》中的上中下通用痛风方，常用桃仁、红花、牛膝、丹参、川芎、当归、姜黄、鸡血藤、莪术、苏木、乳香、没药等活血化瘀之品，配以半夏、制南星、白芥子、浙贝母、苏子、皂角子化痰，并辅以行气之品，如枳壳、桔梗、陈皮、木香等，使气行血行，气行痰消。

3.3.4 适时配用虫类药 叶天士曰：“俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”虫类药因其走窜通达、破血行气、化痰散结、疏逐搜剔之特性，李延萍教授对痰瘀阻滞致关节肿大、畸形的顽痹结合辨证有选择地使用虫类药效果显著。常用的虫类药有乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蜂房、土鳖虫、穿山甲、鳖甲等[10]，搜风虫类药物多辛平或甘温，其性多燥，对阴血亏虚的患者，需适当配伍白芍、生地黄之品以滋阴，攻坚破积之类的虫类药多咸寒，可配伍辛温通络之品，如桂枝、当归，可平衡其药性。

3.3.5 始终贯彻舒肝行气，健脾和胃 《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”气机失调是百病之源，肝主疏泄，主一身之气的条达。脾胃居于中焦，沟通上下，翰旋上下气机，在气机升降平衡中起着枢纽作用。李东垣说：“胃为卫之本，脾乃营之源。”脾胃为后天之本，脾主运化，胃主收纳，脾升胃降则饮食水谷消化，水谷精微化生，清阳之气敷布，人体五脏六腑、经络关节得到气血的濡养。因此，李延萍教授非常重视疏肝行气、健脾护胃对本病的治疗作用，认为在RA的病机中，气机阻滞贯穿始终，初始因邪气内停，阻滞气机，后期因正虚推动无力，气机阻滞，均可导致痰浊瘀血内停，困阻关节经络。通过调理气机，可使气血流通，经络通利，痰瘀消散。故在治疗中适当运用疏肝顺肺的杏仁、苏梗、升麻、旋覆花、郁金、佛手，升降脾胃气机的半夏、黄连、枳壳、桔梗、柴胡、黄芩等，并重视健运脾胃，适当加用人参、白术、茯苓、麦芽、鸡内金、神曲等助消化之品，一可预防缓解长期使用抗风湿及止痛药对人体脾胃的损伤，二可助气血生化充沛，濡养关节之效，三能提高患者的依从性。

3.3.6 后期注重补益肝肾 《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·宣明五气篇》曰：“肾主骨。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”肝主筋爪，肾主骨生髓，骨骼关节筋脉有赖于肝肾精血的滋养，肝肾的精血充沛，才能滋养骨骼关节筋脉，功能正常。李延萍教授认为，肝肾亏虚不但可致痹证的发生，还可致正虚邪恋，反复感邪，屡发不愈，成为顽痹痛疾，直接影响其邪正消长、病情进退等病理转归及预后。临床常用的药物有当归、白芍、熟地黄、鸡血藤、墨旱莲、牛膝、杜仲、续断、补骨脂、骨碎补、狗脊、巴戟天、淫羊藿等。

4 临证中需注意的事项

处方用药，贵在坚持。在活动期，患者症状明显，可坚持服用中药汤剂，如辨证准确，病情缓解，主方不宜经常调整，应注意守方，如病情缓解，可换用丸散口服以巩固。在辨证的基础上可使用中药外治法，对局部关节变形，疼痛明显者，可给予中药汤剂熏蒸、熏洗，或中药膏剂外敷结合物理疗法，外治法效果佳，又可避免口服某些有毒药物时引起的消化系统及全身毒副作用。若病情重，应根据患者病情，在服用西药的同时，注意辨证使用中药预防，重点在舒肝理气、调理脾胃，减毒增效。在药物治疗的同时，重视饮食调摄，心理情志调节，注意改善生活环境，并根据患者情况适当进行关节功能锻炼。

5 病案举例

患者，女，36岁，因双手腕关节及双足踝关节肿痛1年至门诊求治，曾多次至某两个医院就诊，诊断为RA，间断服用洛芬待因、来氟米特、甲氨蝶呤、塞来昔布、泼尼松等药，疗效欠佳，关节肿痛时轻时重，夏天遇冷水减轻，冬天遇冷水加重。因天气潮热，感关节灼热肿痛明显，手关节活动不利，为求中医治疗，遂来本院就诊，症见双手腕关节及双足踝关节灼热肿痛，手掌关节活动不利，进食可，睡眠可，夜间时有发热，多梦，小便黄，大便正常，舌质红，苔黄厚面大，脉滑偏数。查体双手腕关节及双足踝关节肿胀，手掌指关节轻度肿胀，复查红细胞沉降率57 mm·h-1，类风湿因子阳性。考虑诊断：类风湿关节炎。因患者反复不规律服用西药，嘱其全部停用，仅使用中药治疗，中医辨证为湿热痹，治宜清热通络、疏风胜湿。自拟方：豨莶草15 g、海桐皮15 g、黄芪30 g、桑枝20 g、桂枝8 g、板蓝根30 g、金银花20 g、忍冬藤30 g、威灵仙12 g、薏苡仁30 g、牡丹皮12 g、赤芍20 g、陈皮10 g、川牛膝15 g、丹参15 g、甘草6 g、制马钱子0.5 g。上药服用6剂后肿痛减轻，灼热减轻，但舌苔仍厚，去马钱子，加薏苡仁10 g、金银花10 g、桑枝10 g，再服用6剂。患者感夜内潮热，口干粘腻，苔黄厚减轻，仍有少许腻苔，去金银花、板蓝根，加鳖甲30 g、青蒿15 g、土茯苓30 g、砂仁10 g，再服用15剂。患者手足关节痛消失，但仍肿胀，活动不利，去土茯苓，加独活6 g、桑寄生25 g、红花15 g、活络草15 g、舒筋草15 g，继续服用15剂，患者关节痛好转，肿胀消失，仅感关节不利。上方隔日1剂，再服用15剂，关节不利恢复。

按语：患者湿热合邪为患，《金匮翼·热痹》云：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”热为阳邪，热邪郁阻关节，气血郁滞，故局部灼热红肿疼痛，湿为阴邪，湿浊阻滞关节，故关节肿胀，活动不利，因患者年纪较轻，以标实为主，治疗以攻邪为主，方中板蓝根、忍冬藤、桂枝、活络草、舒筋草清热通络，威灵仙、豨莶草、海桐皮、桑寄生、薏苡仁疏风胜湿，配合丹参、赤芍、红花活血通络，黄芪补气扶正，《外科全生集》谓制马钱子“能搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”，目前研究认为其治疗RA疗效显著[11]，诸药合用，肿痛得消。

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收稿日期：2015-09-28；修回日期：2015-11-09