类风湿关节炎合并血管炎1例

皮晓雨

【关键词】 关节炎，类风湿；血管炎；医案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.014

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，常以手足小关节起病，多呈对称性，并逐渐侵犯多个关节，反复发作，最终导致不同程度的关节功能障碍。RA是一种常见疾病，但RA合并血管炎临床报道较少，笔者收治1例，现总结报告如下。

1 病例资料

患者，女，58岁，因双下肢皮肤红肿破溃

10余年，伴双手、肘关节畸变，皮肤发红，于2015年1月31日至天津中医药大学第一附属医院风湿科就诊。患者10年前无明显诱因出现双下肢红肿、疼痛、拒按，后逐渐发展为破溃，外院诊断为坏死性血管炎，未系统诊治，后间断就诊于当地医院，具体治疗不详，治疗效果不佳。现双小腿黑红、肿胀、硬化、肌肉萎缩，双足背及足底多处破溃，双足趾畸变，双手、双肘关节畸变，活动后疼痛伴压痛，双手背大片暗红色斑，善叹息，乏力，纳少，寐差，多梦，二便调，舌淡苔白。否认其他病史，否认家族史及过敏史。查双下肢血管彩色多普勒示：双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉、足背动脉硬化伴多发附壁斑块，右侧腘动脉、右侧足背动脉狭窄，双侧足背动脉供血不足，其余动脉血流通畅。双手正位X线示：①左手环指关节指骨中段桡侧低密度影；②左手、左腕退行性关节病；③骨质疏松；④双手及双腕符合RA改变。抗CCP抗体

225 RU·mL-1，RF 346 IU·mL-1，抗核抗体谱（-），IgG 1820 g·L-1，IgA 603 g·L-1，IgM 393 g·L-1，C3 135 g·L-1，C4 43.5 g·L-1，CRP 5.36 mg·L-1，

ESR 38 mm·L-1。诊断：类风湿关节炎、血管炎。入院后予甲泼尼龙每日20 mg，雷公藤多甙片每次 10 mg，每日3次，甲氨蝶呤每周7.5 mg，积极抗风湿治疗，注射用红花黄色素、丹参注射液等活血化瘀，低分子右旋糖苷抗凝，甲钴胺片、维生素B6、维生素B1等营养神经对症支持治疗。治疗

1周后，皮肤温度开始升高，关节疼痛较前好转，治疗2周后足面皮肤开始愈合，药物减量后出院。

2 讨 论

RA常以手足小关节起病，多呈对称性，并逐渐侵犯多个关节，反复发作，最终导致不同程度的关节功能障碍[1]。RA无明显的种族倾向，任何年龄均可发病，根据美国风湿病学会1958年的诊断标准，RA的患病率为0.3%～5%[2]。风湿病血管病变是一类由于血管壁的炎性破坏而引起的疾病，并使相应器官组织发生炎症、破坏、供血不足、出血等改变。临床表现可因受累血管的大小、类型、部位以及病理特点的不同而不同。血管壁发生炎症后，如为局灶性，可导致血管瘤的形成甚至破裂；如为节段性中等大小血管且全周径受损，则可能发生血管狭窄，最终闭塞，导致血管供血区供血不足、出血或者梗死；若为小血管炎，不仅导致相应组织缺血，还掺杂炎症性变化，常伴ESR和CRP升高、免疫球蛋白循环免疫复合物阳性率增高、补体低

等[1]。而RA患者中血管炎的发生率低于1%，多见于病程在10 年以上、病情严重、血清学阳性以及有类风湿结节的患者[3]，类风湿血管炎典型改变为坏死性血管炎，主要累及病变组织小动脉，亦可侵犯动脉[4]。临床上可表现为甲周小梗塞、溃疡坏死、皮肤溃烂、周围神经病变、（下转第50页）

（上接第46页）内脏动脉炎等[5]。史玉媛[6]报道RA合并血管炎12例，曾学军等[7]报道RA伴周围神经病患者5例，总结其主要病理基础为小血管炎及坏死。本例患者抗CCP抗体225 RU·mL-1，

RF 346 IU·mL-1，双手、双肘关节畸变，影像学符合RA表现，双小腿及双足皮肤呈紫褐色，皮肤发硬且多处破溃，IgG 1820 g·L-1，IgA 603 g·L-1，IgM 393 g·L-1，C4 43.5 g·L-1，ESR 38 mm·L-1，

符合血管炎的诊断，且患者否认糖尿病史，故可与糖尿病性下肢动脉闭塞引起的肢体缺血坏疽鉴别诊断。目前，RA的治疗药物主要有非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂、植物药制剂如雷公藤、糖皮质激素等。血管炎的治疗主要以糖皮质激素或免疫抑制剂同糖皮质激素联合使用为主，难以控制的病例可选用免疫球蛋白及血浆置换，因病程中常伴随血栓形成，常联合使用抗凝类药物及中药活血类药物。本例患者在住院期间积极应用甲氨蝶呤、雷公藤治疗RA，甲泼尼龙联合甲氨蝶呤、雷公藤控制血管炎，注射用红花黄色素、丹参注射液、低分子右旋糖苷中西药结合抗凝，对症治疗控制血栓形成。风湿性关节炎作为系统性疾病，了解其关节外的表现对诊断治疗至关重要。关节外组织器官受累症状的出现有时甚至先于关节病变[8]，本例为血管炎先发于RA的病案，临床报道较少，特整理如上。

3 参考文献

[1] 许建荣.风湿病影像学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：333.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：1.

[3] 张奉春，鲍春德，栗占国.类风湿关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2009：6.

[4] 北京协和医院.风湿免疫科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2012：51.

[5] 吴东海.实用临床风湿病学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：261-262.

[6] 史玉媛.类风湿关节炎合并类风湿血管炎12例临床分析[J].山西医科大学学报，2011，42（8）：662-663.

[7] 曾学军，沈敏，唐福林.类风湿关节炎伴发周围神经病五例临床分析[J].中华风湿病学杂志，2003，7（1）：50-52.

[8] 蒋明，David Y.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：743-744.

收稿日期：2015-11-07；修回日期：2015-12-13