公立医院内部控制研究

李泳梅

摘要：随着医疗技术的不断发展创新，为适应国家关于卫生医疗制度改革的新要求，医院的发展面临着巨大的压力和挑战，医院需要不断地完善自身的内部控制建设来提高自身的综合能力和市场竞争力。文章在分析公立医院构建重大经济事项决策内控机制的必要性基础上，探讨了公立医院重大经济事项决策内控机制构建依据、流程、具体审批与执行程序以及责任追究，以期为公立医院开展内部控制规范建设提供一些有价值的借鉴。

关键词：公立医院；重大经济事项；内部控制

医院重大经济事项包括大额资金使用、大宗资产采购、基建修缮工程、重大外包业务、对外投资及融资、重大资产的处置和医疗纠纷、医疗事故的赔偿等。构建重大经济事项决策机制有利于限制权力的滥用，规范权力行使，堵塞单位经济活动管理中的漏洞，对公立医院内部控制的建设起到举足轻重的作用。

一、加强公立医院重大经济事项决策内控机制的必要性

（一）医院资产价值高，财务风险大

公立医院的专用设备科技含量高，金额大，运行及维护成本高，更新换代速度快。另一方面，医院为了提升自身竞争力，更趋向于购买技术前沿的价格昂贵的先进设备。由于自有资源有限，医院内部资金积累用于满足设备购置资金需求后，往往引起医院流动资金短缺，医院只能通过向银行借款来解决流动性，导致医院资产负债率急剧攀升，财务风险越来越大。

（二）医院内、外部制衡缺失，经营风险大

一方面公立医院产权归国家所有，实行院长责任制，政府、医院、管理者之间权责不清，内、外部监督管理不到位。另一方面医院内部管理层领导大多为医疗专家，管理知识相对匮乏，部门、岗位设置往往不合理，职责分不清，风险防范意识薄弱，内部无法形成相互制衡和监督机制，决策、执行和监督环节没有相互分离，容易发生重大漏洞。以上原因导致医院经营产生巨大风险。

（三）医院缺乏可操作性强的实务指引

《行政事业单位内部控制规范（试行）》从2014年1月1日才实施，公立医院内部控制建设较晚，目前大部分医院还未能按要求建立起医院的内部控制体系，规范医院各部门各项工作行为，内部控制仅仅局限于与财务、资产相关的经济活动的一部分内容，缺乏具体的、行之有效的操作指引。

二、公立医院重大经济事项决策内控机制的构建依据

（一）现行政策制度对医院重大经济事项决策内控机制的要求

根据《关于加强廉政风险防控的指导意见》（中纪发〔2011〕42号），中央开展廉政防控工作的政策性文件——建立廉政风险防控机制的精神，以及《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）的要求，为最大限度地压缩自由裁量权，使决策权、执行权及监督权三权分离，“一把手”只负责监督审核，重大事项要经班子集体研究决定，坚持和健全民主集中制，做到集思广益、科学决策、防止专断腐败现象的发生。促使各项决策走上科学化、民主化、制度化的轨道。

（二）公立医院重大经济事项决策内控机制的构建原则

1. 健立和健全议事决策制度

重大经济事项的认定标准一经确定，不得随意变更。

2. 实行集体研究、专家论证和技术咨询相结合

重大经济事项须集体讨论后按规定程序报批，避免单一领导独断专行决策。须广泛听取医院内部甚至医院外部专家意见。坚持院务公开、透明，特别是涉及医院长远发展的决策，必须进行听证和公示，广泛听取职工意见。

3. 财务部门作充分的论证

医院财务科应根据国家有关法律法规，结合单位预算资金的安排情况、自有资金状况、资金筹措能力、财务和预算制度等方面对重大经济事项的可行性提出意见和建议，对投入产出效益进行经济论证分析，对重大经济事项支出的合理性、合法性进行审核。

4. 加强对决策执行的追踪问效

坚持谁决策谁负责，谁主管谁负责，明确责任主体，落实具体责任，对决策的执行，院长和分管领导承担主要领导责任，其他参与决策的领导承担重要领导责任，具体工作人员承担直接责任，对错误决策提出明确反对意见的不承担责任，决策项目承办科室和相关人员对决策依据的真实性、决策方案的合法性负责任。

三、公立医院重大经济事项决策内部控制流程设计

（一）实施形式

医院重大经济事项实行“一把手”负责制，其集体决策形式为“院长办公会议”或“院务委员会”。100万元及以上的经济事项需经职代会或职代会主席团做出决议。

（二）确定决策议题

决策议题由院长根据分管领导和相关科室的提议决定，并启动决策程序。

（三）提出决策备选方案

在决策前，由相关承办科室对重大经济事项进行深入研究，对所决策事项的必要性、合法合规性和可行性进行研究论证，拟定两个以上决策备选方案。

（四）充分征求意见

备选方案提出后，按所涉及的范围充分听取相关部门科室意见，对一些专业性、技术性强的决策事项，必要时组织专家进行可行性论证。

（五）集体讨论表决

领导班子全体成员，分管该项工作的领导、事项承办部门负责人和内审小组成员必须到会。决策材料于会前送达。由事项承办部门负责人在会上阐述决策事项的目标，提供决策选择方案并对可供选择方案作出必要的分析、评估。与会人员应充分发表意见，院长不能抢先表明自己意见，以免堵塞其他与会人员意见，造成决策偏差。决策时，与会人员需作出明确的个人意见，以过半数人员一致意见为最终决策结果，决策结果经院长签署后生效。

（六）形成决策纪要

重大经济事项决策会议由专门人员负责记录，对集体决策过程中的会议列席人员、投票表决情况及记录等形成决策纪要。

具体流程详见图1。

四、公立医院重大经济事项的具体审批和执行程序

（一）关于医疗设备的采购

各临床及辅助科室根据业务发展要求，需要购置列入重大经济事项范畴的医疗设备的，首先由科室收集资料，进行科内论证，填写《医疗设备购置申请表》，提供2～3家可供选择的生产厂家所售设备规格型号、产地及售价及设备运行所需配套耗材，并对设备投入后产生的经济效益进行初步预测，将填写好的《医疗设备购置申请表》提交设备科。设备科对需要更新的设备进行论证，出具是否需更新意见。医务科、护理部根据医院医疗事业发展规划，组织临床科室相关人员、专家对各科室新购的医疗设备进行可行性论证，出具意见。财务科对新购的医疗设备的经济效益预测进行复核并出具意见。设备科收集以上资料形成书面报告，在“院长办公会议”上进行阐述分析（100万元以上项目须经职代会），会议出席人员结合财务科预算资金的安排情况，进行集体讨论表决，以过半数人员一致意见为最终决策结果，并作出记录形成会议纪要，财务科根据会议纪要形成预算，预算经院长签署生效后报卫生计生局备案。设备科根据下达的预算进行采购，属于政府集中采购范围的严格按政府采购相关规定进行集中招标采购；不属于政府集中采购范围的，由医院设备管理委员会组织设备科、内审办、财务科、信息科及临床科室相关人员、专家等对列入预算中的设备的规格型号、产地及售价进行进一步论证，并实行院内招标。设备自采购投入使用后，设备科必须建立档案，记录设备的维修维护及其使用情况，须每年向内审办提交设备运行及经济效益分析报告。

（二）关于固定资产的处置

列入重大经济事项范畴的固定资产的报损、报废，均由使用科室提出并填写报损单，经设备科组织相关人员检查，必要时邀请院外专业人员进行鉴定，评估后确实已无维修、使用价值的，由设备科根据鉴定结果提出书面处理意见后，经分管领导审批后提交“院长办公会议”进行集体讨论表决，以过半数人员一致意见为最终决策结果，决策结果经院长签署后生效，财务科根据生效的决策结果报卫计局审核、财政局批准后，才可对固定资产进行处置。

（三）关于医疗差错及医疗纠纷的赔偿

列入重大经济事项范畴的医疗差错及医疗纠纷赔偿由医院质控科收集患方的相关投诉或诉求，到临床相关科室进行调查收集资料，组织院方当事人、所属科室负责人及法律专家进行病情讨论、定性，最后形成初步解决方案交分管领导，经批准后由质控科、科室负责人、当事人和患方进行协商，如需实施医疗事故鉴定、司法程序的按法定程序执行，形成初步意见后，由质控科在“院长办公会议”上进行阐述、分析，经与会人员集体讨论表决后形成协商结果，最后根据协商结果、鉴定结果签订赔偿协议书，协议书经院长签署后生效，报财务科备案、执行。对于上诉至法院的，根据裁定结果进行赔偿。

五、公立医院重大经济事项决策的责任追究

对不执行重大经济事项决策程序而个人做出决策或不执行集体决策造成工作失误或损失的当事人，未向领导集体提供全面真实情况而造成错误决定的责任人，视情节轻重分别给予责令改正、通报批评、停职开除、涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

参加文献：

[1]张红.公立医院内部控制体系的建立与完善[J].医院管理论坛，2012（07）.

[2]陈新友.公立医院内部控制体系研究[J].财经监督，2013（03）.

[3]余勇晖，余楚烨.公立医院内部控制框架体系构建[J].财会月刊，2015（06）.

[4]刘孟飞.新医改背景下的公立医院内部控制问题研究[J].管理论坛，2011（07）.

[5]余勇晖.以基本医疗服务均等化为目标的公立医院内部控制体系构建[J].经济体制改革，2015（04）.

[6]王爱青，费才华.公立医院如何进行内部控制体系建设[J].管理实务，2015（04）.

[7]戴力辉，洪学智.基于风险管理的公立医院内部控制现状分析[J].现代医院管理，2012（02）.

（作者单位：广东省江门市新会区第二人民医院）