探究推动职工与居民医疗保险协调发展

蒲瑞荣

摘要：随着社会的进步和经济的发展，经济体制的不断完善，我国政府加大了关注与支持医疗卫生事业的力度。医疗保险制度的实施不仅保障了城乡居民的身体健康，还促进了医疗卫生事业的发展以及医疗设施的完善，但目前的医疗保险制度在实际运行过程中仍存在一定的不足。文章将从职工与居民的医疗保险现状出发，论述两者存在的问题以及相应的解决措施，促进二者协调发展。

关键词：职工医疗保险；居民医疗保险；协调发展

医疗保险制度作为一项基础性的保障制度，对我国社会主义和谐社会的构建具有重要意义。该制度不仅保障了居民的身体健康，而且还缓解了居民的经济压力和生活负担。但各项医保制度之间独立运行，不利于整体统筹规划与医疗保障体系的完善，职工与居民医疗保险的协调发展对待遇水平的平衡以及门诊保障方面具有重要意义。

一、职工与居民医疗保险制度的现状

职工医疗保险制度建立时间是上个世纪50年代初，它包括国营企业的劳保医疗和机关事业单位的公费医疗。为了不断完善职工医疗保险制度，适应经济结构和就业形势发展，我国积极扩大医保范围，将混合所有制企业从业人员纳入了医保政策之中。它的制度框架主要包括：（1）共同缴费机制。医保费用由单位和个人共同交付，体现了国家权利与义务相统一的原则；（2）统筹基金和个人账户基金。医保基金组成为社会统筹基金和个人账户基金，个人账户可以结转继承和使用。（3）统账分离，明确支付机制。统筹基金用于大额医疗费用，个人账户用于支付小额医疗费用。

居民医疗保险制度主要作用于非就业城乡居民，其中包括中小学阶段的学生、托幼机构的在册儿童及其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具有低起步水平的特点，坚持低费率、广覆盖、保大病的原则。其缴费主要是以个人和政府补助相结合、其中城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴，遵循权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩原则，这一政策的推行对于提高居民的医疗保障水平以及减轻居民经济压力具有重要意义。2007年起国务院决定进行试点，通过探索完善居民医保政策，从而形成合理的筹资机制以及规范的运行机制。该要求规定：（1）建立合理的筹资水平以及保障标准；（2）坚持群众自愿原则，加大政府引导力度；（3）医保基金管理体制加强，保障基金安全问题；（4）政府加大财政投入，稳定筹资机制。管理工作的加强，有助于达到为人民服务的宗旨，促进和谐社会的发展。

二、职工与居民医疗保险制度存在的问题

职工医疗保险制度和居民医疗保险制度作为我国社会保障政策，取得了明显的成效，不但切实减轻了居民医药费用的负担，而且还有助于居民生活质量的进一步提高。但在实际运行过程中仍存在一定的问题，职工医疗保险制度和居民医疗保险制度之间在筹资机制和待遇水平方面存在着一定的差别。

（一）职工医疗保险制度存在的问题

职工医疗保险制度存在的问题体现：第一，医疗机构现行体制与医保制度不相适应。突出表现在医疗机构体制的利益化，如由于布局以及资源的安排不合理造成浪费现象，药物费用与检查费用过高与医疗技术费用，费用计算的不透明化。第二，职工异地就医报销难度大。由于各个政府政策实施的不统一，各个地方的报销比例以及药品目录均不同；医保基金的基础是由各地医疗水平决定的，各地的消费水平以及收入水平的差异都会造成报销细则的不同。第三，由于医保实施的初期各地方医保信息系统没有统一要求，造成各地的医保卡在系统上存在差异性，从而导致各地区医保衔接存在一定的难度。

（二）居民医疗保险制度存在的问题

通过不断的发展完善，居民医疗保险制度开始走向成熟和规范，但就目前而言仍存在一些问题。第一，参保人员的积极性不高。导致参保人员积极性不高的原因之一就是居民缺乏忧患意识，认为医保资金投入是一种资源浪费，造成关注度不高；原因之二就是因为政府宣传力度不够，居民对于该医保政策不够了解。第二，居民医疗保险制度中社区服务模式不够完善。社区服务站由于定位系统较庞大，导致部门划分缺乏细致和全面性，影响服务水平；其次因为硬件设施的落后，难以满足现代居民的要求；另外，工作人员的专业知识技能缺乏，致使民众的信任度降低。第三，医保平台具有滞后性。首先，存在平台硬件设施落后现象以及工作人员职业素养不够高的现象；其次，医保平台形式化。缺乏相关的医保政策规范以及医保法规，造成登记存在混乱；另外，缺乏相关监督机构，导致监管及处罚不到位，参与医保居民得不到有效的权益保护。

（三）职工与居民医疗保险制度的差异性

职工与居民医疗保险制度的差异首先体现在筹资机制上。职工的医保费用是由用人单位和职工共同交付的，而居民医保费用则是个人缴纳和政府补贴相配合。二者进行比较，职工医保筹资水平远大于居民医保筹资水平。第二，职工与居民待遇水平存在差距。职工所选的就医机构三级和二级及以下各占约50%，而居民多选在二级及以下医疗机构，职工的待遇水平较高，但次平均费用较居民高。第三，居民医保基金压力较大。由于城乡居民医疗保险制度进行整合，实行全民参保，居民可以进行自主选择缴费档次。这一标准的实施，促进了医疗保障水平的提高，也保障了城乡居民待遇的公平性。但因为经济水平的增长，居民对医疗水平的要求不断提高，加大了医疗费用的支出，使得医保基金产生较大的压力。职工和居民医保制度的差异性，影响了医保制度的公平性，不利于医保制度的可持续稳定发展。

三、促进职工与居民医疗保险协调发展措施

目前，由于各个医疗保险制度之间相互独立，不利于我国财政的可持续发展以及医保和医疗之间的协调统一，全民参保实施困难。促进职工和居民医保的协调发展有助于加强城乡就业与非就业居民的优惠保障，实现医保的可持续发展。

（一）促进医保资源整合

为了促进职工和居民医保的协调发展，首先我们要理清现今的管理和经办体制。努力改善医保工作分部门管理和工作分块的状态，建立由省进行直管的医保管理中心，改变多部门管理的现状。然后要突破城乡界限，建立统一的医疗保险制度管理体系，打破城乡差别，促进城乡居民医保公平性。另外，创新大病保险制度也有助于建立公平、效率的医保制度，打破身份与地域的限制。其一可以将职工包括进城乡居民的大病保险，缓解因人口老龄化和医疗费用不断增长带来的医保基金结余减少现象。其二，可将大病医保融入基本医保中，改变我国医保体系矛盾的根源，解决基本医保的“碎片化”现象。城乡居民的医保管理统一，有利于政策和科学相统一；而多部门管理的整合则有助于政府的集中管理，实现资源的有效利用，达到高度的信息共享。

（二）优化医保筹资机制

政府从可持续发展的角度出发，实施以收入决定支出，使得收支达到平衡状态的政策，优化筹资机制从而达到职工与居民筹资水平的平衡。政府应该适当调整医保的报销方案，加大对城乡居民医保基金的補贴，提高居民的医疗待遇水平。另外，对城镇职工的医保制度进行优化，将职工医保中的遗漏人员纳入其中。完善医疗支付方式，推动支付方式的改革，能够有效控制医疗费用的不合理支出，实现公平与效率的共同提升。通过政府的干预，减少职工和居民因收支问题而产生的待遇水平差异，减轻居民的医保基金压力。职工与居民筹资机制的调整，居民待遇水平的提高，有助于医保制度的协调发展。

（三）强化医疗服务管理

强化医疗服务，首先需要加强医疗保障监督体系，完善的医保监督体系能够有效保证保险工作的运行效率。为了加强对医疗费用的监控力度，应进行付费方式的深入改革，加强对医保基金及医疗费用增长的约束。此外，加强监督管理人员的监督与责任意识，采取相关的奖惩制度，提升员工的工作积极性和热情。对个人账户制度进行完善，增强大病救治对居民的保障功能。其次，政府应加大基层卫生医疗水平建设的投入力度，不断提高基层医疗水平，增加城乡居民的报销力度。另外，实施基层机构就医支付比例提高，将基层医疗资源进行最大化的利用，从而推动基层卫生事业的发展。

四、结束语

医疗保险制度的存在有效的提高了居民的生活质量，缓解着医疗经济压力，促进了居民生活质量和幸福指数的提高，对于和谐社会的发展具有十分重要的意义。而医保制度中，职工与居民医疗保险制度的协调发展，有效缓解了居民经济压力，从而提高居民的生活质量并且有助于促进社会资源的有效利用。医疗保险制度的协调发展，对于提高居民幸福指数，促进全民参保以及医保事业持续稳定的发展具有重要意义。

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（作者单位：淄博市张店区医疗保险管理处）