一名老中医眼中的“互联网+”

经李克强总理签批，国务院日前印发《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》（以下简称《纲要》）。《纲要》明确了未来十五年我国中医药发展方向和工作重点，是新时期推进我国中医药事业发展的纲领性文件。《纲要》提出，到2020年，实现人人基本享有中医药服务，中医药产业成为国民经济重要支柱之一;到2030年，中医药服务领域实现全覆盖，中医药健康服务能力显著增强，对经济社会发展作出更大贡献。

特别值得关注的是，《纲要》提出要推动“互联网+”中医医疗。大力发展中医远程医疗、移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式。构建集医学影像、检验报告等健康档案于一体的医疗信息共享服务体系，逐步建立跨医院的中医医疗数据共享交换标准体系。探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络中医医疗服务应用。利用移动互联网等信息技术提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。

那么，“互联网+”中医医疗如何加快推进？还有哪些难题待解？未来中医的发展方向是什么？近日，北京泰济堂中医医院院长张克镇表示，很长一段时间，互联网和移动互联网一直在医院高墙之外游弋，但站在时代风口，医疗行业也不得不做出改变。移动互联网正在以势不可挡的力量渗透医院围墙，创造新的机会和挑战。

张克镇认为，“互联网+”医疗是大势所趋，可能会在五个方面对传统医疗行业产生巨大影响。一是倒逼医患关系改善;二是改变医疗服务模式;三是加速医学进程;四是降低医疗成本;五是变革医学教育平台。同时，张克镇认为，互联网给医疗行业带来机遇的同时，也带来了风险。目前很多企业在用互联网盈利模式来做医疗服务，从经济角度看，似合乎商业逻辑，但从医疗角度来看，存在很大风险。

“互联网+”战略的深入实施会给传统的中医药行业带来哪些改变？

首先，我们要知道互联网是一个什么东西，实际上它就是一个信息平台，在这个信息平台上面，传统行业里面，凡是信息不对称的都会受到冲击，甚至会被颠覆。

我们医药界在信息不对称这方面也是比较突出的，例如医患之间，医生的专业素养显然比病人要高得多，病人和医生之间的信息不对称是非常明显的。

如果我们的互联网越来越发达，你看我们的手机移动终端已经越来越发达，首先改变的就是医患关系。怎么改变呢？比如，第一，病人掌握的信息量的问题，随着手机移动终端我们会有各种动画、视频，来解读医疗方面的健康知识，原来被我们认为非常抽象和专业的东西，现在会非常直观、通俗地被我们认识到。我们每个人都知道疾病是怎么来的，它的发病过程以及用什么药物能治好，这样的话，信息的不对称会逐渐得到平衡。随之而来的就是医患之间的关系可能会发生变化。

第二，在这个信息平台上，患者会自发建立很多群，像我经常遇到，比如某个疾病会有一个疾病群，比如老年有老年的群，还有一些妈妈生完孩子后有妈妈群。像这些群，我们不要小看它，你看，首先它们之间的交流不仅仅是相互交流一点经验的问题，它甚至还会评价医生的医术高低，在这个平台上，例如“我在哪个医院被哪个医生治好病了，而另一个医生治了十年没治好”之类的话，就会在这个群里相互推荐。如果没治好的病人找到这个医生治好了，就把原来医患关系一对一的模式颠覆了。

后续就会产生对医学非常大的影响。对医生的评价机制会得到改变。如果有些医生因为写论文或者职称很高，他的论文写得多，但是他的临床水平可能差一点，那么这样的医生，很可能病人找他看病的会越来越少;而相反有些临床水平很高的医生，他甚至没有时间写论文，这样的医生，病人很可能大量找他看病，因为他的临床实践经验很丰富。也就是说，这个医生的优秀与不优秀的评价体系也会被改变。医患关系的改变会反推医生提高自己的医术。

所以在我们医院，我会强调每个医生做好两点：一是如何服务好病人;二是如何提高你的医疗技术。只要这两点做好了以后，在未来的互联网时代肯定会越做越顺利。

第三是对医疗行业会产生重大的改变。比如2015年12月10日我们中国的第一张互联网处方开出来了，很多人觉得这个意义不是很大，而实际上这是非常重大的意义。为什么这么说呢？因为一旦第一张互联网处方开出来以后，就意味着通过互联网的远程医疗在我们国家就会上升到即将被实现甚至越来越广泛被实现的趋势。

这张互联网处方是通过互联网医院，由杭州的一个医生给一个病人开的，这意味着什么呢？这就意味着有了互联网的平台了，很多医生的资源、优秀医生的资源很可能会全球共享。像以前非互联网时代，我是这个医院的医生，我就给到这个医院的病人看病，没准现在有美国的病人他知道你的医术非常高，他会通过互联网求医问诊。

二是多学科的融合通过互联网可以得到加强。比如我们所说的远程医疗就是通过信息平台、通过智能化的设备或者是智能技术是多学科的融合。

另外，精准医疗会越来越快地实现，通过大数据、互联网平台会实现精准医疗，不会过多地浪费好医生的优秀资源，会使它充分发挥。这也是非常重要的一点。

另外，随着互联网技术的进程越来越快，智能化的程度会越来越高。

现在互联网行业有一个著名的定律叫做摩尔定律，讲的是在同样的一块芯片上，容纳的数据很可能会在18到24个月翻一番，运行的功能和速率也会翻一番。由此推算，我们医疗方面已经有一些智能机器人，对我们的医疗的诊断、治疗起到很大作用，甚至可以替代人体的部分功能。例如有的智能机器人可以给没有双臂的人提供机械手臂等等。

随着智能化程度的加快，就意味着未来智能医疗的实现，智能医疗的实现包括有些器械会代替人体的组织功能。比如纳米技术研究出来，进入我们的血液可以识别某些细胞，前些年已经有了像红细胞那么大小的机器人，另外还可以有一部分代替医生的诊断和治疗等。这就意味着智能化程度提高以后医生的职能会转变，很可能把一些会被机器替代的职能向服务转变。

N次医改，政府最该改的地方——医务人员的薪酬——丝毫没有变化。十年了，国家统计出的是人均年收入每年都有两位数的增长，可医务人员的工资十年基本没有涨过。面对年年上涨的物价，医院要保证自己的员工最起码的生活需要，只有增加收入这一条路。增加收入有几种方式，一是提高收费标准，二是增加收费项目，三是多卖药品，四是多做检查甚至重复检查。收费标准和收费项目是物价局和卫生局共同制定的，一定就是N年，如医院的多种手术费用到至今都是是赔本的，医院也无权提高。医务人员也是人啊！他们要吃！要穿！要养家糊口！市场上没有哪个会说因为你是医务人员，我要减免你们的费用。说医护人员是天使，我想问：天使吃饭要钱吗？因此，医院只能靠多开药多检查增加收入，这就是大检查、大处方的由来。此外，变通一下还是可以提高收费标准的，那就是建宾馆式医院，配置高档检查设备，医院档次提高了，收费标准自然就提高了，这就是几乎所有医院都千方百计地举债建大楼、买高档设备的主要原因。现在不少医院都淘汰了黑白B超，淘汰了普通CT，可大多数情况下，黑白B超、普通CT就能解决问题。

医院大搞硬件建设的根本目的是为了多创效益，所以硬件具备后，医院就会制定盈利计划，指标层层分解，年年加码，奖惩制度日趋严厉，于是全心全意为病人服务、病人至上等口号立马就成了空话。这样就导致看病不贵反而不正常了，看病不越来越贵就很不正常了。

建新大楼，进高端设备的行为主要发生在大医院，或是地方中心医院，而基层医院既缺少有经验的医生护士，又缺乏必要的检验设备，另一方面，人们在习惯于追求高质量、高水平的的医疗服务的同时，又倾向于追求快好（这明显是社会整体浮躁、急功近利在医疗方面的特殊表现），因此大病小病都涌向大医院，大医院是人满为患，社区医院却门可罗雀，这样就直接导致了“看病难”。此外在医生没有错的情况下，病人病没治好或者说没有像病人或家属期望的那样好、那样快，社区医生会普通遭到怀疑，大医院医生则不然，病人和/或家属对其或怀敬畏之心或怀感激之情；同样的疾病，假如在大医院十天没治好，病人和/或家属可以接受，若在社区医院看上两三天，病人和/或家属就会失去耐心，开始怀疑医生了。甚至有些人宣称即便是死，也要死在大医院。于是乎，社区医生一碰到重病人自然就要向大医院转诊；即便是病情很轻的病人，若医生估计病人和/或家属是不易相处（比较麻烦或难缠）的一类人，也会毫不犹豫地要病人转诊，这样又加重了看病难。

看病贵、看病难是医改最大败笔之一，也是老百姓感受最强烈的败笔。

三、洋器械、洋标准，国货难自强

虽然我们感觉到我国的医学事业年年都在进步，在某种程度上来说这其实是一个假象。我国的医学进步可以说是国外时刻都在进步的医学的一个缩影。平心而论，我国的的医技水平与国外的医技水平差距是越来越大。充斥我国医疗市场的高端设备、仪器、医疗耗材和高档药品无一不是来自国外。

不知是骨子里的媚骨使然，还是跨国公司的利诱使然，我国的一些专家事实上成了国外利益集团在中国的代言人，在他们的强势推崇下，使得关于疾病的绝大多数洋标准几乎就成了中国的相关疾病诊疗标准。既然是洋标准，那么从检验设备到检验试剂，从高端检查装备到维修配件及耗材，从药品到器械顺理成章地都要是洋货。洋标准几年一换，我国医院的检查检验设备跟着几年一换，即便是该设备的收费总额远少于购买该设备的款项、耗材、维修、折旧和人工费用的总和，一轮又一轮地医疗器械设备的装备竞赛照样如火如荼。原因很简单，买装备的钱是纳税人的，挣的钱却是医院的。专家推崇洋货，国人于是相信了洋货，医院又为洋货提供广泛的平台，结果：大医院买高端新设备，中等医院买普通新设备，小医院就竞买洋垃圾——洋人淘汰的东东。我国一个城市的CT装备数量比西方一个国家的总和还多，其它高端设备亦是如此。是的，我们的医院是多挣了不少钱，可洋人挣到了比医院多得多的钱。

洋人在本国市场卖100元的东西，到中国来都能卖到几百元甚至超千元。中国人几乎拿着世界最低的薪水，却用着世界上最贵的医药产品及耗材。国家对医疗事业的投入在扣除高级干部养病治病的大头后，剩下的余额中的相当部分和中国老百姓手里一点血汗钱正加速流向国外医药巨头的口袋。国外医药巨头现在在中国不仅仅是在赚钱，简直就是在我国进行疯狂经济掠夺。

如果说是医改导致了医院向钱看，那么公立医院的竞相攀比、逐利行为是国外产品大行其道、价格攀升的推手。假如国产的B超收费定价是50，那么洋B超收费可能是100或更多，医院为了多收费，买B超时自然是选择洋B超，国产B超基本不考虑。药品器械亦是如此。也正因为是这样，医改的一些政策实际上是变相地、严重地打压了国货，为洋货大肆进入中国市场铺平了道路，有变相向国外医药巨头输送利益之嫌。不考虑国家和民族利益，不考虑中国国情，默许和放任国外利益集团和他们在中国的强势代言人在中国土地上导演一轮又一轮医院装备竞赛或药械更新大赛，是有关部门的重大失策。

四、官道促使医道转型：

你该找谁看病？

这年头，学问做得好不如关系搞得好。中国人都知道搞关系、走门道是获取名利的捷径。结果是鱼有鱼路，虾走虾路，八仙过海各显神通，我佛相信的亦是有心朝奉者，皆是有缘人，于是普度众生，最终都桂冠上头，皆大欢喜。现在有一些大医院是低年资医生不好找，专家教授成把抓，在一些二级医院甚至一级医院里主任医师、副主任医师甚至也能扎堆。莫看他们个个名头响亮，其实他们当中有真才实学的并不多，因为没有那么多低水准的专家教授、主任医师副主任医师，每年也就没有那么多的垃圾论文炮制出炉。即便是那些强势的、大腕级的或者说是举手投足之间都有可能引导学界潮向或学界震动的专家学者，如若他们的论文是长期稳产高产的话，那他们论文的水平又能高到那里去？！

如此的学术氛围下，大家彼此彼此是可以的。谁要想冒尖？在同事间，他可能招致暗地里的群殴，在上司那里则遭封杀（潜规则是位高水平高）。换句话说，没有行政生杀大权的人要想做真正的学问等于在找死。有行政生杀大权的人课题经费不成问题，但他要勤于官道，忙于政道，熟谙于官大学问大的套路，自然要比下属快出多出“高水平”的成果，真是难为他们了，结果当然是他们都通通搞定了，而且总是显得游刃有余。这只有两种可能，他们要么是来自通吃岛的超人，要么产的是光鲜的垃圾。

医改的衍生问题使得医生可以不靠医德、技术吃饭，成名成家也只取决于权位、关系和厚黑谋略。这样就使得年轻医生不愿脚踏实地钻研技术，更不愿老老实实地做学问，而是热衷于功名利禄，要知道他们可是中国医学的将来啊！

五、医患关系下的“拿来主义”

现在炒洋货，鼓捣洋货的医学专家比比皆是，他们张口闭口都是洋人怎么样，洋货怎么样；洋人现在怎么样，洋货现在怎么样，事实上，他们到处宣讲的一些医学科技的最新进展，可以这样说，任何一个普通医生，只要认真在有点像样的图书馆里坐上两天，就能把任一专业的最新进展讲得头头是道。只不过爱鼓捣洋货的专家都是有话语权的专家，相对一般医生而言，他们已是强势，更何况他们还在抱团援手，他们不会让别人有说话的机会。他们惯于靠此轻松地获取名利，如此捷径那些末学后进者都看在眼里，记在心里，且竞相仿效。试问，在如此功利的社会里，有多少人会傻乎乎地做什么学问，为提高我国的医学事业的竞争力和原创性奋斗。

在紧张的医患关系前面，像梁启超当年那样，为错切了自己一肾的医生说情的事情在当代中国无疑是天方夜谭。现在即使想有些作为的医生，也不敢有所创新，风险之大无与伦比。像治疗非典那样超大剂量使用激素的事儿，也只有顶尖专家在特殊时期特殊情况下敢打破禁区，即便将来有什么事，政府会替他们hold住（如现在就是）。一般的专家他敢吗？更不用说一个普通医生了。长此以往，中国的医学事业能发展壮大吗？跟在洋人后面，搞点洋货的现买现卖，风险最小，对自己来说却可能是获利最大。

现在的医生挣钱很少靠什么真才实学，成名成家也不需要卓识远见。富于同情心？病人并不领情，领导也不高兴，犯傻啊！洁身自好做真学问？更SB！你哪来的科研经费和生活费啊？除非你还有三头六臂，能从容应对各种排挤、打压和冷嘲热讽，也不怕被边缘化。说现实的，自己又有什么学问好做的？学问让老外去做好啦！用点心思把老外的学问怎样变成自己手里的桃子、往上爬的梯子吧！

六、医学门槛一降再降：谁的不幸？

现在，优秀的高中生极少有报考国内医学院校的，不少医学院校的门槛不得不降，降了又降；医学生在校不好好也不能好好学医；在职的医生不好好也不能好好行医。这不知是医生的悲哀，还是中国医学事业的不幸。

搞关系，走门道，当砖家（敲门的金砖；公关、抱团的麻将砖；手里当然还有用来砸人的砖），成了年轻医生在现今医院环境中生存的不二选择。

不知怎的，而今的学会有时让人联想到帮会，这是因为帮会的特征往往不少学会都具备一些。年轻学子、医生不投靠门阀，那就意味着自断前程。

现在，高学历、名头能唬人的医生是越来越多，会看病而且能好好给人看病的医生是越来越少，医德高尚且技术精湛的医生——他们才是国民真正需要的大医国医——更是凤毛麟角或者说是稀世珍品。

医改十年是恶化大医国医行医环境的十年，也是压缩大医国医生存空间的十年。一代大医国医可能也需要几个十年才能再培养出来，因而也可以说医改事实上是在扼杀大医国医，而且是现在完成进行时。

看到医院的现状，以致一些有良知的高年资医生发出这样的感叹：将来我们病了，谁给我们看病？！以后退休医生找在岗医生看病，别说有大医国医接诊号脉，就是想找到一个能真正为病人着想且能好好给人看病的医生都恐怕已经是奢望。

医改十年严重阻滞了中国医学人才的健康成长，这亦是医改的最大败笔之一。

七、把医疗当“服务”，

坑的不仅仅是医生

虽然医学每天都在进步，但远没有人们对健康长寿的期望增长得快，另一方面医学永远都是有缺憾的科学，是一个你花钱也不一定能换来你想要的结果的行业。说白了，就是你花钱不一定买得了健康，也不一定能买得到病人的生命，哪怕是残缺的生命。有人把医疗服务比作普通商业性服务，这是一个非常错误的说法，而且确实误导了许多人，在这里要强调的是医疗服务不具普通商品服务属性，更谈不上商品的“三包”，医生可以精心帮病人治病，但不能包一定治好，更不能说一定能救病人的命。什么病都包治，什么病人的命都能救，那不是医生，那是神仙，医生这个群体的平均寿命并不比普通人长就是这个观点的最好注脚。

现在有些病人特别是那些有些钱、文化素质又相对较低的人，对医生颐指气使不说，还认为自己在医院花了钱，就应该得到自己想要的结果，有时候甚至想要立竿见影的效果。如果医生没有达到他的要求，好一点，医生则被认为没本事；差一点，医生就被怀疑为心术不正；糟的，医生就要被投诉；更糟的，医生就会被谩骂、殴打；最惨的，当然是医生为此付出生命代价。

从某种意义上讲，患者和/或家属对医务工作者提出过高要求、百般挑剔和防范，而且在就诊或就医时似乎个个都想跟医务工作者斗智斗勇，都要在医务工作者面前摆出强势，忘记了他们这时最应该做的是向医生如实且详细地陈述病情。殊不知如此这般，最终最大受害者还是普通患者，尽管医患对抗的结果是两败俱伤，没有赢家。但就付出而言，医生付出的仅仅是精神层面上的东西（如德行、尊严等），而病人和/或家属付出的是除了更多金钱（为了自保，医生会多做检查；你追求快好，医生只有多用药、用好药；你要安全保险，小病住院好了；病情重了，请转院或请专家、权威会诊好了）之外，还有可能付出的是能好一些的生存质量和/或能更长一些的生存时间（因为低风险往往意味着低获益），甚至付出的是家庭的和睦幸福。这是等式吗？不！这是永远的不等式！

把普通商品或服务概念引入医疗界、不切实际地提高了人们对医学的期望值，是导致医患关系紧张的重要原因之一。

八、医改远离初衷，

加剧医疗“贫富差距”

医改的初衷之一是低水平、广覆盖。公立医院的角色是做好基本医疗服务，保证老百姓最基本的医疗需求。可现在政府把看病难、看病贵的原因归结于医疗市场没完全放开，竞争不够，遂鼓励民营资本进入医疗市场。