帕瑞昔布钠超前镇痛对开胸手术患者全麻苏醒期躁动及心血管反应的影响

刘晓峰，于晋健，王额尔敦，郑永顺，王　歆

帕瑞昔布钠超前镇痛对开胸手术患者全麻苏醒期躁动及心血管反应的影响

刘晓峰，于晋健，王额尔敦＊，郑永顺，王歆

［关键词］帕瑞昔布钠；超前镇痛；开胸手术；躁动；心血管反应

开胸手术创伤大，手术时间相对较长，全麻苏醒期患者常出现血压上升，心率加快、呛咳，躁动等一系列反应［1，2］，临床麻醉中通常使用麻醉性镇痛药及负性心血管活性药物来减少不良反应。维持全麻苏醒期拔管血流动力学平稳、减少苏醒期躁动是麻醉管理的重要环节。本研究旨在探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对开胸患者苏醒期的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择笔者所在医院2012—2014年择期行开胸手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄45～62岁，体重51～78 kg。所有患者均无严重的心、肺、肝、肾及内分泌系统病史，无阿片类药物成瘾史，无神经系统及癫痫等精神病史。

1.2研究方法将患者随机分为两组，即帕瑞昔布钠组（P组）和对照组（C组），两组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间、输液量及出血量等比较无明显差异（P＞0.05）。两组患者术前给予阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后开放静脉通道，行左桡动脉穿刺，监测有创动脉压，心率，SpO2。麻醉诱导前10 min，P组给予肌肉注射帕瑞昔布钠（批号：H98244，辉瑞制药有限公司）40 mg（稀释至2 ml），C组给予等量生理盐水。全麻诱导采用咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～1 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，2 min后经口明视行双腔气管导管插管，接麻醉机行机械通气，单肺通气时气道压＜30 cmH2O，维持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚0.07 mg/kg·min、瑞芬太尼0.2 μg/kg·min、顺式阿曲库铵1～2 μg/kg·min。术毕前10 min停止麻醉药泵入，常规给予新斯的明和阿托品拮抗肌松药残留作用，符合拔管指征后拔出气管导管。

1.3观察指标记录拔管前5 min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录拔管时间（停止麻醉维持至拔除气管导管时间）；并进行躁动评分（RS）［3］和Ramsay镇静评分［4］。RS躁动评分：0级安静，合作；1级轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级无刺激时也有躁动持续呻吟，需固定上肢；3级为剧烈挣扎、喊叫，试图拔除各种引流管，需外力按压四肢。Ramsay镇静评分：1分不安静，烦躁；2分安静，合作；3分嗜睡，能听从指令；4分睡眠状态，可唤醒；5分呼唤反应迟钝；6分深睡眠状态，呼唤不醒。得分2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

1.4统计学处理采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况2组患者年龄、性别、体重、手术时间比较均无明显差异（P＞0.05）；两组患者恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义。

2.2拔管时间P组拔管时间为（11.2±1.8）min，C组的拔管时间为（11.7±2.1）min，两组比较拔管时间无明显差别（P＞0.05）。

2.3MAP和HR变化拔管前5 min（T0）时点，两组MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各时点与拔管前5 min（T0）相比，两组患者的MAP和HR均有升高趋势，但P组各时点的MAP和HR均明显低于C组（P＜0.05）。见表1。

2.4躁动和镇静评分拔管即刻（T1）、拔管后5 min （T2）和拔管后10 min（T3）各时点，C组躁动（RS）评分明显高于P组（P＜0.05），Ramsay镇静评分C组明显低于P组（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）临床表现为兴奋、躁动、定向障碍等反应［5］，其发生机制尚不明确，可能是麻醉药对中枢神经系统的抑制程度不同，患者意识恢复但觉醒激活系统高级中枢的功能仍未完全恢复，再加上术后不良刺激就可能引起躁动。不良刺激亦可引起血压急剧升高，心率加快，血压升高又可增加脑血管意外的风险。疼痛和气管导管刺激是引起术后躁动的主要不良刺激［6］。全麻苏醒期躁动和血流动力学的波动大大增加了全身麻醉围拔管期的风险。

表1　两组患者各时点MAP和HR的变化（，n＝20）

表1　两组患者各时点MAP和HR的变化（，n＝20）

注：与注药前时相比较，＊P＜0.05；与C组比较，＃P＜0.05

拔管后10 min （T3）MAP（mmHg）P组　65.8±5.9　72.1±6.2＊＃　70.2±8.2＃　69.2±7.0＃C组　67.3±5.7　81.6±7.4＊　80.2±9.1＊　79.2±8.2＊HR次/分P组　70.2±8.4　76.7±9.2＊＃　72.2±9.8＃　70.6±7.9＃C组　72.1±9.0　86.8±10.7＊　84.1±8.9＊　82.4±8.5＊指标/组别　拔管前5 min （T0）拔管即刻（T1）拔管后5 min （T2）

表2　两组患者RS、Ramsay评分（分，±s，n＝20）

表2　两组患者RS、Ramsay评分（分，±s，n＝20）

注：与C组比较，＃P＜0.05

指标、组别　拔管即刻（T1）　拔管后5 min（T2）拔管后10 min（T3）RS P组　1.01±0.28＊　0.65±0.30＊　0.58±0.22＊C组　1.82±0.34　1.68±0.37　1.48±0.41 Ramsay P组　1.92±0.46＃　2.22±0.44＃　2.57±0.47＃C组　1.38±0.39　1.48±0.40　1.55±0.38

开胸手术创伤较大，手术时间较长，疼痛明显，全麻苏醒期更容易发生躁动、血压升高、心率增快等不良反应。严重的躁动和呛咳增加了术后切口渗血及呼吸道梗阻甚至窒息的风险。临床常采用镇痛药和镇静药来减轻躁动症状，阿片类镇痛药不良反应有恶心呕吐，呼吸抑制；镇静药又可能引起镇静过度，对全麻苏醒期意识的恢复也有严重的影响，容易造成拔管延迟。

超前镇痛是指在先于伤害性刺激作用于机体即采取措施，阻止伤害性刺激上传，来防止外周和中枢神经的敏感化，达到消除或减少伤害性刺激引起疼痛的目的［7，8］。手术创伤引起的炎性介质可激活外周伤害感受器，伤害性信号上传至丘脑和大脑皮层，从而在神经中枢产生疼痛感觉。有临床研究显示，选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制药通过降低术中探查操作所致前列腺素释放，减少伤害性刺激传入，对多种外科术后疼痛症状的治疗具有明显的超前镇痛作用［9］。本研究拟探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对开胸手术围拔管期躁动及血流动力学的影响。帕瑞昔布钠为非甾体类抗炎药，无呼吸抑制作用，是高选择性COX-2抑制药，进入机体内可被肝羧酸酯酶水解成有活性的伐地昔布，环氧化酶参与前列腺素的合成，而前列腺素是体内一种重要的致痛介质，通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥消炎镇痛作用。同时减弱有害刺激引起的外周和中枢敏感化。本研究中，P组患者于麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40 mg，患者的拔管时间两组无明显差别，但与C组比较P组患者RS躁动评分明显降低，Ramsay镇静评分明显提高；MAP和HR在拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各时点与拔管前5 min（T0）相比，两组患者均有升高趋势，但P组各时点的MAP和HR均明显低于C组（P＜0.05），减少了血流动力学的波动。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛可减少阿片类镇痛药和镇静药的使用，可有效降低围拔管期应激反应，为开胸手术围拔管期的患者提供了平稳安全的血流动力学条件并减少了躁动的发生率，提高了患者围拔管期的质量。

参考文献

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［5］Kuratani N，Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevo-flurane anesthesia as compared with halothane：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anesthesiology，2008，109（2）：225-232.

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［8］Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia：physiological pathways and pharmacological modalities［J］.Can J Anesth，2004，48（10）：1000.

［9］Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects［J］.Acta Anesthesiol Scand，2004，48（9）：1194-1207.

［2015-08-16收稿，2015-09-15修回］［本文编辑：王茜］

［中图分类号］R614.2

［文献标志码］B

［作者单位］266071山东青岛，解放军401医院麻醉科（刘晓峰，于晋健，王额尔敦，郑永顺，王歆）

［通讯作者］王额尔敦，Email：erdun_wang＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.021