维持性血液透析患者隐性结核病患病率和有关预测因子的调查研究

张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛

临床医学

维持性血液透析患者隐性结核病患病率和有关预测因子的调查研究

张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛＊

［摘要］目的笔者通过调查维持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的隐性结核菌感染患病率，以明确隐性结核菌感染和干扰素γ释放试验（Gamma interferon release assay，IGRA）结果不确定的患者的预测因子。方法选择2013年3月—2015年2月于济南军区总医院血液净化中心接受血液透析3月以上的患者。排除活动性结核患者后，IGRA测试阳性作为隐性结核感染的诊断方法。通过对隐性结核感染患病率研究，获得隐性结核感染和IGRA测试结果可疑的患者的预测因子。结果97例被纳入研究对象，23例（23.7%）IGRA测试阳性，61例（62.9%）测试阴性，13例（13.4%）IGRA结果可疑。隐性结核感染的独立预测因子包括：高龄、结核病史、吸烟。IGRA测试结果可疑的高危因素包括透析时间、贫血、人血白蛋白水平。结论高龄、结核病史、吸烟的透析患者中患病率显著增高，这些患者需要长期随访。营养不良的长期血液透析患者有必要定期接受IGRA测试。

［关键词］隐性结核感染；血液透析；肾功能不全；干扰素γ释放试验

结核病仍然是全球病死率较高的感染性疾病［1］，控制结核包括早期诊断、防止广泛传播和对隐性结核感染进行有效的治疗［2］。维持性血液透析（hemodialysis，HD）患者由于免疫缺陷是结核高发人群，结核病患病率高于普通人群7.5～25倍，结核病病死率也高于普通人群［3］。由于多发于肺外结核，且易与透析不充分合并多浆膜腔积液、合并非特异性感染相混淆，加之临床医师对肾功能不全者的抗结核治疗顾虑重重，HD患者结核常常被漏诊。因此，早期发现该特殊人群的隐性结核感染具有重要意义。目前认为IGRA是诊断结核比较准确的检查［4］，笔者通过IGRA测试方法调查维持性HD患者的隐性结核菌感染患病率，以明确隐性结核菌感染和IGRA结果不确定的患者的预测因子，为早期诊断隐性结核提供线索。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年3月—2015年2月笔者所在医院血液净化中心维持性HD患者，筛选20岁以上患者，透析时间＞3个月，签署知情同意书。肺部CT和现病史排除活动性结核患者，如果为阳性，连续留取3次痰抗酸杆菌培养。HIV阳性、肝硬化、近3个月接受肿瘤化疗、预期寿命在6个月以内、近3年有活动性肺结核病史不纳入研究对象。

1.2研究方法通过抽取研究对象外周血来检测隐性结核感染，使用IGRA方法检测，按照厂家说明书，ELLSA法检测上次清液γ干扰素，结果分为阳性、阴性和不确定。该次实验认为阳性为隐性结核感染。

1.2.1临床数据收集包括年龄、性别、潜在并发症、结核病史、结核病密切接触史、呼吸道症状、吸烟史、血红蛋白、血白蛋白水平，以标准的病例报告形式纳入。按KDOQI标准，根据患者的残余肾功能和透析充分性，在接受IGRA测试前血液透析治疗方案为HD 4 h/次，2～3次/周。低蛋白血症定义为＜3.5 g/L，贫血标准男性＜120 g/L、女性＜110 g/L。3周以上的咳嗽定义为慢性咳嗽。目前正在吸烟人群定义为进入研究前每月吸烟＞100支。

1.2.2胸部X线检查包括：“无肺部实质损害”“有实质损害与结核不相符”或“实质损害与隐性结核症状相符”。肺部损害与结核相符定义为肺实质性病变，团块、淋巴、结节样、空洞。结核定义为肺纤维化伴胸膜肥厚或上肺钙化和先前结核病史所致的肺纤维化。

1.2.3统计学分析受试者通过隐性结核标准分类以做进一步对比研究，采用t检验和χ2检验。用多变量回归分析来确定隐性结核和IGRA的关系，P＜0.05为差异具有统计学意义，所有数据用SPSS 19.0软件进行处理。

2　结果

2.1不同临床因素IGRA测试结果97例长期HD患者平均透析时间（4.8±4.2）年。其中，90例（92.8%）透析3次/周，7例（7.2%）透析2次/周。与IGRA阴性和阳性患者相比，13个IGRA结果不确定患者更年老、戒烟率更低，接受更长时间的透析和更多的呼吸和躯体症状，有更低的白蛋白水平和更高比例的肺实质性变。见表1。

2.2多因素回归分析测试结果不确定相关预测因子多因素回归分析提示HD时间、HD方式、低蛋白症、贫血是IGRA测试可疑结果的强烈预测因子。如果3.5 g/L作为一个标准的话，其敏感性和特异性分别为80%和93%。见表2。

2.3多因素回归分析测试阳性相关预测因子通过单变量分析发现IGRA测试阳性的患者比阴性患者年龄大和结核病史多。多因素回归分析提示隐性结核独立因素包括年龄、结核病史、目前是否抽烟，潜在的病态并非一个独立的预测因素。见表3。

表1　不同临床因素IGRA测试结果

表2　多因素回归分析测试结果不确定相关预测因子

表3　多因素回归分析测试阳性相关预测因子

3　讨　论

笔者关于维持性HD患者隐性结核感染患病率的横断面的调查，用IGRA作为免疫缺陷人群隐性结核的诊断方法，结果表明贫血、低蛋白血症和接受HD时间较长的患者容易产生IGRA不确定结果。在接受较长时间透析的患者中，特别是老年、吸烟和有结核病史群体，隐性结核有较高的患病率。尽管IGRA阳性不一定完全等同于隐性结核，但是在方便性和特异性方面还是优于皮肤TST （tuberculin skin test）试验，因为皮肤TST试验受限于我国幼年常规普及卡介苗接种以及种族差异，容易出现假阳性结果。因此，IGRA是隐性结核的一个较好的筛选试验，特别是对于免疫缺陷人群［5］。

既往研究显示，用IGRA诊断HD患者隐性结核的患病率在21%～40%，笔者认为IGRA试验阳性位于此区间并且低于40%，与国外研究相符［6］。因此，笔者所在医院血液净化中心HD人群的结核患病率明显高于普通人群，应该作为活动性结核的优先筛选对象，特别是IGRA阳性患者。由于IGRA检查不方便普遍开展，应将高龄、抽烟、结核病史患者列为重点对象。特别有趣的是，该研究发现的三种预测因子与活动性结核的危险因子相符。通过对这些高危因素筛选，有利于防治活动性结核，但是对于这类透析人群的隐性结核感染的治疗代价和收益仍然需要进一步的评估［7］。

尽管71.4%的IGRA可疑结果患者在重复检查后可以得出阳性结果，仍有4.7%的IGRA测试仍为不确定性，这由于HD患者长期透析而致低蛋白血症、贫血和免疫缺陷有关，一定程度影响了测试的准确性。对于这些患者，用不同的诊断方法是有必要的［8］。笔者认为研究中性别并不是一个IGRA非确定结果的独立因素，这可能是由于不同的患者特征比如年龄、民族、艾滋病感染的患病率不同［9，10］，需要更大规模的样本来明确原因。

该研究仍然有不少局限的地方，比如：（1）患者有很多其他潜在并发症，所以隐性结核感染患病率可能会高些；（2）没有更详细的调查研究，IGRA结果阳性和流行病学是否一致尚无法肯定；（3）该研究仅仅是一篇横断面的调查研究，缺乏对活动性结核的病情进展长期随访研究。

综上所述，对于长期维持性血液透析患者，吸烟、老年人、结核病史这些危险因素可以作为隐性结核感染发病群体的有效筛查依据。接受长期透析、贫血、低蛋白血症的患者更容易为IGRA可疑结果，对于这些患者，有必要采取反复IGRA检查或不同的测试方法以发现隐性结核感染。

参考文献

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［10］Chung WK，Zheng ZL，Sung JY，et al.Validity of interferonc-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16（7）：960-965.

［2015-08-22收稿，2015-09-20修回］［本文编辑：董冰媛］

Predictors and prevalence of latent tuberculosis infection in maintenance hemodialysis patients：A

survey and investigation

ZHANG Xin-qi，SHI Zhi-hao，BI Bao-lin，et al.
Center of Emergency and Intensive

Care，General Hospital，Jinan Military Area，Jinan，Shandong 250031，China

［Abstract］Objective To investigate the prevalence of LTBI in patients receiving hemodialysis（HD）to determine predictors of LTBI and indeterminate results of interferon-gamma release assay.Methods The patients receiving long-term（3 months）HD from March 2013 to February 2015 in author＇s blood purification center of the general hospital of Jinan Military Region were prospectively enrolled in this study.IGRA test was used to determine the status of LTBI after excluding active tuberculosis.The LTBI prevalence was determined in patients to obtain predictors of LTBI and IGRA-indeterminate results.Results The 97 patients enrolled，23（23.7%）were IGRA-positive，61（62.9%）IGRA-negative，and 13（13.4%）IGRA-indeterminate.Independent predictors of LTBI were old age，TB history，and current smoker.The factors associated with indeterminate IGRA results were dialysis duration，anemia，and serum albumin level.ConclusionThe LTBI prevalence is higher in the elderly，current smokers，and those with prior TB history.Such patients require closer followed-up.Repeated or alternative test may be required for malnutrition patients who received long length of HD.

［Key words］Tuberculosis；Hemodialysis；Renal insufficiency；Interferon-γ release test

［中图分类号］R521.9

［文献标志码］A

［作者单位］250031山东济南，济南军区总医院急诊重症中心（张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛）

［通讯作者］田昭涛，Email：954256702＠qq.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.005