纳美芬对老年患者全麻术后认知功能障碍的干预作用

车润平，田　辉，艾登斌

纳美芬对老年患者全麻术后认知功能障碍的干预作用

车润平，田辉，艾登斌＊

［关键词］认知功能；全身麻醉；纳美芬

术后认知功能障碍（POCD）是一种常见的术后神经系统并发症，尤其是在老年患者，术后发生率明显增高。随着近年来老年骨伤手术的增多，预防与减少POCD的发病率越来越受到重视。POCD多于术后24～48 h起病，通常持续5～7 d。临床麻醉中观察发现，全麻术后静脉注射纳美芬的患者，围术期POCD发病率明显减少或减轻，本研究结合手术前后简易智能精神状态（MMSE）评分及POCD的发生率与发生程度，分组对比观察术后用与不用纳美芬对全身麻醉后老年患者POCD的干预作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择接受全身麻醉行骨科手术老年患者100例。男55例，女45例；年龄最小62岁，最大90岁，平均（71±8.67）岁。平均体重（64.72± 10.33）kg。术前均经简易智力状态筛查表（MMSE）筛查，对得分≤23分者从实验或观察组中剔除。手术种类主要为颈腰椎及关节、骨干手术，既往无神经、精神疾病史，应用抗抑郁药及镇痛药史，ASAⅠ～Ⅲ级。随机分为纳美芬组和对照组，每组50例，组间年龄、性别分布、体重及术前认知评分无显著性差异（P＞0.05）。

1.2麻醉及用药方法采用静吸复合气管插管全身麻醉方法，以咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯阿曲库胺0.2 mg/kg实施诱导，快速气管插管后接麻醉机控制呼吸。术中麻醉维持以七氟烷0.6～1.5 MAC，持续静脉输注丙泊酚20～50 μg/kg·min，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，间断静脉注射顺苯阿曲库胺0.1 mg/kg维持术中麻醉，并于手术结束前30 min停用七氟烷，手术结束时停止泵注所有静脉麻醉药。纳美芬组（N组）：手术结束后经静脉缓注纳美芬0.25 μg/kg，5 min后重复给药，总用药量应＜1 μg/kg。对照组（C组）：注射等量生理盐水。

1.3观察项目依据MMSE量表，在时间定向、地点定向、即刻记忆、注意和计算、近记忆、物体命名、语言复述、语言理解、阅读理解、句子书写、图形描绘共11个方面进行测定，总分30分。分别于术前、术后第1、3、5天测定，并计算术后1、3、5 d MMSE得分平均值，比较两组手术前后MMSE评分的差值。

鉴于患者在发病程度上的不同表现，为便于对认知程度的判定，将POCD发生程度划分为轻、中、重度三级［1］。轻度：幻视（眼前浮现动物等画面）、多语（自言自语），能正确回答问题，分辨周围人与物体，但近期记忆力及注意力均减退；中度：幻觉并伴有精神恍惚、烦躁，难以识别时间、地点与周围人与物，睡眠受干扰；重度：症状进一步发展出现精神错乱、谵妄、躁动、不能入眠，需强制制动。记录患者手术时间，术后苏醒时间，术后POCD发生率、持续时间及程度。判断恢复的标准，以临床症状消失、MMSE得分达到和接近术前水平。

1.4统计学分析数据处理采用SPSS 15.0软件进行，计量资料以均数±标准差（±s），组间比比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结　果

各组患者手术麻醉满意，平均手术时间N组（154.7±58.2）min，C组（139.6±44.5）min，组间比较无显著性差异（P＞0.05）。术后平均苏醒时间N组（18.42±4.83）min，C组（20.34±5.85）min，组间比较无显著性差异（P＞0.05）。POCD发生率N组共有6例，男4例，女2例，发生率为12%。其中5例为轻度，1例为中度，症状出现时间最短在术后30 h，最长于术后60h。C组共发生14例，男9例，女5例，发生率为28.00%。其中轻度2例、中度7例、重度5例，症状出现时间最短在32h，最长在57h。组间比较其发生率与发病程度均有显著差异（P＜0.01），平均症状出现时间无显著差异，平均症状持续时间C组长于N组（表1）。两组患者术前及术后MMSE评分情况见表2。两组患者术MMSE得分无明显差异（P＞0.05），术后1dMMSE得分均较术前有所下降，但无明显差异（P＞0.05）。术后第3天两组MMSE得分都有下降，各组与术前比差异明显（P＜0.05），N组与C组比存在明显差异（P＜0.01）。术后第5天N组基本恢复到术前水平，组间比较无明显差异（P＞0.05），但C组与术前相比仍存在明显差异（P＜0.05）。

表1　两组患者POCDG发生与症状出现与持续时间比较（±s）

表1　两组患者POCDG发生与症状出现与持续时间比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05，△P＞0.05。

组别　n　轻（例数）　中（例数）　重（例数）　发生率（%）　平均症状出现时间（h）　平均症状持续时间（d）N组　6＊　5＊　1＊　0＊　12＊　46.88±5.54△　3.06±0.98＊C组　14　2　7　5　28　46.48±6.78　5.84±1.03

表2　两组患者术前及术后MMSE评分情况（±s）

表2　两组患者术前及术后MMSE评分情况（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.01，与术前相比△P＜0.01。

组别　n　术前MMSE　术后1 d MMSE　术后3 d MMSE　术后5 dMMSE N组　50　27.72±3.02　25.78±1.25　24.74±4.17＊△　25.82±1.34 C组　50　28.09±2.62　26.89±3.23　18.8±10.85△　24.08±3.92△

3　讨　论

POCD是老年患者术后最常见的并发症之一，文献报道普通全身麻醉患者（40～60岁）术后1周认知功能障碍（POCD）的发生率约为19%，老年患者（60～81岁）的发生率可达25.8%［2］。POCD的原因和发病机制目前尚不十分清楚，一般认为POCD是在中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉等外界因素诱发或加重的神经功能退行性改变，老龄是患者更易发生POCD的重要原因［3］。

本文结果显示，术后第3天两组患者MMSE评分均有下降，但C组下降幅度最为明显，C组与术前比较及N组间比较，MMSE评分均有显著性下降（P＜0.01）。提示：全麻手术后静脉注射纳美芬，能有效预防或减轻老年患者POCD的发生率和发病程度，改善患者恢复过程。

术后早期意识未完全恢复时，极易造成气体交换不佳，引发脑组织短暂缺氧，麻醉恢复期躁动，是POCD发生的独立危险因素之一［4］。纳美芬是纳曲酮的6-亚甲基类似物，与纳洛酮同为特异性阿片受体拮抗药，具有镇静、催醒作用，逆转阿片药物的呼吸抑制。纳美芬有着更加优异的药理和药代动力学参数，对μ受体亲和力更强，兴奋性阿片受体μ2，抑制性阿片受体μ1，小剂量0.1～1 μg/kg范围内，能有效拮抗天然和人工合成的麻醉性镇痛药的不良反应，逆转中枢神经系统和呼吸抑制，对早期认知功能有很好的恢复功能［5］。王玉洁等［6］观察发现，术后纳美芬组意识清晰者为76%；意识障碍者为24%，而纳洛酮组患者中躁动和谵妄及意识障碍的人数比例分别为12%和60%，显著高于纳美芬组。

术后认知功能异常往往是围术期脑功能受损的具体表现［7］。与纳洛酮相比，纳美芬具有起效迅速（2 min起效，5 min可阻断80%阿片受体）、作用强度大（是纳洛酮的4倍）、药物半衰期长（是纳洛酮的10倍）、安全性与纳洛酮相当等特点。纳美芬能竞争性的阻断内源性阿片肽对神经功能的损害作用，减少自由基的产生，小角质细胞活化和炎症介质的释放，改善神经细胞的能量代谢，逆转钙离子、兴奋性氨基酸对神经系统的损害作用，并可能增加内源性脑保护因子的活性而达到神经保护作用。

由于MMSE量表仅是一种筛查工具，受老年人身体状况与文化差异的影响，在进行测验时不确定因素也较多，如文盲、耳背、理解力、术后镇静镇痛等从而影响麻醉医师的精确界定和把握。同样该文对术前并发症（糖尿病、高血压）、术中抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）使用等影响因素也缺少做深层次分析，因此结论尚不够完善，但已可说明纳美芬对于改善老年患者全身麻醉后认知功能障碍有积极的干预作用。

参考文献

［1］车润平，费圣强.右美托咪啶预防老年患者术后认知功能障碍的效果［J］.实用医药杂志，2013，30（7）：591-592.

［2］Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al.Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly［J］.Can J Anaesth，2005，52（2）：137-142.

［3］张静，田鸣.老年患者术后认知功能障碍病理生理机制的研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（1）：78-81.

［4］陈易，魏昌伟，俞一瑾，等.全麻患者麻醉恢复期躁动与术后认知功能障碍的关系［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（1）：34-36.

［5］杜全妮，高永良，吴祥根.纳美芬的研究进展［J］.中国医院药学杂志，2010，26（9）：1141-1143.

［6］王玉洁，蒋燕.盐酸钠美芬用于腹腔镜下宫外孕手术麻醉复苏的临床观察［J］.现代生物医学进展，2013 13（22）：4246-4248.

［7］Mcdonagh DL，Mathew JP，White WD，et al.Cognitive function after major noncardiac surgery，apolipoprotein E4 genotype，and biomarkers of brain injury［J］.Anesthesiology，2010，112（4）：852-859.

［2015-07-20收稿，2015-08-21修回］［本文编辑：王茜］

［中图分类号］R614.2

［文献标志码］B

作者单位「」266100山东青岛，解放军401医院北院区麻醉科（车润平，田辉）；266000山东青岛，市立医院麻醉科（艾登斌）

［通讯作者］艾登斌，Email：crp2008cn@163.com

doi：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.020