初产妇产后出血的危险因素分析及改良产后出血预测评分的应用价值

李瑞平，尹满群，徐坚文

(广东省东莞市常安医院 妇产科，广东 东莞　523560)



(临床经验交流

初产妇产后出血的危险因素分析及改良产后出血预测评分的应用价值

李瑞平，尹满群，徐坚文

(广东省东莞市常安医院 妇产科，广东 东莞523560)

[摘要]目的 探讨影响初产妇产后出血的因素及改良产后出血预测评分的应用价值。方法 选取2013年10月至2015年10月住院分娩的618例初产妇为研究对象，所有产妇产前均接受常规及改良后的产后出血预测评分，采用单因素及logisitc多因素分析对产后出血因素进行分析，并根据产后结果分析改良后产后出血预测评分的应用价值。结果 618例初产产妇中有30例出现产后出血，产后出血发生率为4.85%；年龄、流产次数、巨大胎儿、分娩方式及贫血是初产妇产后出血的独立危险因素，胎盘前置/早剥、高血压、凝血异常等是相关危险因素(P<0.05)；改良后的出血预测评分表的准确率显著高于常规预测评分结果(P<0.05)。结论 改良后的出血预测评分可以有效提高预测准确率，对指导医护人员提前做好预防措施具有重要意义。

[关键词]初产妇；产后出血；危险因素；出血预测

产后出血(Postpartum Hemorrhage，PPH)是指在胎儿娩出后的24 h内阴道分娩者出血量大于500 mL，剖宫产分娩者出血量大于1 000 mL的妊娠并发症，发病率可达到分娩总例数的2%～3%，是造成我国产妇死亡的首要原因[1]。分析影响产后出血的危险因素，并对其进行量化评估，干预和控制相关因素减少产后出血，提高产科服务质量是当今产科研究的主要课题之一[2]。目前临床上应用较为广泛的产后出血预测评分表是1984年拟定的，虽具有一定的预测提示作用，但仍具有很大的提升空间。本研究以此为基础对其改良后进行临床的筛查，筛查效果理想，现就具体结果整理如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2015年10月住院分娩的618例初产妇为研究对象，年龄为22～40岁，平均年龄(28.42±10.16)岁，孕周为35～42周，平均孕周(38.13±2.14)周。所有孕妇均在产前分别接受常规及改良的产后出血预测评分项目的检测，家属知情同意并签订协议书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①入选者均为初次分娩；②产前无难产征兆；③孕妇无其他严重并发症；④足月生产；⑤临床资料记录详实。排除标准：①非初产妇；②有传染性疾病或遗传病史；③通过助孕技术怀孕者；④子宫发育畸形者；⑤其他脏器官严重病变，如癌症等；⑥对缩宫素等药物过敏者。

1.3研究方法所有产妇产前均接受常规及改良的产后出血预测评分项目评估，做好记录及相应预防工作。采用回顾性资料分析法，对影响初产妇产后出血的危险因素进行单因素及多因素分析，包括年龄、流产次数、胎数、分娩方式、贫血、产程、胎儿体重、胎儿性别、妊娠期高血压、胎盘前置、胎盘早剥、凝血功能异常、产妇睡眠质量、精神状态、家人态度等。然后根据产妇产后出血情况，分析常规及改良后的产后出血预测评分的应用价值。

1.4产后出血诊断出血量计算采用称重法和容积法[3]。①阴道分娩：新生儿娩出羊水处理结束后立即将专用集血盘置于产妇臀下收集2 h内的出血量，2 h后至24 h对产妇所用阴垫进行称重，使用前后重量差以1.05的比重折算为mL；②剖宫产：子宫打开后吸尽羊水，用负压甁收集出血量，同时用称重法计算术中及术后回房后24 h内的出血量，计算比重同阴道分娩。胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量超过500 mL，剖宫产出血量超过1 000 mL即认定为产后出血[4]。

1.5产后出血预测评分[5]常规评分采用全国产后出血防治协作组拟定的《产后出血预测评分表》进行评分，评分项目分为产前和产时两部分，其中产前项目包括人工刮宫流产史、妊娠期高血压、胎盘前置或胎盘早剥、凝血功能异常等；产时项目包括分娩方式、产程、第三产程。改良评分是在常规译分基础上的产前评分部分增加贫血、多胎、预测胎儿体重项目，在产时评分部分加入产妇睡眠质量、精神状态及家人支持态度项目。单项评分按无、轻度、中度、重度分值分别为0分、1分、2分和3分，量表总分值≥5分者为高危，3～4分者为中危，≤2分者为低危，产后出血分值≥3分视为评估准确。

2结果

2.1产后出血单因素分析618例初产妇中有30例出现产后出血，产后出血发生率为4.85%。经单因素分析发现，年龄、流产次数、胎数、巨大胎儿、分娩方式、妊娠期高血压、胎盘前置、胎盘早剥、凝血功能异常及贫血是初产妇产后出血的危险因素，产妇产后出血与孕周、胎儿性别无明显相关性(见表1)。

2.2产后出血Logistic多因素回归分析将单因素分析所得的10个可能影响初产妇产后出血的危险因素(P<0.05)带进Logistic的回归分析方程,纳入自变量的水准为0.05，排除水准为0.1，最后纳入变量为年龄、流产次数、巨大胎儿、分娩方式及贫血5个因素，且这5个因素均为初产妇产后出血的危险因素(见表2)。

2.3常规与改良产后出血评估准确率比较与常规的产后出血预测评分表的评估结果相比较，改良的产后出血预测评分表在预测高危、中危及低危初产妇产后出血整体预测准确率方面显著提高(P<0.05，见表3)。

表1产后出血单因素分析结果[n(%)]

因素未出血组(588例)出血组(30例)χ2P年龄<30岁353(60.03)12(40)4.7380.030≥30岁235(39.97)18(60)孕周<37周 40(6.80) 3(10)0.4510.502≥37周548(93.20)27(90)流产次数<2次573(97.45)26(86.67)11.1360.001≥2次 15(2.55) 4(13.33)胎数单胎564(95.92)26(86.67)5.6480.017多胎 24(4.08) 4(13.33)胎儿性别男318(54.08)15(50)0.1910.662女270(45.92)15(50)巨大胎儿是 18(3.06) 3(10)4.1870.041否570(96.94)27(90)分娩方式阴道分娩550(93.54)24(80)7.9100.005剖宫产 38(6.46) 6(20)妊娠期高血压是 71(12.07) 8(26.67)5.4510.020否517(87.93)22(73.33)胎盘前置是 36(6.12) 7(23.33)13.0600.000否552(93.88)23(76.67)胎盘早剥是 19(3.23) 5(16.67)13.8040.000否569(96.77)25(83.33)凝血功能异常是 89(15.14) 9(30)4.7260.030否499(84.86)21(70)贫血是 20(3.40) 5(16.67)12.9400.000否568(96.60)25(83.33)

表2产后出血Logistic多因素回归分析结果

因素BSEWaldOROR的95%CIP年龄0.8790.29656.0621.8191.261～3.1870.016流产次数1.0820.18463.1642.2631.644～2.9870.001巨大胎儿2.5860.17358.4752.5541.997～3.0520.003分娩方式1.1470.14962.7162.7352.429～3.1680.000贫血1.1210.13160.5452.6992.324～3.1560.000

表3常规与改良后产后出血预测评分结果比较

评估量表 评估等级≥5分3～4分≤2分评估准确率常规评估 4/618(0.65)13/618(1.94)603/618(97.57)13/30(43.33)改良评估 12/618(1.94)26/618(4.21)589/618(95.31)29/30(96.67)

Z=-20534,P=0.019。

3讨论

产后出血是产科常见的急重并发症之一，具有病情急重、进展快及预后差等特点，严重影响孕产妇的生活质量和生命安全。目前，该病症临床干预手段主要包括产前的预测干预和相应的对症治疗。初产妇由于首次生产，其生理和心理影响因素更为复杂，更容易造成产后出血情况的发生，因此了解初产妇产后出血的危险因素，提高预测结果对提高其生产质量、预防产后出血具有重要意义。

造成产后出血的主要原因是宫缩乏力、产道撕裂、凝血障碍及胎盘组织残留[6]。研究结果表明，高龄产妇由于自身机能的限制，子宫肌纤维的弹性下降，生产过程中很容易发生宫缩乏力而导致大出血[7]，因此其年龄是本次研究中影响产后出血的独立危险因素。巨大儿由于体积过大导致子宫过度膨胀，不仅会造成子宫肌纤维过度拉伸，弹性发生惰性或减弱，导致子宫收缩乏力，同时如果阴道分娩也会造成产道压力过大甚至撕裂等造成产妇产后出血[8]，因此巨大儿也是影响产妇产后出血的重要因素之一。胎盘因素是影响产后出血的主要因素之一，多胎次、多产次、化学药物刺激或机械损伤等容易造成子宫内膜的损伤，进而导致胎盘前置或胎盘粘连而引发产后出血，因此在本研究中流产次数成为影响产后出血的独立因素，而胎盘前置及胎盘早剥是显著相关危险因素。同时，剖宫产术后愈合形成的子宫瘢痕，瘢痕位置结缔组织增生，较其他部位脆弱，容易发生子宫破裂，增加产妇产后出血的危险[9-10]，因此分娩方式是影响产妇产后出血的独立危险因素之一。凝血功能异常及贫血亦是影响初产妇产后出血的独立因素之一，产妇产后凝血缓慢造成产妇失血过多，贫血则会降低产妇产后血液携氧能力，加重子宫出血的发生，轻则影响产妇的预后及婴儿后期的营养供给，重则会导致产妇昏迷，影响其生命安全，因此在产前应密切关注孕产妇的凝血状况及供血状态。妊娠期高血压是产妇产后出血的相关危险因素之一，这是由于在高凝及浓缩状态的血液会导致子宫的渗血和水肿，影响子宫的收缩。

随着生活方式及医学治疗理念的改变，原有的产后出血预测评分表的内容已经不能全面准确的反映产妇的产前状态，其会对产妇产后出血结果的预测产生一定误差[11]。本研究同时采用改良产后出血预测评分，其在传统评分基础上增加贫血、多胎、胎儿体重、孕妇状态及家人支持程度等项目。两种方法对比可以发现，改良后的产后出血预测评分表能够显著提高预测准确度(P<0.05)。从危险因素的分析结果可以看出贫血及巨大儿是造成产后出血的独立危险因素，改良后的预测评分表中将其纳入后可以从很大程度上提高预测的准确性。初产妇由于初次经历、激素水平的改变等因素，对怀孕及生产有一种本能的紧张感和焦虑感，更易受到外界的干扰，影响睡眠及心理状态。生产时如果产妇高度紧张，很容易造成产程的延长，增加出血的概率，严重者还会使宫壁血窦关闭障碍，造成大出血[2]。因此将贫血、胎儿体重及孕产妇心理状态考虑纳入预测评分表更能全面的反映产妇的整体状态，指导医护人员做好相应的对症预防措施。

综上所述，年龄、流产史、巨大胎儿、分娩方式及贫血是初产妇产后出血的独立危险因素，胎数、妊娠期高血压、胎盘前置/早剥、凝血异常是相关危险因素；将胎儿体重、贫血及孕产妇精神状态纳入产后出血预测评分表可以显著提高预测准确率，对指导医护人员尽早采取干预措施，预防和减轻产后出血具有重要意义，适合在临床上进一步推广。

[参考文献]

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[11] 王玉波. 基层医院改良式产后出血预测评分的临床意义[J].临床合理用药杂志, 2014，7(27): 83-84.

[收稿2016-01-11;修回2016-03-04]

(编辑：陈娅)

Analysis on the risk factors on postpartum hemorrhage of primipara and the application value of the improved prediction score table in postpartum hemorrhage

LiRuiping，YinManqun，XuJianwen

(Department of Obstetrics and Gynecology,Chang’an Hospital of Dongguan, Dongguan Guangdong 523560，China)

[Abstract]Objective To explore the related factors in postpartum hemorrhage of primipara (PPH) and the application value of the improved prediction score table in PPH.Methods A total of 618 cases of primipara delivered in the Chang’an Hospital of Dongguan City was selected from October, 2013 to October, 2015. All primiparas accepted the examination of both regular and improved prediction table. The related factors of PPH were analyzed using the single and logistic multi-factors method. The value of improved prediction table was determined according to these results.Results Thirty cases of postpartum hemorrhage in 618 cases occurred and the incidence of postpartum hemorrhage was 4.85%. Age, abortion, macrosomia, birth ways and anemia were the independent risk factors of PPH for primipara. Placenta lead/abruption, hypertension and blood coagulation abnormalities were the related risk factors (P<0.05). The improved prediction table was more accurate than the regular prediction table (P<0.05).Conclusion The improved prediction table could obviously improve the accuracy of PPH forecast, which provided the evidence for the implementation of preventive measures in advance.

[Key words]primipara; postpartum hemorrhage; risk factor; bleeding prediction

[中图法分类号]R714.7

[文献标志码]B

[文章编号]1000-2715(2016)02-0175-04

[基金项目]广东省医学情报研究所资助项目(NO：44011120151313k)。