多个头皮扩张皮瓣在头部急慢性皮肤软组织缺损中的临床应用

刘吉心，唐修俊，王　波，王达利，祁建平，聂开瑜，曾雪琴

(遵义医学院附属医院 整形烧伤外科，贵州 遵义　563099)



临床经验交流

多个头皮扩张皮瓣在头部急慢性皮肤软组织缺损中的临床应用

刘吉心，唐修俊，王波，王达利，祁建平，聂开瑜，曾雪琴

(遵义医学院附属医院 整形烧伤外科，贵州 遵义563099)

[摘要]目的 探讨多个扩张器在治疗头部皮肤软组织缺损中的临床应用。方法 2010年9月至2015年9月，应用头皮扩张皮瓣修复头部组织缺损24例，其中男14例，女10例；年龄8～50岁，平均26岁。急诊患者4例，均为外伤性缺损，病程1～10 h,创面大小为3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平诊患者20例，外伤性瘢痕愈合9例，烫伤瘢痕愈合11例，病程1～20年,创面大小为3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。结果 1例患者急诊置入2个扩张器，其中一个扩张器感染取出，另一个扩张器代偿扩张最终修复创面，其余所有扩张器顺利扩张，转移皮瓣后修复创面，皮瓣无坏死，创面I期愈合。术后24例均获随访，随访时间6～24月，平均12月。所有患者均无瘢痕性秃发，其中2例毛发生长顺序有变，旋转皮瓣早期感觉麻木，6月后恢复保护性感觉。结论 多个头皮扩张皮瓣联合应用可修复头部外伤性缺损或瘢痕性秃发，该手术操作简便，血供可靠，提供了颜色、质地相似的组织，手术方式灵活，供区及受区外观均获得满意效果。

[关键词]外科皮瓣；扩张器；组织缺损；瘢痕性脱发

头部是人体正常暴露部位，而头部皮肤软组织损伤早期常常导致颅骨外露，后期植皮或者皮瓣修复后常出现无发生长、瘢痕形成等不良现象，给患者带来严重的身心障碍。头部皮肤软组织损伤可因外伤等多种原因引起，其修复方式较多, 包括游离皮片、游离皮瓣等多种方式[1]，对于大面积皮肤软组织缺损，游离植皮目前仍然是一种效果可靠的方法，但皮片及皮瓣移植均不能达到美学的要求。由于组织的延展性，皮肤软组织扩张术在整形外科得到了广泛应用，可用于烧伤后畸形[2]、颜面部瘢痕[3]、器官再造[4-5]、肿瘤切除术后[6]、回状头皮[7]等的修复，其对较大面积或小面积的头面部缺损修复均可获得满意疗效，且可根据损伤部位需求，获得理想的皮瓣，术后无瘢痕性秃发，且获得理想外观[8-9]。2010年9月至2015年9月，我们利用多个皮肤扩张器扩张皮瓣修复头面部组织缺损，临床效果好，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料男14例，女10例；年龄8～50岁，平均26岁。急诊患者4例，均为外伤性缺损，病程1～10 h,创面大小为3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平诊患者20例，外伤性瘢痕愈合9例，烫伤瘢痕愈合11例，病程1～20年,创面大小为3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。

1.2手术方法

1.2.1皮肤软组织扩张器植入根据头部皮肤软组织缺损面积选择扩张器植入部位及容量(每平方厘米面积需扩张容量为3.5～4 mL)，一般选择距离病变范围2 cm以外的正常组织作为扩张器的置入区域，切开入路切口与后期皮瓣推移平行线相平行。患者取全身麻醉方式，术前剃头备皮，并予亚甲蓝标记需扩张剥离的范围，并标记注射壶的位置，检查扩张器无漏气及漏液，先于头皮内注生理盐水，按术前设计方案切开皮肤及皮下，在帽状腱膜层钝性分离，急诊创面扩张剥离范围至少离创面2 cm以上，分离范围比扩张器平铺范围至少大1 cm，创面止血后顺利置入扩张器，铺平，缝合皮下及皮肤，置负压引流球一枚术区引流，扩张器内根据扩张器的大小注入15～30 mL生理盐水，术区无菌纱布适当加压包扎，术后根据引流量进行评估，3～5 d拔出引流管，必要时可延长5～7 d，7～10 d拆线。

1.2.2注水扩张期 术后14 d开始注水扩张，每7天注射1次，注射量为扩张其器容积的10%～20%，6～8周完成扩张，在注射生理盐水中注意观察皮瓣的张力以及患者的主观症状，急诊创面达到预扩张后1周即手术治疗，平诊手术稳定3～4周可行二期手术治疗。注水液配制:0.09%生理盐水100 mL, 必要时可加入庆大霉素8万单位。

1.2.3局部皮瓣移植期 全身麻醉生效后,根据创面的情况设计皮瓣，根据皮瓣的推进及旋转的方向设计皮瓣切口线，最好使得其中一边切口为扩张器置入的手术切口，皮瓣的长宽比例控制在5∶1以内。常规消毒铺巾，扩张器注水50 mL急性扩张，头皮注水，沿设计切口远端切取皮瓣，取出扩张器，旋转或者推进皮瓣查看皮瓣覆盖范围，美兰术中标记后切除瘢痕组织或扩创，调整皮瓣可完全覆盖骨外露或瘢痕创面区域，彻底止血后创面2%双氧水、0.09%生理盐水、0.05%碘伏冲洗，缝合皮瓣覆盖创面，皮瓣下方术区低位置引流球一枚引流，术后无菌敷料包扎，术后2～3 d根据引流情况决定拔出引流管，术后10 d拆线。

2结果

1例患者急诊置入2个扩张器，其中一个扩张器感染取出，另一个扩张器代偿扩张最终修复创面，其余所有扩张器顺利扩张，转移皮瓣后修复创面，皮瓣无坏死，创面I期愈合。其余扩张器顺利扩张，皮瓣旋转或推进修复创面，皮瓣及创面均I期愈合，一次性修复创面或瘢痕性脱发区域。术后24例均获随访，随访时间6～24月，平均12月。所有患者均无瘢痕性秃发，其中2例毛发生长顺序有变，旋转皮瓣早期感觉麻木，6月后恢复保护性感觉。

典型病例： 患儿，男，8岁，因“车祸伤致头痛、流血8 h”急诊入院。入院检查：头颅右顶部可见一10 cm×8 cm的不规则头皮撕脱并缺损，颅骨外露。病情稳定后一期行“皮肤软组织扩张器植入”，术后2周一个扩张器感染，予取出，另一扩张器注水扩张3个月后行“头皮扩张器取出+头皮皮瓣滑行推移修复术”。术后随访6个月，无瘢痕性秃发，外观满意(见图1)。

A:I期扩张器植入术前;B:扩张器扩张术后3个月;C:行“头皮扩张器取出+头皮皮瓣滑行推移修复术”术后7 d;D、E、F:行“头皮扩张器取出+头皮皮瓣滑行推移修复术”术后6个月。图1　头部皮肤软组织缺损典型病例

3讨论

Neumann于1957年首次报道使用扩张器扩张头皮进行耳再造，随后扩张器皮瓣被各国学者应用于各类皮肤软组织缺损病例及器官再造。17年后，我国张涤生首次在国内报道皮肤扩张器的应用，随着扩张器不断地在临床上应用和改进[10-11],目前已作为头部皮肤软组织缺损的首选手术修复方法。头皮扩张后提供了色泽、质地及毛发等均良好的头部皮瓣，供区继发损伤小，修复后供区瘢痕于毛发内，外观达到近似完美，因游离皮瓣或植皮修复无法完成毛发的一次修复，故扩张皮瓣是一种安全、有效、可广泛应用于整形外科的治疗方法。

头皮颅骨外露通过急诊扩张器置入修复创面缺损鲜见临床报道，本组病例采用一期置入修复颅骨外露缩短治疗周期，避免了游离皮瓣[12]的高风险手术和需要颅骨钻孔引流[13]可能导致的颅内感染，手术操作相对简单有效。但4例患者中有1例患者出现2个扩张器中的其中之一发生感染，考虑扩张器与创口距离较近而且创面有分泌物导致，故急诊创面扩张器植入无菌操作要求更加严格，分离的边界离创面至少2 cm以上，避免分离帽状腱膜层时扩张囊与创面相通而感染。为预防可能存在的感染，可预置2个以上扩张器，当其中一个扩张器感染时可以超量扩张[14]另一扩张器进行创面修复。

瘢痕性脱发及外伤性组织缺损修复后的创面修复扩张器置入报道较多，常见并发症：扩张器扩张不良或无法扩张、血肿、感染、切口裂开、皮瓣坏死、皮瓣挛缩等[15]。故在置入扩张器的时常规检查完整性，操作中尤其是缝合皮肤时注意避免针尖损伤扩张器的可能。为避免术后皮瓣下积血，术中在帽状腱膜和骨膜层之间分离，充分止血后再置入扩张器，在扩张器之中注水10～30 mL，可根据扩张器的大小进行调整注水量，在保证皮瓣伤口张力不大的情况下尽量避免遗留死腔，同时置管引流。切口设计时需考虑二期皮瓣推进或者旋转的方向，二期扩张器取出皮瓣设计时尽可能使皮瓣一侧的切口线和一期扩张器置入时的切口重合，尽可能避免组织浪费，另外，二期皮瓣的轴线设计不能与一期置入扩张器的切口线相垂直，否则会因皮瓣上的一期切口影响皮瓣的成活，从而造成不必要的后果。本组病例均置入扩张器2～3个，大小150～400 mL，如正常扩张可以缩短治疗时间，如果在扩张过程中其中一个扩张器出现问题必须要取出时可以通过余下的扩张器超量代偿扩张，从而避免手术彻底失败的可能。

扩张皮瓣设计时使毛发的生长顺序尽可能和正常的毛发顺序一致，避免修复后毛发生长顺序发生改变，本组病例中2例缺损较大的女性患者应用旋转皮瓣修复，故毛发生长顺序发生改变，皮瓣的感觉恢复稍差，故在设计皮瓣时以顺着毛发生长方向的推进皮瓣修复较好，尤其是男性患者更加重要。

扩张器达到扩张程度后不宜立即手术治疗，最好扩张器达到预定扩张容量时暂停注水3～4周，使扩张的皮瓣延迟生长一段时间，皮瓣切开后不会立即收缩，皮瓣缝合后张力较小，故避免术后皮瓣远端血供障碍造成继发瘢痕甚至重新手术的可能。

综上所述，该手术有以下优点: ①多个扩张器同时扩张提高了扩张效率，可以一次性提供较多皮肤，缩短扩张时间，修复创面面积50～350 cm2；②当其中一个扩张器出现感染必须取出时，剩下的扩张器可以超量扩张，从而避免手术彻底失败，降低医疗风险；③术后供瓣区及缺损区修复后色泽、质地、厚薄以及毛发分布与损伤前相似或者相同， 效果较好；④急诊皮肤扩张器的应用避免游离皮瓣或植皮修复后仍然需要二期重新置入扩张器解决无毛发生长的问题，使得修复时间缩短、住院费用得到降低。缺点：急诊扩张器置入感染的风险较大，故术前充分注意无菌技术的操作，术中分离范围及术后引流和密切观察。多个扩张器的置入使得病人休息有一定局限性。

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[收稿2016-01-06;修回2016-02-27]

(编辑：陈娅)

Clinical application of multiple skin expanders on treatment of the acute or chronic soft tissues defect in head skin

LiuJixin,TangXiujun,WangBo,WangDali,QiJianping,NieKaiyu,ZengXueqin

(Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical application of multiple skin expanders on the treatment of soft tissues defect in head skin.Methods From September, 2010 to September, 2015, the cephalic tissues defect was repaired with scalp expansion flap in 24 cases, in which 14 patients were male and the others were female. The age ranged from 8 to 50 years old and the mean age was 26 years old. Four cases with traumatic defect were emergency patients whose wound size was from 3 cm×6 cm to 8 cm×10 cm and the clinical course was 1 to 10 hours. Twenty cases were ordinary patients including 9 patients with traumatic cicatrices and 11 patients with scalded cicatrices. The course of disease was 1 to 20 years and the wound surface was 3 cm×8 cm to 7 cm×18 cm.Results All the skin expanders had the satisfactory therapeutic effects except one case suffered from infection to move one of expanders. No patient was lost to follow-up. Patients were followed for 6 to 24 months and the mean time was 12 months. No cicatrical alopecia was shown.The changes in hair growth and early numb sensation of rotation skin flap in two cases were indicated and restored the protective sensation after 6 months.Conclusion Multiple dilators could be used to repair tissues defect in head skin or cicatrical alopecia. This operation was simple and flexible with well blood suppy and providing the similar color and quality to the texture of the tissues in the donor site and recipient site.

[Key words]surgical flaps; expander; tissues defect; cicatricial alopecia

[中图法分类号]R628

[文献标志码]B

[文章编号]1000-2715(2016)02-0166-04

[通信作者]唐修俊，男，副主任医师，研究方向：创伤修复，E-mail:xiujunsszx@163.com。

[基金项目]国家临床重点专科基金资助项目(NO：国卫办医函[2013]544)。