内镜与充气技术辅助皮肤扩张器植入术的研究

徐礼笑子 杜国能 李民 严国标 周阳波

自1976年Radovan发明可控式软组织扩张器后, 皮肤软组织扩张术逐渐在全世界得到广泛应用。目前皮肤软组织扩张术对皮肤软组织缺损、瘢痕修复、先天畸形等治疗达到前所未有的临床疗效, 是一种已被公认的修复手段［1］。扩张器植入术传统上以直视或盲视、常规切口下进行, 切口需6 cm左右, 术后不能及时扩张；有不易分离扩张器植入区域远端的间隙、层面不对、组织创伤大、切口裂开甚至不愈合、术后血肿发生率高等缺点［2］。结合内镜及充气技术的特点,作者于2015年应用该技术于皮肤扩张器植入术取得了良好的效果, 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年1月1日~2016年12年31日在本科实施内镜与充气技术辅助皮肤扩张器植入术的20例患者作为研究对象, 其中男16例, 女4例, 年龄18~45岁；烧伤后瘢痕16例, 皮瓣预扩张2例, 色素痣2例。均为一次植入1个扩张器患者。植入部位：面颈部3例, 胸腹部5例, 四肢12例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术器械及仪器设备 Stryker腔镜系统、气腹机,其他内镜专用器械镜套、单级电凝钩、超声刀、抓钳。

1. 2. 2 扩张器的选择 根据受区大小、植入部位的情况选择相应的扩张器类型及容量。患者选用的扩张器类型有肾形、长方形、圆形, 容量100~500 ml。

1. 2. 3 术前设计 根据扩张器的大小、形状在术区做好标记线, 大于实际扩张器边缘约5 mm；切口距离扩张器边缘3~4 cm, 标记两切口线大小约5 mm；两切口线之间的距离勿太近, 以避免操作时内窥镜与电钩、超声刀或抓钳相互影响。

1. 2. 4 麻醉方式 根据手术区域部位及范围选择局部浸润、臂丛、腰硬联合或气管插管全身麻醉。

1. 2. 5 手术方法 常规消毒铺巾后, 按标记行5 mm切口, 于其中一个切口钝性分离至所需间隙, 植入自制球囊导管打气扩张约3 cm×3 cm空间后置入5 mm穿刺器, 置入高清摄像头(0°镜), 调整气腹机, 压力最高为6 cm Hg(1 cm Hg=1.33 kPa), 在腔镜下于另一切口置入5 mm穿刺器,电钩或超声刀置入分离间隙, 范围至术前标记, 彻底止血后拔出穿刺器, 视扩张器大小沿穿刺口行2~3 cm垂直扩张器主轴的切口, 扩开皮下, 将扩张器卷曲后置入, 在高清摄像头下使用抓钳展平扩张器并调整其位置；将注射壶埋置在切口对侧皮下。另一穿刺口放置负压引流管, 接负压引流。术中扩张器内注水10%。术后覆盖无菌敷料, 局部适量加压包扎固定。术后予抗感染、止血、补液等对症处理。术后给予抗感染、切口换药等对症处理。术后第2~3天开始每隔2~3 d注水扩张1次, 直到所需扩张容量。

1. 3 观察指标 观察手术时间、首次注水时间、术后引流量、并发症情况及切口愈合情况。

2 结果

内镜与气腹技术辅助皮肤扩张器植入术, 手术时间32 min, 首次注水时间术后第2~3天, 术后第1天血性引流液量10~20 ml, 术后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。无一例发生皮瓣坏死、血肿、感染、扩张器外露、扩张器移位、扩张器破裂、扩张不良, 切口一期愈合。

3 讨论

皮肤软组织扩张术利用皮肤张力蠕变原理, 能提供与受区组织色泽、质地、厚度相近的皮肤软组织, 并最大限度的减少术区的损害, 改变了整形外科拆东墙补西墙的一贯做法［3］。在皮肤软组织缺损、瘢痕、先天畸形等修复中得到广泛的应用。但是传统的切开或盲视下植入扩张器有一定的并发症, 据国外研究其并发症发生率为33.2%~37.0%［4,5］。其中早期常见且最危险的并发症是出血及血肿, 主要与因素有关：①术中剥离范围大, 视野不清, 止血困难；②层面不对；③使用含肾上腺素的肿胀液或牵拉等操作导致血管挛缩遗漏了出血点。切口裂开导致扩张器外露也是最严重的并发症之一［6］, 与切口的大小、位置相关。

由于内镜技术创伤小, 于1991年引入整形外科后, 已在整形外科的多个领域开展［7］；目前国内内镜下扩张器植入术一般采用镜头、拉钩、丝线缝合悬吊辅助牵引, 但有内窥镜、电钩或超声刀、拉钩相互占位影响手术操作, 有可能损伤切口处皮肤［8,9］。联合应用内镜及充气技术行扩张器植入术在国内少有报道。

本研究应用内镜与充气技术行扩张器植入术, 平均手术时间32 min, 无一例出现手术并发症。应用内镜与充气技术行扩张器植入术的优势：①术中通过充气技术暴露好视野,在可视状态下通过电钩或超声刀剥离腔隙, 能够轻易做到解剖层面准确, 止血彻底, 避免误伤重要的神经、血管, 组织损伤小；充气技术不仅能维持腔隙, 在腔隙分离过程中起到自动视野暴露作用, 无视野死角, 取代了拉钩或丝线缝合悬吊等辅助牵引；因此, 可避免使用含肾上腺素的肿胀液或牵拉等操作导致血管挛缩遗漏了出血点。②在可视状态下植入有利于扩张器的展平, 植入位置的准确, 有效降低扩张不良、扩张器移位的风险［10］。③使用该技术切口小, 为垂直切口,且离扩张器植入区较远, 能有效避免因早期扩张时注水张力过大影响切口愈合甚至切口裂开、扩张器外露, 具备早期扩张、快速扩张的条件。另外, 切口离扩张器较远, 即使切口感染也不易波及扩张器植入区域。④双切口有利于避免内窥镜、电钩或超声刀相互占位影响手术操作；其中一穿刺口正好放置负压引流管, 无多余的损伤。当然, 应用内镜与充气技术辅助行扩张器植入术适用范围亦有欠缺；如：不适用于头皮扩张器的植入, 因头部帽状腱膜下层面难以形成充气的间隙, 分离平面不平整导致内窥镜等操作器械难以置入、操作。另外, 本研究的病例数相对较少, 今后还需在临床上不断积累经验, 不断改进。

本文研究结果显示, 内镜与气腹技术辅助皮肤扩张器植入术, 手术时间32 min, 首次注水时间术后第2~3天, 术后第1天血性引流液量10~20 ml, 术后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。无一例发生皮瓣坏死、血肿、感染、扩张器外露、扩张器移位、扩张器破裂、扩张不良, 切口一期愈合。

综上所述, 内镜与充气技术辅助皮肤扩张器植入术是安全、美容、易行的手术方式。