管制员“错、忘、漏”的风险防范

康博

【摘 要】空中交通管制员是保障航空运输飞行安全的必要环节。但由于其自然人特性，出现差错在所难免。通过分析近年来典型的管制员“错、忘、漏”事件，利用系统安全SHELL模型，从人、机、环、管4个方面查找原因，并在此基础上制定有针对性的风险防范措施，降低“错、忘、漏”发生的几率。

【关键词】管制员；错忘漏；风险

0 引言

“错、忘、漏”历来是造成管制原因不安全事件的主要因素，约占管制原因不安全事件总数的60%以上。因此，详细分析其产生的原因并制定有针对性的风险防范措施就显得格外重要。

1 错忘漏分析

1.1 什么是“错、忘、漏”

根据墨菲定律：凡是有可能搞错的地方，一定有人搞错，不管这种可能性多么小，而且以最坏的方式发生在最不利的时机。由此我们可以认识到——失误是人类行为的组成部分，每一个人都有失误的可能和倾向，没有人能够例外。

错忘漏：管制员在执行中表现偏离意愿或者方案不适当的行为，属于人为因素研究范畴。

错：因违章、侥幸心理、技能欠缺、行为过失等方面的因素所造成的操作失误。

忘：因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对有关信息的遗忘而导致问题的发生。

漏：因在执行程序不严、精力不济的状况下发生的操作疏忽行为。

1.2 “错、忘、漏”现象分析

以下以系统安全SHELL模型为蓝本，从人、机、环、管4个方面逐一进行分析：

1.2.1 人的因素

1）管制员工作失误。管制员失误属于无意行为，即管制员在实施指挥过程中表现偏离意愿或者方案不适当的行为。主要集中体现在以下几个方面：一是，管制员决策失误。主要表现为管制员对规章理解有误，或选择性决策失误，或组织管理性决策失误等。二是，管制员口误。口误在心理语言学称为“言语失误”，口误是有意识的语言输出被无意识的意念干扰的结果。即便是朗读时产生口误也是一个普遍现象，在日常交流和工作中更是常常出现。分析近几年所发生的管制员口误事件，主要以航班号、高度、左转/右转、跑道号、滑行道号等指令口误为主。三是，管制员未认真守听机组复诵，没有监听并指出机组的复诵错误，间接造成机组错误地改变高度、航向或位置，导致飞行冲突。四是，遗忘飞行动态，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘和导致问题的发生，这与空域运行环境复杂、飞行流量大和管制指挥技能、疲劳程度等方面有关。

2）管制技术欠缺。管制技术问题是一个比较复杂的因素，既有基本管制指挥技能、基础知识的因素，又有工作经历和经验的因素，主要表现为监控失误、记忆错误、操作失误及预案错误等。目前，我们管制队伍中的年轻管制员所占比例较大，由于参加工作时间较短、缺少训练以及工作经验不足等因素，部分管制员在管制指挥工作中有时精力分配不当、特情处置能力差、飞行冲突调配时机掌握不好，造成管制员在指挥中顾此失彼，对突如其来的特殊情况惊惶失措，不能满足复杂条件下的管制指挥要求。

3）管制员工作不规范。主要表现为：一是，雷达监控不足。主要是管制员不能及时利用雷达发现潜在飞行冲突，使“错、忘、漏”进一步突破各个防护环节，造成小于规定间隔的不安全事件乃至发生事故。二是，陆空通话不规范。主要是管制员使用非标准通话用语，使机组猜测管制指令而不能及时掌握管制指挥意图，甚至误解管制指挥意图。三是，管制员没有严格履行“一发、二听、三看”的管制指令闭环操作程序，错失了纠正“错、忘、漏”的良机。

4）协调席履职不力。主要表现为由于协调席位管制员责任心不强、精力不集中、分心、聊天等造成协调席未能对管制席位实施有效监控，“双岗制”的作用不能得到有效发挥。

5）管制员违章操作。主要表现为执行未规定的操作、接受没有必要的风险、没有落实管制工作协议以及违反管制操作手册等问题。根据违章发生的频度又可以将其分为偶然性违章和习惯性违章两大类。虽然目前空管系统在规章制度上已经相对完善，但是管制员落实规章制度的意识没有同步发展。人员违章的主要原因是行为者的内因，即违章者的主观因素是决定性的。个别人的从众心理、盲从心理及好奇心理导致在工作中出现违章问题，违章者通常自认为一切情况尽在掌握之中，并没有预计违章会造成不利后果，过低地估计了自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误，最后出现冒险违章违纪的行为。统计表明，发生不安全事件后不管有这样那样的客观原因，实际上都直接或间接地与违章违纪有关。最初这些违章行为是偶发性的即偶然性违章，但久而久之如果没有得到纠正就可能演变成习惯性违章，成为一个惯例。而习惯性违章对于空管安全保障是致命威胁，应极力杜绝。

1.2.2 设备因素

系统告警功能有待完善。当前管制自动化系统告警功能设计存在缺陷，造成一边、五边等航空器密集区域告警过多，容易使管制员产生“狼来了”的麻痹思想，进而形成不经判断就确认告警的习惯性动作，使部分告警功能形同虚设。

1.2.3 环境因素

1）航班量高速增长。2014年广州地区共保障各类飞行近160万架次，其中塔台41.05万架次是2004年的2.2倍，终端62.65万架次是2004年的2.23倍，区域157万架次是2004年的3.14倍。航班量的高速增长造成现场运行压力及安全压力剧增，同时也大大提升了人员疲劳程度。

2）空域结构日趋复杂。伴随着京广复线、M503航线、广兰大通道、沪广大通道的建设以及珠三角终端区调整，各主要扇区在可用空域资源没有实质性提高的情况下航线密度大幅度提升，增加了管制调配难度。

3）安全文化影响。近期世界范围内民航安全形势严峻，而对各类不安全事件的从严从重处理在绷紧各级人员安全管理神经的同时也在一定程度上造成现场运行管理人员压力剧增，调整不当则容易使人员产生厌倦、消极、抵触、焦虑等负面情绪，影响运行安全。

1.2.4 管理因素

1）班组资源搭配不合理。主要表现为由于人员紧缺而使班组技术力量搭配不尽科学合理，有时会出现指挥技能、工作经验、应急处置能力都相对较弱的人员组合上岗，形成安全隐患。

2）规章制度落实不到位。目前，空管系统在规章制度建设上已相对完善，但近期多起不安全事件还是暴露出管制员存在违规指挥的现象。导致这个问题的主要原因还在于规章制度的落实不到位，使不少规章制度成了一纸空文，给各类安全隐患开了一个隐藏在制度下的漏洞。

3）管制员培训有待加强。从“错、忘、漏”导致的历史不安全事件分析中我们可以直观发现：管制员精力分配不当、特情处置能力差、冲突解脱时机掌握不好等问题都是管制员的顽疾。而这些顽疾也充分表现出部分管制员理论知识的缺陷、管制技能的不足，也反映出管制员在培训方面的缺陷。

2 如何防范“错、忘、漏”

2.1 人员方面

2.1.1 增强管制员安全意识，建立防范工作失误的多重防线

由于管制员工作失误具有无意识性，所以从根本上杜绝失误是不可能的。而为了降低失误出现的几率及其所造成的危害，就需要我们建立起防范工作失误的多重防线，层层查缺补漏，斩断工作失误的事故链。

1）防止管制员决策失误。一是，通过加强培训提高管制员自身管制能力，降低工作失误出现的几率；二是，通过加强对规章的学习、理解和应用，防止管制员错误解读规章造成决策失误；三是，提高组织管理能力，提高风险分析能力，防止选择性决策失误；四是，加强现场管理，加强协调席位管理，防止组织管理性决策失误。

2）防止管制员口误。一是，通过培训提高管制员自身防范口误的能力，如对相似航班号进行识别，有意识地对关键字、关键指令进行重读或停顿等；二是，培养管制员克服盲目自大、过分自信的心理，对每个管制指令均抱以怀疑态度，以审视的目光进行监听和监视，确保每个管制指令均被正确抄收和执行；三是，切实加强协调位的作用，明确监控第一，协调第二的原则，合理分配精力，形成二道防线；四是，充分利用各类自动化系统的告警功能，形成最后一道防线，提醒管制员果断采取措施弥补安全漏洞。

3）加强管制员监控职责。管制指令的发布是一个闭环，其中监听机组复诵指令的正确性和监督机组执行指令的正确性是两个非常重要的环节。而要做好这两个环节，保证管制指挥的正确性，一方面，要通过培训提升管制员的安全意识，降低管制员因麻痹大意、过分自信、分心等个体因素造成的监控职责缺失的几率；另一方面，要通过不断地监督和检查，培养和督促管制员养成认真监听机组复诵，监督机组执行指令情况的良好工作习惯。

4）加强监控和配合避免遗忘飞行动态。心理学研究表明，个体一旦进入短期记忆的隧道效应中，很难通过自身调节克服。这时就需要协调位、带班主任、周边席位及时进行提醒和帮助，避免管制员因精力分散、短时记忆丢失、或心理暗示等遗忘或遗漏飞行动态。

2.1.2 提升管制员技术能力

加强对培训特别是复训工作的监督和管理。一方面，更新训练内容和训练方法，避免以老套路应付差事，使培训内容能够真正在管制运行中发挥作用，起到以练促学，以练补拙的作用；另一方面，使培训跟上新技术、新设备的发展要求，充分利用新兴技术和理论知识提高广大管制员的整体素质。

2.1.3 规范管制工作

一是，大力推进规范化工作程序，使各项工作有章可循、有法可依；二是，倡导和弘扬遵章守纪、规范工作的工作氛围，使管制员经过环境熏陶，不由自主的规范自身工作行为；三是，强调雷达监控的必要性，只有通过监控才能发现冲突，才能制定预案解决冲突，也才能保证飞行安全；四是，强调标准陆空通话的重要性，只有规范使用标准陆空通话用语才能避免歧义，才能在有限的时间内准确表达恰当的意思，也才能使飞行员与管制员建立共同的情景意识；五是，督促管制员严格履行“一发、二听、三看”的管制指令闭环操作程序，从自身做起降低“错、忘、漏”发生的可能性。

2.1.4 强化协调位职能

不断强化协调位与席位一荣俱荣、一损俱损的配合关系，使协调位不但为了席位也为了自身，切实履行好监控职能。协调位应重点做好对冲突航空器动态的监控，一方面，监控管制指令发布是否正确，另一方面，也要监控机组执行管制指令是否准确。

2.1.5 尽全力杜绝管制员习惯性违章

一是，通过学习使管制员了解规章制度，做到知法；二是，通过培训使管制员了解规章制度制定的前因后果，做到懂法；三是，通过案例分析使管制员充分认识到违章操作的严重性和危害性，主动避免违章操作，做到守法；四是，严格落实无后果违章监督和处罚机制，提高违章操作的成本，将各类偶然性违章消灭在萌芽状态，进而杜绝习惯性违章，创造守法环境。

2.2 设备方面

不断完善各类管制辅助系统的告警功能，努力使各类告警能够真正起到提醒和警示的作用。

2.3 环境方面

2.3.1 降低管制员工作负荷

随着我国经济的增长和综合国力的提升，航空业持续增长是大势所趋。在总体保障架次逐年上升的同时，通过进一步优化工作流程、细化工作职责、引入辅助系统、整合各类资源等方式努力降低管制员工作负荷。

2.3.2 优化空域结构

一方面，充分参与国家级空域规划及航路航线调整工作，努力创造有利于现场运行的空域环境；另一方面，逐步梳理和优化内部空域及扇区，提高空域资源利用率。

2.3.3 推进安全文化建设

在安全管理上，制度的制定都会随着发展存在不足，周密的管理都会有结合部的空隙，一切内外的合作协调也都会有缺陷，这就必然带来安全管理上的漏洞。安全文化概念的产生，正是为了弥补安全管理手段的不足。通过不断提高员工的安全修养，改进其安全意识的行为，从而使员工从不得不服从管理制度的被动执行状态，转变成主动自觉地按要求采取行动，即从“要我安全”转变成为“我要安全”，凸显安全运行人人有责的人本文化特征，极大限度地减少管制运行中“错、忘、漏”的发生。

2.4 管理方面

2.4.1 优化排班制度

根据自身实际情况及当前航班流量分布情况优化排班制度，使管制员能够有相对充分的休息时间，避免疲劳积累；同时，各部门在排班中应充分考虑岗位人员搭配，避免管制能力及工作经验均较浅的人员搭配上岗。

2.4.2 提高执行力度

执行力是将战略与决策转化为实施结果的能力。离开了执行力，团队的意义也不复存在。强调良好的工作习惯是持续安全的基础，通过硬性的管理机制，促使管制员养成良好的工作习惯，切实提高团队执行力度，使得各项规章制度充分得到贯彻和落实。

2.4.3 强化培训效果

将防止“错、忘、漏”相关培训内容列为管制员复训的必备科目；同时，继续加强对管制员冲突解脱和应急处置的培训力度，使管制员有充足的技能储备进行应激处置，并通过不断练习使管制员具有较好的心理素质应对突发事件。

[责任编辑：王楠]