公立医院特许经营的三道坎

王震

能否盈利、如何收费、服务怎么保证，都是当下需要解决的现实难题。

特许经营，为社会资本办医打开了又一扇窗户。

近日，北京市卫计委发布了《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》（简称《指南》），意在通过公私合作、特许经营的方式，进一步规范北京市公立医院与社会资本特许经营合作行为，促进公立医院改革和社会办医发展。

北京是率先在全国提出公立医院“特许经营”的城市。2014年，北京市政府发布《关于促进健康服务业发展的实施意见》，首次提出公立医疗机构“特许经营”概念，实操层面上，已有安贞医院、友谊医院的探索。

但是，作为新生业态，公立医院特许经营仍处于“摸着石头过河”的阶段，而在当前我国公立医院改革未取得实质性进展的情况下，要实现特许经营的政策目标，还存在几大问题和疑虑亟待关注和解决。

医疗机构能否营利

医疗机构是营利性的还是非营利性的，直接决定着特许经营费是否应该收取，决定着公立医院特许经营是否“名正言顺”。

从法律意义上说，非营利机构有两个主要特征：一是资本投入不允许分红，即投资人投入到非营利机构的资本不允许有资本回报;二是投资人对所投入的资本没有处置权。通俗地讲，投入到非营利性机构的投资视同捐赠。

我国的公立医院都是非营利性机构，作为投资人的政府不允许从非营利性机构中获得资本回报。这是传统上将公立医院视为“事业”而不是“产业”的理论依据。

公立医院的收入主要用于两个方面：一个是弥补当期各类成本性支出，第二个是积累用于未来发展。这也是公立医院的收入称之为“补偿”的原因。也就是说，公立医院的收入都应当对应某种成本性支出。

对于这个问题，《指南》提出受许人交给公立医院的特许经营费用应该绕过公立医院上缴财政，由财政统一管理和使用。

而若从非营利性机构的性质而言，财政作为投资人对非营利性机构的投资也不允许有资本回报。

从此前安贞医院的做法来看，财政收回这部分收入后，直接返回给公立医院使用，以此来规避非营利性机构不允许有资本回报的问题。若如此，则实质上仍然是非营利性机构的获利行为，不过是拐了一个不必要的弯而已。

再从受许人的角度，现在的规定是以非营利性机构为主进行特许经营。如果是严格意义上的非营利性机构，那么其与公立医院的性质是一样的，医院的收入除弥补必要的成本支出外，不允许有资本的回报。若如此，交给特许人的品牌使用费如何计算？

推动社会办医是打破公立医院垄断的一个重要措施对于解决看病难、看病贵有积极推动作用。

如果不从法律上解决对公立医院和特许经营机构的性质定位，很可能导致的后果就是公立医院通过特许经营的壳变相获取不当回报。当然，从增加医疗服务供给的角度，特许经营扩大了公立医院优质服务的供给量，能够在一定程度上满足群众需求。但是，从“名正言顺”的角度，还需要从推进公立医院改革以及相关法律法规上来对此提出相应的措施。

特许经营费交多少

特许经营机构的性质定位解决的是应不应该收取特许经营费的问题。接下来的另一个问题是，即使在法律法规层面上公立医院机构允许收取特许经营费，也面临着特许经营费的估价问题，其中最核心的是品牌价值。

品牌价值的最合理估值，从理论上讲应该来自供需均衡;而均衡价格形成的前提是要有充分地竞争。从这个角度，形成有序竞争的医疗服务供给格局，一个主要的目标就是提供一套可以操作的定价机制。

但是，当前我国公立医疗机构的行政性的垄断地位使得根本无法形成一个均衡的估价标准，从而也就缺乏一套各方认可的公立医院的品牌价值标准体系。

在缺乏估价标准的情况下，公立医院的特许经营费如何收取就是一个大问题。当然，从社会办医的资本投入的机会成本计算，仍然可以有一个大致的估价范围;但这个估价范围缺乏供方竞争基础，过于宽泛，为特许经营费的确定留下了非常大的自由裁量权，从而为各种灰色交易、腐败行为和国有资产流失提供了便利。

医疗服务质量咋保障

由于我国公立医院实质性的行政垄断格局，当前对医疗服务质量的控制主要依靠监管。而在对公立医院的监管中，最受诟病的就是由于公立医院管办不分导致的“自己人监管自己人”的问题。当前体制下，公立医院隶属于卫生行政部门，公立医院的院长与卫生行政部门的官员可以随时调换。

之所以要推进社会办医的发展，一个重要的目的就是形成多元办医格局，通过形成有序竞争格局来约束公立医院的医疗行为。社会办医与卫生行政部门没有隶属关系，更有可能实现中立、客观的监管。

但是，特许经营条件下，本来是社会办医的机构也因为特许经营与作为特许人的公立医院发生利益关联。在这样的情况下，作为受许人的社会办医机构既没有公立医院严格的行政管制，也在很大程度上规避行政监管部门对其他社会办医机构的严格监管。

与此同时，由于特许经营与公立医院的利益关联，客观上不可避免的带有公立医院的行政垄断力量，从而摆脱市场竞争压力。而在需要上交特许经营费的财务压力下，特许经营机构又有很强的动机降低服务质量。这种情况很容易形成当前饱受诟病的公立医院科室承包带来的乱象。

医改的重头戏是公立医院的改革。但是从新医改以来，公立医院改革并未取得实质性进展。公立医院在行政垄断的保护下不断扩张，不仅通过各种等计划的行政管制聚集了优质的医疗资源，而且也虹吸大量的患者拥挤到大医院。这是当前医改要着力解决的问题，也是推动分级诊疗的现实原因。

推动社会办医是打破公立医院垄断的一个重要措施。但是，社会办医的发展却举步维艰。其中很重要的就是公立医院已经形成的垄断地位，以及背后僵化的人事制度。

通过特许经营来稀释公立医院的垄断优势是推动公立医院改革以及推动整个医改深入的一个比较好的路径。

从当前面临的形势看，要实现公立医院特许经营的政策目标，当务之急是继续推动管办分开，实现公立医院去行政化，使之成为真正的社会化的非营利性机构，与卫生行政部门脱离隶属关系。

其次，还需要各方面改革的配套，特别是需要从政策框架上理顺营利、非营利机构的相关关系，理顺公立医院与行政部门的关系，以及理顺公立机构与非公立机构之间的关系。