不同声门上通气方式在支气管热成形术中的效果比较

王　稳，林江涛，苏　楠，农　英，洪　洪，尹毅青，李成辉

中日友好医院　1麻醉科　2呼吸内科，北京 100029



·论著·

不同声门上通气方式在支气管热成形术中的效果比较

王稳1，林江涛2，苏楠2，农英2，洪洪1，尹毅青1，李成辉1

中日友好医院1麻醉科2呼吸内科，北京 100029

摘要：目的比较经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气、改良喉罩控制通气两种通气方式在支气管热成形术中的效果。方法28例支气管热成形术患者分成A组(经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气，14例)和B组(经改良喉罩控制通气，14例)，记录患者入室后(T0)，给药/麻醉诱导后1 min(T1)，纤维支气管镜置镜即刻(T2)，通气后15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)，术毕即刻(T6)，患者睁眼时(T7)的脉搏氧饱和度、心率及平均动脉压；并于T0、T4、T6时点采集足背动脉血测pH、动脉氧分压和动脉二氧化碳分压值；记录置镜时间、手术时间、患者初醒时间；评估麻醉效果、术者满意度和患者满意度；记录术中不良事件发生的例数。结果A组患者T4、T6时点动脉二氧化碳分压显著升高(P均<0.05)，pH显著降低(P<0.05)；B组患者的置镜时间和手术时间显著短于A组(P均<0.05)，而苏醒时间显著长于A组(P<0.05)；B组的麻醉效果和术者满意度均明显好于A组(P均<0.05)；B组不良反应发生例数明显少于A组(P<0.05)。结论改良喉罩控制通气方法更适合应用于支气管热成形手术。

关键词：支气管热成形术；魏氏喷射鼻咽通气道；高频喷射通气；改良喉罩

ActaAcadMedSin，2016,38(2)：131-135

支气管热成形术是在纤维支气管镜的介导下通过射频消融的方法治疗中重度哮喘的新方法[1]。目前该手术在国外已有开展，常采用局麻复合镇静或全麻，保留自主呼吸或使用气管导管、喉罩通气[2- 3]，但国内外针对该类手术麻醉效果和通气管理的文献报道较少。高频喷射通气和改良喉罩通气是近年纤维支气管镜检查较为常用的两种通气方式，故本研究拟比较经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气、改良喉罩控制通气两种不同声门上通气方式在支气管热成形术中的效果。

对象和方法

对象选取2014年6月至2015年3月本院拟择期行支气管热成形术、年龄18～65岁、麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级、性别不限、体质量指数 20～30 kg/cm2、心功能Ⅰ～Ⅱ级的中重度哮喘症状缓解期的患者，最终将符合入选标准的28例患者纳入本研究并分成A、B两组，A组为经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气组(保留自主呼吸)，B组为经改良喉罩机械通气组(使用肌松药控制呼吸)，每组14例。研究经本院医学伦理委员会通过，所有患者检查前均签署麻醉知情同意书。

麻醉方法患者术前常规禁饮、禁食，入室后常规开放静脉通路、心电监测。

A组：患者入室予利多卡因1 mg/kg、咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚0.1～0.2 mg/kg静脉推注后置入魏氏喷射鼻咽通气道(批号：110710，新乡市驼人医疗器械有限公司)行高频喷射通气。采用丙泊酚2～3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)维持麻醉并根据术中情况适量调节剂量。高频喷射通机[KR-IV(A)型，南昌凯马有限公司]通气频率100次/min，驱动压0.15 Mpa，吸呼比为1∶2。

B组：患者入室予利多卡因1 mg/kg、咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚0.15～0.20 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg麻醉诱导后，插入第2代食管引流型喉罩(标准号：YZB/粤0742- 2011，广州耀远实业有限公司)连接麻醉机行机械通气。术中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉。

观察指标观察入室后(T0)，给药/麻醉诱导后1 min(T1)，纤维支气管镜置镜即刻(T2)，通气后15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)，术毕即刻(T6)，患者睁眼时(T7)的血氧饱和度(blood oxy-genous saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)值；于T0、T4、T6各测1次足背动脉血气，记录pH、动脉血氧分压(arterial oxygen partial pressure，PaO2)和动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)值；记录置镜时间(纤维支气管镜开始置入至纤维支气管镜最终置入时间)、手术时间(纤维支气管镜置入至退出纤维支气管镜时间)、初醒时间(术毕至轻捏耳垂睁眼的时间)。评估麻醉效果(优：声门开放良好，轻松置入纤维支气管镜，患者无咳嗽或仅有1～2次轻咳；良：声门开放良好，置入纤维支气管镜尚顺利，轻咳2～5次；不佳：声门开放不良，患者有明显阵咳或出现体动)及术者满意度和术后患者满意度(视觉模拟评分：非常不满意为1分，非常满意为10分)。术中出现血压升高超过麻醉前的20%；血压降低超过麻醉前的20%；心率<50次/min；心率>120次/min；低氧血症(SpO2<90%)；呛咳、体动；喉、支气管痉挛；心电图示心律失常时，记录为不良事件并记录发生的例数。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，两组组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者年龄、身高、体质量差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组T2时点HR显著升高(P<0.05)，B组T1、T3、T4、T5、T6时点HR显著降低(P均<0.05)；B组T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7时点SpO2较基础值显著升高(P均<0.05)；A组T3、T4、T5时点MAP显著下降(P均<0.05)，B组T1、T2、T3、T4、T5、T6时点MAP显著降低(P均<0.05)；在T4、T6时点A组pH显著下降、PaCO2显著升高，两组PaO2均显著升高(P均<0.05)(表1)。B组置镜时间、手术时间均明显短于A组(P均<0.05)，而B组初醒时间较A组显著延长(P<0.05)，且B组患者满意度和术者满意度均较A组高(P均<0.05)(表2)。A组不良事件总数比B组多(P<0.05)，B组的麻醉效果较A组好(P<0.05)(表3)。

讨论

支气管热成形术是近年治疗哮喘的新方法，需借助纤维支气管镜进行。由于纤维支气管镜本身是一种侵入性较强的操作，术中麻醉医生和手术医生共用气道，且支气管热成形术手术时间较长，对麻醉有一定的要求。

表 1　两组患者各时点 HR、SpO2、MAP、pH、PaO2 和 PaCO2的比较(n=14，x-±s)

1 mmHg=0.133 kPa；T0：患者入室后；T1：给药/麻醉诱导后1 min；T2：纤维支气管镜置镜即刻；T3：通气后15 min；T4：通气后30 min；T5：通气后45 min；T6：术毕即刻；T7：患者睁眼时；A组：经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气组；B组：经改良喉罩机械通气组；-：无数据；与T0时点比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05

T0：after entering the operating room；T1：1 minute after administration/induction；T2：bronchoscope inserting；T3：15 minutes after ventilation；T4：30 minutes after ventilation；T5：45 minutes after ventilation；T6：at the end of the operation；T7：at the recovery of patients’ consciousness；Group A：high frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；-：no data；aP<0.05 compared with T0 in the same group；bP<0.05 compared with Group A

表 2　两组患者置镜时间、手术时间、苏醒时间、患者满意度、术者满意度的比较(n=14，x-±s)

A组：经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气组；B组：经改良喉罩机械通气组；与A组比较，aP<0.05

Group A：high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；aP<0.05 compared with Group A

表 3　两组患者不良事件、麻醉效果的比较(n=14，n)

A组：经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气组；B组：经改良喉罩机械通气组；与B组比较，aP<0.05

Group A：high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway；Group B：controlled ventilation with improved laryngeal mask airway；aP<0.05 compared with Group B

高频喷射通气(high frequency jet ventilation，HFJV)是目前临床上纤维支气管镜检查常用的通气方式之一[4- 5]。魏氏喷射鼻咽通气道是在普通鼻咽通气道基础上配备喷射通气导管和CO2采样导管。本研究显示，A组有明显的酸血症和CO2蓄积。HFJV常见的并发症之一是CO2蓄积[6- 8]，尤其是时间较长的手术。目前认为，喷射通气的机制仍以文丘里效应为主，喷射频率越高，每次卷吸气量越少，潮气量也越少，加上麻醉时自主呼吸消失，肺内气体不能受胸廓弹性的有效挤压而排出，导致C02排出困难[9]。本研究显示经魏氏喷射鼻咽通气道行HFJV易出现低氧血症。对此笔者分析其原因可能与以下因素有关：(1)目前临床上HFJV成功用于纤维支气管镜检查的文献中多采用声门下喷射通气，其通气效果较声门上喷射通气好且对喷射导管位置的控制较有把握[10]；(2)本研究采用经魏氏喷射鼻咽通气道行HFJV属于声门上喷射通气，且术中经常变动患者头部位置可造成鼻咽通气道偏离声门上方，麻醉医师无法监视通气道的位置；(3)本研究采用的鼻咽通气道较普通鼻咽通气道质地软，麻醉状态下由于患者舌后坠等原因可导致鼻咽通气道变形甚至喷射管的远端口闭合，从而导致喷射气流形成喘流、气流量减少甚至无气流通过；(4) 此类手术时间较长，患者呼吸道分泌物多，易因分泌物堵塞CO2采样管以及喷射管口；(5)全麻用药本身可以抑制呼吸，降低潮气量且手术操作时，纤维支气管镜占据了部分声门的空间。本研究A组患者不良反应多，主要原因考虑该组患者术中因氧合欠佳，需不断根据手术调节麻醉深度以尽可能的保留患者自主呼吸；由于术中低氧血症发生率较高，需多次中断手术予面罩辅助呼吸，故手术时间较B组延长；因本研究魏氏喷射鼻咽通气道质地较软，麻醉状态下因舌后坠等原因造成术者经口置入纤维支气管镜较困难，使得A组置镜时间较B组延长；综合以上原因，A组术者满意度不如B组好。

目前有大量研究表明喉罩可安全有效地用于纤维支气管镜检查和治疗[11- 14]，且使用的喉罩多为改良喉罩[15]，即将喉罩自带的三通接头进行改良使其一端连接喉罩体，一端接麻醉机，另一端则作为支气管镜检查的通道。本研究显示，改良喉罩的应用可保障在手术的同时进行有效的控制通气，并可保证足够的麻醉深度，因此生命体征更加平稳，同时由于肌松药的作用，不仅利于喉罩置入，也有利于喉罩位置的固定，降低了操作时呛咳、体动等不良反应，改善了镜检条件，减少了低氧血症的发生率，客观的镜检时间更短，提高了术者的满意度。但该方法也存在缺点：(1)喉罩的使用增加麻醉费用且术后患者可有咽部疼痛不适；(2)术中头位的变动、肌松药药效的消退会引起喉罩位置变化，易导致喉罩漏气和通气不良；(3)自制的改良喉罩三通密封帽口径有时与纤维支气管镜大小不匹配，口径过小不利于术者置入纤维支气管镜，而口径过大则会造成术中通气漏气；(4)该组的低血压发生率较A组高，原因可能是本组麻醉较深造成循环的抑制较A组明显；(5)对于手术时间过长、喉罩位置变动者需增加肌松药剂量，不利于患者快速恢复。

本文局限性在于样本数量少，且来自同一家医院，监测手段不够完善。

综上，经魏氏喷射鼻咽通气道行高频喷射通气方法用于支气管热成形手术尚需进一步提高通气技术、改进气道工具；改良喉罩通气控制呼吸的全麻方法应用于支气管热成形手术中更具有优越性，但尚有待于大样本、多中心的临床研究。

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Comparison of the Effectiveness of Different Supraglottic Ventilation Methods during Bronchial Thermoplasty

WANG Wen1，LIN Jiang-tao2，SU Nan2，NONG Ying2，HONG Hong1，YIN Yi-qing1，LI Cheng-hui1

1Department of Anesthesiology，2Department of Respiration，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the effectiveness of high-frequency jet ventilation via Wei jet nasal airway and controlled ventilation with improved laryngeal mask airway during bronchial thermoplasty. MethodsTwenty-eight patients undergoing bronchial thermoplasty were equally divided into two groups：group A (high-frequency jet ventilation through Wei jet nasal airway) and group B (controlled ventilation with improved laryngeal mask airway). Pulse oxygenation，heart rate，and mean arterial blood pressure were recorded after entering the operating room (T0)，1 minute after administration/induction(T1)，bronchoscope inserting (T2)，15 minutes (T3)/30 minutes(T4)/45 minutes(T5) after ventilation，at the end of the operation (T6)，and at the recovery of patients’ consciousness (T7). The pH，arterial oxygen partial pressure，and arterial carbon dioxide partial pressure were recorded at T0，T4，and T6. The endoscope indwelling duration，operative time，patients’ awakening time，adverse events during anesthesia，satisfactions of patients and operators，anesthesic effectiveness were also recorded. ResultsThe arterial carbon dioxide partial pressur in group A at T4 and T6 were significantly higher than in group B (P<0.05). The pH in group A at T4 and T6 was significantly lower than in group B (P<0.05). The endoscope indwelling duration and the operative time in group B were significantly shorter than in group A (P<0.05) while the recovery of consciousness in group B was signi ficantly longer than in group A(P<0.05). The satisfaction for operators and the efficacy of anesthesia in group B were better than in group A (P<0.05). The number of adverse events in group B was significantly smaller than in group A (P<0.05). ConclusionThe improved laryngeal mask airway with controlled ventilation is more suitable for bronchial thermoplasty.

Key words：bronchial thermoplasty；Wei jet nasal airway；high frequency jet ventilation；improved laryngeal mask airway

(收稿日期：2015- 05- 25)

Corresponding author：LI Cheng-huiTel：010- 84205875，E-mail：chenghui_li@sina.com

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.02.001

中图分类号:R614

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2016)02- 0131- 05

通信作者：李成辉电话：010- 84205875，电子邮件：chenghui_li@sina.com