腔内心电图联合超声探查在PICC定位中的应用

汪华萍　杨利霞　石　岚　章玉英　邱　娟　黄秀兰

330029　南昌市　江西省肿瘤医院



腔内心电图联合超声探查在PICC定位中的应用

汪华萍杨利霞石岚章玉英邱娟黄秀兰

330029南昌市江西省肿瘤医院

摘要目的：探讨腔内心电图联合超声探查在PICC定位中的应用效果。方法：选择2014年1～12月来我院静脉置管室置管的患者1891例，将其随机分为观察组946例和对照组945例。观察组在导管送至预置入长度后，使用心电监护仪进行定位，对于未出现特征性P波的患者，使用超声探头对同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉进行排查；对照组在导管送至预置入长度后，直接使用超声探头对同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉进行排查，两组患者均在超声探查排除异位后，将导管妥善固定。操作结束后协助患者行X线摄片，比较两组患者导管尖端到位率、置管所需时间以及出现特征性P波的患者与X线定位结果的吻合率。结果：观察组患者导管尖端到位率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，置管所需时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组出现阳性特征的患者与X线定位结果的吻合率100%。结论：应用腔内心电图联合超声探查定位方法可以有效地减少异位，是一种高效、可靠的PICC尖端定位方法，值得临床推广应用。

关键词腔内心电图；超声探查；PICC定位；临床应用

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.056

PICC置管是经外周静脉置入，导管尖端到达中心静脉的一项置管技术，主要应用于中长期静脉输液、输注刺激性药物以及间歇性输注化疗药物的患者。完成PICC置管后，必须确定导管尖端是否位于上腔或下腔静脉才能安全使用[1]。我国卫生行业标准操作规范是通过X线确定导管尖端位置[2]，但X线定位方法尚存在一些弊端，近年来国内外有静疗专家通过心电图P波的变化，判断中心静脉导管尖端的位置，可以在置管的同时将PICC导管尖端放置在最佳位置。我院2014年以来也开展了此项技术，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2014年1～12月在我院静脉置管室进行PICC置管的患者1913例，根据排除标准排除22例，纳入研究1891例，其中男1127例，女764例。年龄4～82岁。疾病类型主要包括白血病、淋巴瘤、肺癌、食管癌、肠癌、乳腺癌、鼻咽癌等恶性肿瘤患者。将患者随机分为观察组946例和对照组945例，两组患者在性别、年龄、职业、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除标准为具有以下任意一项者[3]：(1)安装心脏起搏器患者。当心脏节律由人工心脏起搏器的冲动触发，心电图显示为起搏P波。(2)有房颤、多源性房性心动过速患者。房颤或房扑时，心电图正常P波可能会被f波替代，多源性房性心动过速是一种快速、不规则的房性心动过速，伴有多种不同的P波形态。(3)心腔增大患者。例如右心房增大时，心电图可能出现P波高尖；左心房增大时，P波增宽或呈双峰型。(4)其他P波异常者。P波异常者使用心电图定位的方法难以确定体表心电图P波标准。

1.3方法两组患者均由已获得超声引导下PICC置管资质且通过腔内心电图知识培训的护士完成，观察组操作步骤为1～7；对照组步骤仅限2，6，7。(1)患者平卧于置管床上，先将心电导联连接好，留取Ⅱ导联的基准心电图，在心电图上确定患者是窦性心律，且可以看到P波。将右上导联按扣取下接心电连接器，放在容易拿到的地方。(2)用超声探头评估患者的血管，测量导管预置入长度，消毒，穿无菌罩衣，建立最大化的无菌区域，准备所需物品，预冲导管，穿刺，裁管(导丝退进导管内0.5cm)，送管。(3)待PICC导管送到最后5 cm时，将导管内导丝尾端放入两头开口的无菌套袋内，并与心电连接器联接，注意保护无菌区域。(4)此时体表心电图即转换成了腔内电图，一边观察心电图P波的改变，一边继续送入导管至预测长度。当P波逐渐增高时，说明导管尖端已进入了上腔静脉段；当导管接近右心房与上腔静脉的交界处时，P波呈现最高振幅，接近甚至高于QRS波群；继续轻柔缓慢送入导管，高峰P波回落；呈双向P波或负向P波是说明导管进入右心房，此时将导管回退至最高P波时刻度，再在此基础上退出导管2.5 cm，即为导管尖端最佳位置[4]。若导管已经送至预测长度，但P波振幅仍没有明显改变，则可能导管发生异位，此时应调整导管，同时观察心电图P波的改变，直至出现高尖P波。(5)经多次调整始终未出现特征性高尖P波的患者，导管送入预置入长度后使用超声探头对同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉进行排除。(6)对照组在导管送至预置入长度后，不需进行心电定位，直接使用超声探头对同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉进行排查。(7)两组患者均在排除颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉没有导管异位后，将导管妥善固定，协助患者行X线摄片。

1.4评定标准

1.4.1心电图判断标准因为P波正常振幅是0.05～0.20 mV/0.25 mV(胸导联/肢导联)，因此将P波振幅>0.25 mV(II导联)的患者定为阳性；P波无变化及P波振幅<0.25 mV的患者定为阴性[5]。

1.4.2超声探查判断标准导管置入后暂不辙出导管内导丝，由经过基础超声及影像培训的护士使用超声探头横向和纵向探查同侧颈内静脉、颈外静脉内有无导管；腋静脉或锁骨下静脉有无导管反折。因引导静脉穿刺的超声探头属浅表探头，很难探及胸腔内的头臂静脉及上腔静脉，因此头臂静脉及上腔静脉不作探查要求。

1.4.3X线判断标准[6]由放射科医师根据胸部X线摄片判断，若导管尖端位于圆肌下缘与第1肋外侧缘之间则可判定在腋静脉内；若导管尖端位于第1肋外侧缘与胸锁关节之间可判定在锁骨下静脉内；若导管向上行走进入颈外或颈内静脉可判断为颈静脉异位；导管尖端位于胸锁关节与右侧支气管角之间则可判断在头臂静脉内；若导管直行于脊柱右侧，导管尖端位于右侧支气管角与心影右侧缘可判断在上腔静脉内。导管尖端位于腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉以及颈静脉内时均判断为导管异位，位于上腔静脉内以及上腔静脉与右心房交界处时可判断为导管到位。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料比较方差不齐采用t′检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者PICC导管尖端到位情况比较(表1)

表1　两组患者PICC导管尖端到位情况比较(例)

2.2两组患者PICC置管所需时间比较(表2)

表2　两组患者PICC置管所需时间比较

2.3出现特征性P波与X线检查的吻合率观察组946例患者出现特征性P波899例，未出现特征性P波47例，出现特征性P波899例患者X线检查均显示到位，47位未出现特征性P波的患者有31例X线检查显示到位，16例异位。

3讨论

PICC导管尖端定位常用方法有X线定位法、数字减影血管造影定位法、食管超声心动图定位法等[7]，其中X线定位是目前PICC导管尖端定位的金标准。我国2013年11月颁布的卫生行业标准-静脉输液治疗护理规范也明确指出，完成PICC置管后应通过X线确定导管尖端位置。但是，通过X线摄片定位操作起来比较繁琐，患者置管结束后到放射科要进行登记、排队、脱衣、拍片，一旦发现导管异位后，需再次返回置管室进行导管调整，需要重新消毒，建立无菌区，调整后再次到放射科摄片，小部分患者顽固性异位，可能需要反复几次调整，这不仅增加了患者的心理压力，还会增加血栓、静脉炎等并发症发生，同时也增加了置管室的工作量及物力的消耗，最关键的问题是导管内的引导导丝一旦辙出，导管失去支撑，调整导管时易导致送管困难，甚至置管失败。

腔内心电图是将记录电极放在心腔或脉管腔内某一部位后记录到的心脏电活动,称为腔内心电图。腔内心电图引导中心静脉导管尖端定位方法的临床应用，开始于20世纪80年代晚期的德国。X线和超声监测相比易学，花费最少。 欧洲营养学会2009版的《 临床应用指南》中指出，中心静脉导管的尖端定位可选择X线或心电定位。我国近年来也有不少专家进行了这方面的研究。姚辉[8]、邓志妤等[9]研究表明，当导管头端接近上腔静脉与右心房交界处时P波会逐渐增高，比体表心电图P波振幅高出4～6倍，此时说明导管尖端已进入正确的静脉部位；PICC导管进入右心房后，高峰P波回落；至右心房中部时，可出现负向P波。

超声探查是指在超声引导下PICC送管结束时，使用超导探头探查颈部静脉、腋静脉、锁骨下静脉异位情况，如果出现导管异位或打折，需要退出异位导管长度，改变体位，重新送管。

笔者在以上理论的指导下，自制了一种简易心电导联联接器，把PICC导管尾端导丝与心电监护仪的导联相联接，以导丝作为探测电极，引导出腔内电图，观察心电图P波的变化，来判断PICC导管尖端的位置。本组资料数据显示，有95%的患者(包括经调整的患者)能够出现特征性P波，对5%未出现特征性P波的患者使用超声探头对同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉以及锁骨下静脉进行排查。使用这种腔内心电图联合超声探查的方法，可以使PICC导管到位率达到98.31%，PICC置管时间每例减少到(24.67±2.38)min，与对照组或往年资料比较明显缩短。

本研究观察组899例出现特征性P波的患者X线均显示导管到位，即出现特征性P波的患者与X线显示完全吻合，由此建议出现特征性P波的患者可以考虑免去X线定位程序，对于未出现特征性P波的47例患者应进一步行X线定位。心电定位取代X线定位不但具有简便、快速、准确率高、实时调整、减少放射性污染等优点，还可以为每一位患者节省费用，心电定位每例20元，X线定位每例费用74.89元，即每例为患者节省费用54.89元。

此研究的不足之处是21.78%的患者需要经一至数次的调整，才能出现特征性P波，原因可能与患者平卧位置管有关，因为平卧位时导管尖端易漂浮在血管内，导致导管尖端不能接近窦房结。解决这一问题的办法有时仅需推注少量生理盐水，或者退出3～5 cm导管后，一边推注生理盐水一边将导管重新送入；另外半坐卧位可以使导管随重力作用下垂，也能较好的解决这一问题。

参考文献

[1]Vesely TM.Central venous catheter tip position:a continuing controversy[J].J Vesc interv Radiol,2003,14(5):527-534.

[2]WS/T433.静脉输液治疗护理技术操作规范[S].北京：中华人民共和国家卫生和计划生育委员会，2013：100-101.

[3]欧阳钦.临床诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010：340-390.

[4]周莲清,谌永毅,王佳丽,等.心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究[J].护士进修杂志，2013,(22):2021-2023.

[5]陈素明，荣石泉.实用心电图手册[M].上海：上海科学技术出版社，2004：1-10.

[6]张励才.麻醉解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2000：95.

[7]闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京:人民军医出版社，2012：11.

[8]姚辉,宋敏,刘玉莹.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志，2011,46(8):748-750.

[9]邓志妤，陈敏，黄明毅，等.静脉内心电图引导PICC尖端定位的效果分析[J].海南医学，2012，14(6)：116.

(本文编辑崔兰英)

Intracavitary electrocardiogram and ultrasonography in PICC positioning application

WANG Hua-ping,YANG Li-xia,SHI Lan,et al(Cancer Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330029)

AbstractObjective:To investigate intracavitary electrocardiography combined effect of ultrasonography in the positioning of the PICC. Methods: The 1891 cases of patients in our department with intravenous catheter tube from January to December 2014 were randomly divided into two groups， 946 cases in the observation and 945 cases in the control group. Observation group in the catheter to send to the preset into the length, ECG monitor position, for patients without characteristic p wave using ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein; Control group in the catheter to send to the preset into the length, directly used the ultrasonography to carry out the investigation of ipsilateral internal jugular vein, external jugular vein and axillary vein and subclavian vein, two groups of patients were in ultrasonography excluded the ectopic, the catheter was properly fixed. After the end of the operation to assist patients with X-ray, two groups were compared the rate of catheter tip position, catheter and the emergence of the patient and the time required for the X-ray positioning results consistent rate characteristic P waves. Results: Patients place the tip of the catheter rate in the observation group was higherthan the control group,the difference was statistically significant (P<0.05), catheter time was shorter than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), observation group had positive characteristics of the patients with the X-ray localization results consistent rate of 100%. Conclusion: Ultrasound intracavitary electrocardiography combined positioning method can effectively reduce ectopic, it is an efficient, reliable PICC tip location methods, worthy of clinical application.

Key wordsIntracavitary electrocardiogram;Ultrasonography;PICCpositioning;Clinicalapplication

(收稿日期：2015-03-20)

通信作者:黄秀兰

汪华萍:女，本科，副主任护师，护士长

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