长春实行“低自付”管理防止重特大病患因病致贫

张 兵 俞 海 胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 201452）

长春实行“低自付”管理防止重特大病患因病致贫

张 兵 俞 海 胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 201452）

长春医保将本地区发病率高、费用高的22种重特大疾病医疗费用纳入“个人低自付”管理，个人只拿起付线就可实现全年住院或门诊治疗，因病致贫难题得以破解，医患保实现共赢。

重特大疾病保障；个人低自付；病种定额打包付费

因病致贫的直接原因是看病花钱太多，远远超出个人和家庭的承受能力。看病太贵的直接原因又是药价、耗材价太高。那么，能不能实现“少花钱，看好病”的新医改目标呢？回答是肯定的。长春医保的“个人低自付”政策就是一个可复制的“少花钱，看好病”的范例。“个人低自付”低到什么程度？“个人低自付”是否意味着医保基金多支付？如果个人花钱少、医保基金也不多支付，医疗与医药提供方能接受吗？本文将就这些问题介绍长春医保的做法和效果。

1 背景：虽有基本医保，但重特大疾病患者依然看不起病

2010年底，一位70多岁的老人来到长春医保局，向工作人员哭诉，女儿患尿毒症透析5年，搞得家庭贫病交加，已无力维持没完没了的透析，只好硬着头皮来到医保局，求助医保救女儿一命，否则只能选择放弃透析。尿毒症是长春地区发病率高、病程长（需要终生透析治疗）、医疗费用高的重病之一。2011年以前，长春各大医院尿毒症患者一次透析的价格为420元。医保报销后，参保职工个人每次承担100余元，参保居民个人承担160余元，每月平均透析10次。加上肝素钠、促红素、钙剂等血透合并用药，职工个人一年要承担3万-5万元、参保居民个人一年承担5万-7万元。持续的透析治疗在透支着每一个血透患者家庭的经济和精神承受能力，导致他们的家庭无不陷入因病致贫困境。

血友病，是一种来自母亲遗传且无法治愈的先天性疾病。没有凝血因子的维护，生命就会因出血不止而走向终点。但每年十余万的药费让患儿家庭面临着来自经济和精神上的双重压力。

为维系生命，大街上乞讨募捐、卖房子的屡见不鲜。一个白血病患儿一年的治疗费用平均15万元，急性期治疗费高达30余万元，几乎没有几个家庭能支撑得住。临床治疗发现，每年约有三分之一的白血病患者因家庭贫困，无力承担高昂的医药费而放弃治疗。

长春医保对近5年来的住院数据进行分析后发现，年均享受医保住院报销待遇人次达89.57万，在全年住院人次中去掉实际住院自付低于2万元的40.35万人次、地区常见病多发病慢性病47.14万人次，尚有2.08万人次连续3年多次住院治疗。

在对住院医疗费用分析中，他们发现医保报销的普惠制，让97.68%的住院患者可以凭借医保报销解决一次性根治疾病、多发病、常见病、慢性病的治疗费用问题，而每年有2.32%住院患者即使在医保报销80%后，仍要承担每年5-15万余元医疗费用，主要是尿毒症、白血病、血友病、再生性障碍贫血等近年来发病率高、病程长、个人负担重的病种，每年动辄十几万、几十万的治疗费用让患者和家庭难以承受，一旦患病就会倾家荡产，因病致贫。绝大部分住院患者不会因医药费问题造成贫困，而2.32%的重特大疾病是人民群众看不起病的真正原因。为了解决这部分最困难人群的看病难题，从2011年开始，伴随着国家医改的深化，长春市政府将重特大疾病保障问题列入全市民生计划，医保经办机构着手破解“看病贵”难题。

2 摸底：因地制宜确定“个人低自付”的重特大疾病病种

经过深入调研，长春医保从本地实际出发，确定三个条件界定“个人低自付”管理的重特大疾病病种：（1）当地发病率较高，涉及人数和家庭众多；（2）病程长达5年以上，极易导致因病致贫，个人和家庭负担达到或超过世界卫生组织界定的“灾难性卫生支出”标准，即一个家庭总卫生支出占其稳定收入（扣除生活必需支出）的比例达到或超过40%；（3）医保年度报销80%以上后,家庭仍难以承担的医疗费用。根据这三个标准，组织专家团队调研，从2011年以来，陆续确定急性淋巴细胞白血病、血友病等22个重特大疾病实行“个人低自付”管理（见表1）。

3 探索：用市场管理机制提升基金使用效率

3.1 开展议价团购，破解医药费“虚高”难题

长春医保针对公立医院部分药品和耗材价格虚高的现状，开展批量议价团购，减少医保基金向医药流通环节流入，创新了医用耗材采购模式，与全市公立医院签署了法律委托协议，获得依法采购授权，由医保对部分透析链路、心脏支架、人工关节等500余种植（介）入类器械进行批量议价采购，通过采取“医院委托、即时结算、批量团购、充分竞价、质量优先”等符合市场规律的办法，与市政府采购招标中心共同建立了长春市医保药品和高值耗材采购平台，在纪检监察部门共同参与下，成功实现了对医保医用高值耗材中三个品种四次成功招标采购，实现了公平竞争条件下真实采购，大幅降低了医用耗材的价格，有效控制了虚高医药费，推动了一系列“低自付”政策的实施，让参保患者受益。血液透析链路招标成功，平均为每名参保患者节省了4万余元；骨科耗材招标的实现，使“单病种定额”及“大病低自付”政策的范围不断扩大。在总额预付下的医保结算平台，成本的下降与医院收入成正比，医保团购医用耗材得到了医院的普遍欢迎。如血液透析链路，原来普遍使用价格较低的低通路透析链路，但这样患者一次也要花150多元；血透链路招标实现后，医院使用医保团购的透析链路，价格从原来的196元降到125元，医院进货成本降低，患者却用上了高通路透析链路，透析质量提高，将患者分流到了“低自付”政策定点医院，促进医院学科建设和发展。医保批量采购医用耗材成功，不仅大幅降低采购成本、节约了医保基金、减轻了群众医疗负担，而且斩断了医用耗材领域的灰色利益链，挤出了医疗费用虚高的水分，实现了患者、医院、供应商和医保四方受益局面。

3.2 优化临床路径，破解过度医疗难题

凡纳入“个人低自付”管理的病种，医保经办机构组成专业化的调研组，就病种付费总额等问题多次与医院约谈，邀请社会监督人员和专家进行论证，要求医院剔除原治疗方案中重复和过量项目，建立更为清晰、合理的临床路径。在此基础上，与医院逐一进行谈判。医保实行按病种定额付费和“结余归己、超支不补”的支付政策，将医疗总费用作为病种付费的控制对象，将药品、耗材由医院创收载体变为经营成本,倒逼医疗机构主动规范管理，在提升质量的同时，减少不必要的支出，有效控制过度医疗，使22个病种平均医药费下降幅度达到40%(见表2最后第二行低自付病种数据平均值)。

表1 长春医保重特大疾病个人自付一览表

3.3打破目录限制，实行“按病种定额打包付费”

治疗重特大疾病的药品和诊疗项目，涉及目录外的较多。由于目录外的药品和诊疗项目均为自费，降低了整体报销比例，患者自付数额陡增，负担空前加重，直接导致因病致贫，有些患者被迫放弃治疗。长春医保通过与医疗机构议价谈判，打破了大病医保的目录限制，即不分目录内外，由医保基金按病种对医药费用实行定额打包付费管理。比如：血友病的年人均医疗费用为10万元，长春医保通过议价谈判与定点医院达成每年6万元定额标准支付，费用包含了血友病治疗所需要的凝血因子等非医保报销项目；白血病患儿医药费一年平均15万元，长春医保与省内三甲医院达成了6万元打包付费标准，仅占每年医疗费用的40%；再生性障碍贫血病，过去医保基金支付的医疗费用一年12万元，如今按每年6万元定额标准结算，并包含了不在医保目录报销的输血等项目。打破目录限制，将患者承担不起的自费项目纳入低自付定额结算,有效减轻了患者负担，解决了因病致贫问题。

在长春，无论是参保职工还是参保居民，都可以享受重特大疾病医保低自付政策。根据病种不同，个人一年只需交一次住院起付线就可以实现全年的门诊或住院治疗。低自付政策出台后，血友病患者中的学生一年只花100元、职工只花1200元、普通居民仅花1500元，即可实现全年用药治疗；急性淋巴细胞白血病患儿住院治疗，个人一次自付100元，一年不到1000元；参保职工血液透析治疗，在区级定点医院一年只花400元，在市级定点医院只花700元，即可进行全年透析，还免除血透治疗所使用的肝素钠、钙剂、促红素等全部药品费。纳入“个人低自付”管理的22种重特大疾病患者，个人仅拿起付线即可进行全年治疗，成为名副其实的“个人低自付”(见表1)。

4 “个人低自付”政策推进情况

2011年初，推出重特大疾病首个“个人低自付”病种——“低自付”血液透析。这一政策受到患者的普遍欢迎及国家医改部门的充分认可。

2012年，高值耗材医保遴选取得了阶段性进展，成功实现血液透析链路的医保招标采购，德国进口血液透析链路在长春市场价格由196元下降到125元，价格直接下降36%。医保患者不仅用上了高通透、高质量的血液透析链路，而且每年每人减少透析费1万余元。定点医疗机构血液透析成本明显下降，推动“低自付”血液透析政策从参保职工扩大到参保居民。

2013年，骨科耗材和心脏支架医保招标团购顺利实现，1230种骨科耗材最高降幅达91%，心脏支架价格下降30%，有效控制了虚高医药费和过度医疗，带动更多病种治疗费用实现下降，为“个人低自付”病种范围的进一步扩大奠定了坚实基础。

5 效果：“个人低自付”政策实现医患保共赢

长春的重特大疾病医保“个人低自付”政策，实现了患者个人看病不贵、医院获得发展、医保基金减少支出的共赢局面。

5.1 患者负担减轻

经过近四年不懈努力，22个“个人低自付”病种，从根源上基本解决了群众看病贵难题。截至目前，已有4.38万人次享受到重特大疾病“个人低自付”待遇，总费用1.8亿元，统筹支付1.66亿元，低自付病种报销比例平均达到96.83%（见表2最后第二行低自付病种数据平均值），个人自付下降了92.81%（见表2最后一行各项支出下降比例），平均报销比例提高30.57%（见表2最后第二行低自付病种数据平均值），个人自付额平均减少4万余元，困扰政府及患者家庭的因病致贫问题得以破解。

十年前患尿毒症的参保居民付亚珍，透析多年已致其家徒四壁。2012年开始享受“低自付”血液透析政策，一年只花600元就可以实现全年透析及用药治疗，每年节省6万余元。自2011年以来，长春市已经有3072人享受到“个人低自付”血液透析政策，基金支出1.12亿，个人自付年人均464.5元，报销比例达98.7%（见表2第一项血液透析数据分析）。

2013年1 月，长春医保将白血病纳入“个人低自付”管理。因患急性淋巴细胞白血病在吉大医院住院治疗的明明，就在父亲准备卖房子为孩子治病时，享受了白血病低自付政策，一次住院只花100元，个人自付一年也花不到1000元，一年节省医疗费用15万余元。自2013年以来，有198名急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病患者享受到低自付待遇，统筹基金支付1440.43万元，个人平均自付1519.76元，平均报销比例达98%，比实行低自付之前个人自付减少31914.68元（见表2第二项第三项两种白血病数据分析取平均值）。

表2 长春市医保重特大疾病“低自付”病种费用对照表（单位：元）

血友病患者自发组建了血友儿童之家，其目的是监督和维护用药秩序，推进低自付政策的持续实施。血友病儿童患者一年只花100元，就可以实现全年凝血因子用药保障。自实行低自付政策以来，个人平均自付降到802元，比实行低自付前减少46185元，报销比例达到98.84%，与实行“个人低自付”之前相比提高了42.84%（见表2第六项血友病数据分析）。2015年，全市60名血友病患者没有发生一例重要器官出血的情况。100%的家长对低自付政策和定点医院的医疗服务都心存感激和交口称赞。

“低自付”政策让重特大疾病患者家庭彻底摆脱了经济和精神压力，不用卖房子、不用沿街乞讨、不用到处借钱四处碰壁，他们的人生重新拥有了尊严。

5.2 医保基金花得值

医保基金的使用效率明显提升，团购由财政与供应商直接结算，减少了中间环节，不再为虚高的药品、耗材价格“埋单”。据测算，血液透析链路批量团购后，一年节省基金3000万元；医用耗材招标团购平均降价30%，按长春医保的用量，一年可节省基金4.5亿元；通过与医疗机构谈判，剔除了治疗过程中重复使用和过量使用项目，控制了过度医疗问题，使治疗费用实现大幅下降，达成按病种定额付费协议，建立“结余归己、超支不补”的激励约束机制，使基金支出总水平降低30%。

5.3 促进了定点医疗机构的学科发展

通过医保政策宏观调控，成为“低自付”病种定点医院，医保患者增加，通过医院间的竞争，推动了“低自付”政策的良性运行；通过医保团购耗材，医院进货成本降低，价格不再虚高，赢得社会效益，使医院的学科建设和知名度得到有效提高。

长春医保将继续通过对数据挖掘、排序、分析，逐步扩大“个人低自付”病种范围。2016年计划将脑瘫、孤独症、人工耳蜗再造等病种纳入重特大疾病医保低自付管理范围，让全市重特大疾病患者享受“只拿起付线”待遇。

[1]胡丹.发挥高值耗材团购优势缓解“看病贵”难题[J].中国医疗保险,2015,79(4)∶40-42.

[2]王东进.健全全民医保体系 让人民获得更可靠的医疗保障[J].中国医疗保险,2013,57(6)∶5-8.

[3]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险,2014,72(9)∶5-8.

Through the Management of "Low Self-payment" to Reduce Prevent the Risk of Poverty due to Serious Illness in Changchun

Zhang Bing, Yu Hai, Hu Dan (Social Medical Insurance Administration Bureau of Changchun, 201452)

In Changchun, 22 kinds of Catastrophic diseases with high rate of incidence and high cost have been included in "personal low pay" management, and the patients can access outpatient or inpatient treatment in the whole year with low payment. As a result, the risk of poverty caused by illness has been reduced and the win-win goal for both doctors and patients has been achieved.

security for catastrophic disease, low personal payment, quota pay package by disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-44-5

2015-12-30

张兵，长春市社会医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.11