镇江市区居民医保重大疾病保障政策运行分析

张正明 吴阿元 范 馨 杨 扬

（1镇江市医疗保险结算中心 镇江 212003，2镇江市第一人民医院 镇江 212000）

镇江市区居民医保重大疾病保障政策运行分析

张正明1吴阿元1范 馨1杨 扬2

（1镇江市医疗保险结算中心 镇江 212003，2镇江市第一人民医院 镇江 212000）

目的：研究重大疾病保障政策对提高居民医疗保障水平的影响，分析运行难点，为其他地区政策改革提供依据。方法：选取镇江市属三区及镇江新区，对比政策实施前后保障病种、人均支付水平、医保支付比例、各病种补偿情况变化。结果：重大疾病保障政策实施提高了患者的医疗保障待遇，但由于筹资能力不足及预算、控费机制不完善，出现了医保基金超预算和后续动力不足现象。结论：政策的推进需要政府投入及社会力量参与，提高筹资水平；人社征缴部门调整筹资结构，确保基金筹集分配可满足政策运行需求；医保经办部门引入模拟测算，加强对基金使用的监管，确保重大疾病保障政策的可持续运行。

镇江；重大疾病；运行分析

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

定量资料中，参合人次、实际受益人次等数据来源于镇江市社保基金征缴中心数据库，及江苏省新农合直报平台；重大疾病各病种报销人次、报销总费用等数据来源于2013年至2015年度医疗保险结算数据库。

表1 镇江市区重大疾病2010-2015年保障病种及定点医院变化情况

1.2 数据整理与分析

本研究将收集的定量数据按照时间、疾病种类分类，利用Excel2007建立数据库，使用描述性统计及分析方法并对数据进行整理，从重大疾病政策覆盖率、各病种补偿情况及保障水平等方面，分析镇江市重大疾病保障政策执行现状和运行效果。

2 镇江市重大疾病保障基本概况

2.1 病种数量、定点救治机构逐年增加

镇江市区（京口、润州、丹徒区及镇江新区）范围内开展居民医保重大疾病保障工作以来，救治病种由最初的2种增至20种，凡区域内符合救治条件的参保人员，皆可享受重大疾病保障待遇，实现了政策的人口全覆盖。同时，根据不同病种类别及救治要求，分别设置定点救治医院，包括江苏省人民医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院、镇江市第一人民医院、镇江市第四人民医院、解放军第三五九医院、七里甸社区卫生服务中心等各类省级、市级三甲综合专科医院及社区卫生服务中心（见表1）。

2.2 个人自付费用负担逐年减轻

镇江市居民医保重大疾病保障政策实行逐级补偿机制，分别由医保基金、医疗救助基金和慈善基金对参保人员进行补偿，慈善基金主要由社会募捐方式筹集，作为医保基金和救助的补充。费用结算时，首先扣除自费费用，然后由居民医疗保险基金按政策补偿，补偿后需个人支付的部分再由医疗救助基金补偿60%，剩余还需个人支付的部分则由慈善基金补偿费用的80%。

以2014年癌症患者医疗费用报销情况为例，在重大疾病保障政策实施以前，按照居民基本医疗保险的报销待遇，癌症病人住院医疗费用（医保可结算部分）个人自付比例平均为46.33%，报销比例为53.67%，享受重大疾病保障待遇后，居民个人自付比例（医保可结算部分）为3.72%，报销比例提升至96.28%。政策实施前后，参保人员患重大疾病的医疗费用报销比例平均提高了42%，大大减轻了居民的重大疾病经济负担（见表2）。

2.3 基本医保、慈善、救助对重大疾病的投入增加

2014年，镇江市区居民医保重大疾病保障救治2.238万人次，实际发生医疗费用总额6744.061万元，个人支付（含自费及个人自付）1869.483万元，医保统筹基金支付2651.314万元，慈善救助支付1448.170万元，社会救助775.094万元（见表3）。以胃癌为例，2014年镇江市居民医保重大疾病登记胃癌1542人次，实际发生医疗费用总额为1950.994万元，不纳入医保报销范围的个人自费部分（自费药、自费诊疗项目等）为574.394万元，可结报费用总额为1376.600万元，个人自付53.491万元，医保统筹基金支付707.959万元，社会救助401.185万元，慈善救助213.965万元。可结报部分，个人、医保基金、社会救助、慈善救助分别支付3.88%、51.42%、29.14%、15.54%。

表3 2014年度重大疾病救助情况表（单位：万元）

2.4 一站式结算，便民惠民

2010-2012年重大疾病保障政策因病种有限且重大疾病保障政策的结算系统没有全面上线，多采取按病种付费方式结算，2013年市区居民医保重大疾病保障结算系统上线后，参保人员可直接在医院进行定点救治和结算，享受统筹基金、社会救助资金和慈善基金的报销待遇。符合救治条件的参保人员，经医院初步诊断，在主治医生指导下，填写重大疾病定点救治申请，随后至医保经办部门进行重大疾病标识，医保经办部门根据病种、救治地点、救治周期对患者的医保卡进行标识，经标识后，参保人员可在定点医疗机构进行救治，出院时使用医保卡进行费用结算，直接享受重大疾病报销待遇。医院结算窗口会通过核算系统，按照统筹基金、慈善和救助基金的补偿比例对患者的医疗总费用进行实时结算，患者只需缴纳补偿外的个人自付费用和自费费用即可。一站式结算方法的实行不仅提高了医疗机构和医保经办机构的工作效率，优化了医疗费用支付方式，也为参保人员看病就医、出院结算提供了便利。

3 存在的问题

3.1 医保基金支出庞大，筹资不足

自2010年镇江市重大疾病救治工作开展以来，参保人员的重大疾病负担极大减轻，但医保基金支出也相应增多，给基金收支平衡带来很大风险。因未设立重大疾病专项基金，参保人员医疗费用报销仍由统筹基金支出。2014年，镇江市本级居民医保统筹缴费收入为37,938,662.18元，占筹资总额的15.9%，统筹基金中用于支付重大疾病保障的支出为26,513,143.94元，占基本医保待遇支出的18.1%，与日益增长的基金支出不相匹配的是较为薄弱的筹资能力。2014年，镇江市区新农合筹资标准为511元/人（含学生、居民），其中个人缴纳155元，省、市、县级财政共补助356元，相较于无锡、苏州、南京等城市人均600元的筹资标准，镇江市区的人均筹资能力相对较弱，不足以支撑不断增长的基金支出。

3.2 预算机制缺乏，基金运营困难

居民重大疾病保障政策的费用由医保统筹基金、慈善、救助基金共同承担，然而在政策出台同时并没有配套的基金预算和风险评估机制，随着病种范围的扩大，三项基金支出逐年递增。2014年前三季度镇江市居民医保统筹基金支出总额已超出全年基本医保基金收入与财政补贴收入之和，基金收支失衡。同时，社会救助资金和慈善救助资金的运营也面临压力，慈善基金因难以负荷逐年增长的补助金额，已于2015年3月退出重大疾病救助补偿，原有慈善救助的部分，再次转嫁到医保基金头上，基金的运营风险增加。

3.3 管理机制不清，政策运行不畅

目前，镇江市医保基金的征缴、管理、支出、监管，以及信息系统维护等工作主要由人社部门负责，而医疗费用的结算工作则由卫计委下设的医疗保险结算中心完成，财政参与对基金的监管。居民医疗保险重大疾病保障政策的制定和实施分属不同部门，政策出台后由医疗保险结算中心负责具体经办，基金的预算、运营、结算缺乏连贯性，不利于政策的良性实施，当政策运行中因为病种界定不清或治疗类别限制而导致参保人员不满或面临基金超支压力的时候，经办部门无法代替政策制定部门作出及时的调整和回应。如食道癌，根据规定，居民患食道癌行消化道切除及重建术后，进行放化疗的，手术及术后放化疗的合规费用可享受居民医保重大疾病保障待遇。但是部分患者由于治疗需求，要先进行化疗才能进行手术治疗，或是治疗方法和手段不符合救治流程的，是不可以享受此待遇的，容易引起患者对政策的不满情绪。在政策制定和具体实施中存在的问题，缺乏有效的反馈机制和处理途径。

3.4 保障公平性不足，引起参保人员不满

由于基金征缴能力有限且地区间存在疾病差异，政策实施中也存在着保障公平性不足、纳入病种不够全面等问题[1]。重大疾病是按病种进行筛选，纳入重大疾病20种病种范围的患者可同时享受重大疾病和大病保险待遇，而不在20种病种范围内的患者，仅享受居民基本医保的报销待遇，且受与医院级别挂钩的报销政策和报销目录的限制，因此，造成所患疾病不在病种范围内的低收入者与在病种范围内的高收入者之间存在严重不公，这种按病种制定保障政策的做法易导致参保人员对于病种间保障不公平性的不满。

4 建议

4.1 增强筹资能力，完善与大病保险政策的衔接

建立多方筹资制度，遵从居民基本医疗保险全覆盖、保基本、可持续的方针，在个人缴费能力增强的同时，通过加大政府财政拨付，提高居民医保筹资标准，加强统筹基金的抗风险能力，同时在征缴政策设定上，考虑当地居民健康状况和筹资水平，试行梯度化的征缴方式，居民可根据享受保障待遇水平的高低，缴纳不同金额的参保费用[2]。单置重大疾病保障专项资金，鼓励社会力量参与资金投入，加强与商业保险的合作。建立与大病救助等政策的有效衔接，做好居民重大疾病和大病保险的整合，降低大病保险个人支付标准，分担重大疾病保障制度给基金运行带来的压力，也为参保人员医疗保障待遇的提高奠定基础。[3]

4.2 引入预算机制，强化对医疗费用的控制

使用模拟测算方式，在参考2013、2014年度医疗费用总额及各项基金支出情况基础上，对2015年基金使用情况进行预测，重新分配统筹基金和救助资金的使用比例，经系统核算，对预测统筹基金可能存在的资金缺口，通过提高筹资水平与完善相应的控费机制化解。每年初，根据省财政预算标准，由市财政局牵头编制年度预算，按进度将资金拨入专户，对基金的使用状况进行管控。建立医保基金结算办法的动态调整机制，并根据医保基金运营中存在的问题，适时调整结算方法，合理控制基金支出，继续深化支付方式改革，实行门诊总额预付、住院按病种和按床日付费相结合的支付方式。对重大疾病保障补偿费用实行“小总控”，提高重大疾病保障经费使用效益。同时，卫生、人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管，做好费用控制工作，保障制度的长期良性运行。

4.3 扩大病种范围，提高保障公平性

镇江市除市区范围，丹阳、扬中、句容各县市在2012年前后相继开展提高重大疾病保障水平工作，各地区在保障病种和报销政策上存在一定差异，不利于保障工作的有序开展。各地应尽可能在考虑本地经济发展水平及疾病特点的基础上，统一保障政策的覆盖病种范围，对于参保人员反映较多、造成家庭经济负担较重的病种，经财务核算和调查研究后，在原有基础上，进一步扩大保障病种范围。对于原发性肺癌、胃癌等住院次数较多，且后续治疗费用较高的病种可适当放宽对诊疗项目的限制，提高保障政策的公平性，进一步减轻患者疾病经济负担。

4.4 厘清管理机制，及时调整政策

调整政策的前提是厘清机制，根据制度属性明确相关部门的职能范围，减少制度摩擦和内耗，避免政策运行中的多头领导，提高工作效率。在“大部制”改革的背景之下，机构改革和部门职能的调整，都应该朝着建立统一的医保管理机制方向出发。镇江市作为医改试点城市，在医疗保险的经办管理方面，应形成一套符合地方特色的管理和经办体系，建立起规范的医保基金的征缴、管理、支出、结算，并由一个独立的机构负责经办，人社和卫生部门负责对基金使用情况进行监管。明确的管理机制和部门分工有利于政策的推进和实施情况的及时反馈，对于政策运行中存在的问题进行调整。

[1]江苏省新农合直报系统数据库[DB/OL]. 2015.

[2]董曙辉.关于大病保险筹资与保障范围的思考[J].中国医疗保险,2013,55(4)∶9-11.

[3]毛阿燕,胡红濮,周颖萍,等.新农合重大疾病保障政策实施效果评价[J].中国卫生政策研究,2013(6)∶29-34.

(本栏目责任编辑：江 鸥）

Analysis on the Performance of the Policies of Major Diseases Insurance for Zhenjiang Urban Residents

Zhang Zhengming1, Wu Ayuan1, Fan Xin1, Yang Yang2(1Zhenjiang Medical Insurance Settlement Centre, Zhenjiang, 212003;2People's First Hospital of Zhenjiang, Zhenjiang, 212000)

Objective To study on the effect of the major diseases protection policy on the security level of residents’ health, and analyze the dif fi culties, therefore to provide references for the policy reforms of other regions Methods Three administrative districts and new district of Zhenjiang were selected to compare the changes of the kinds of diseases protected, the per capita pay levels, the proportion of payment by insurance and the situation of compensation by the kinds of diseases before and after the implementation of the policy. Result The major diseases security policy have improved the security level of residents' health, while because of insuf fi cient fund raising ability and imperfection in budget and cost control mechanism, the problem of fund imbalances and low fund collection have occurred. Conclusion To carry on the policy, we need governmental investment and encouraging social resources joint to increase fund collection; social security fund collection departments should adjust funding structure to ensure that fund raising and allocation can meet the operational requirements of the policy; the insurance fund management departments should introduce simulation calculations to monitor the use of the insurance fund and to ensure long-term operation of major diseases security policies.

Zhenjiang, the major disease protection policy, operational analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-37-4

2015-10-19

张正明，镇江市医疗保险结算中心副主任，主要研究方向：医疗保险。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.9