制度公平基础上的医保精准扶贫措施——基于成都市实践的分析

黄德斌 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

制度公平基础上的医保精准扶贫措施
——基于成都市实践的分析

黄德斌 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

社会医疗保险要减轻群众就医负担，需要让全部人员平等享有制度安排，确保机会公平，也需要对保障短板进行补位，保障困难群体的基本需求。本文对成都市近年来在实现参保机会公平、探索重特大疾病保障机制、提高基金绩效方面的实践进行总结，对进一步开展医保精准扶贫，推进健康中国建设提供思路和建议。

医疗保障；社会制度；保障机制

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，建立社会医疗保险基金，当参保者患病时，对其所需要的医疗费用给予帮助，使参保人恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产的过程。按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，保障参保人基本医疗需求，切实化解参保人疾病经济风险。近年来，成都市按照“先覆盖，后提升”的工作原则，着力破除城乡二元体制分割，不断完善政策制度，深化改革创新，率先实现医疗保险的城乡统筹、市级统筹和全域即时结算，实施城镇职工与城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度，构建了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体、大病互助补充医疗保险为辅、城乡医疗救助兜底的医疗保障制度体系。切实缓解了城乡群众“因病返贫、因病致贫”的问题，促进了经济社会发展和民生改善。

1 构建机会均等、公平合理的参保制度政策

1.1 健全基本医保制度，确保人人都有制度安排

一是不断整合完善城镇职工基本医疗保险。自2001年建立职工基本医保以来，先后将灵活就业人员、被征地农民社会保险、农民工综合社会保险与城镇职工社会保险并轨，统一职工基本医疗保险制度。二是统一城乡居民基本医疗保险。2009年，整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险，在国内副省级城市中建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。以城镇职工、城乡居民为主体的两大基本医疗保险制度，覆盖了城镇从业人员、城乡非从业居民、市域范围内的大学生和其他学生儿童，实现了基本医保制度对人群的全覆盖，打破了户籍限制和城乡分割，实现了同城同待遇。

1.2 合理设置缴费标准，确保人人都能缴费参保

一是针对职工基本医疗保险，设置了三个不同的缴费费率标准。根据参保人员就业属性、缴费能力的不同，分别设置8.5%、4%、2%的缴费费率，确保每一位就业人员都能基于自身收入状态，选择适宜标准参加职工基本医疗保险。二是针对城乡居民基本医疗保险，完善基本医疗保险筹资机制。建立“制度统一，分档设计，自由选择，政府资助”的缴费机制，分别设置成人高档、成人低档、学生儿童等三个缴费档次，个人缴费2015年成人高档为190元、低档仅为90元。针对城乡居民中的“三无”对象，农村五保户、低保人员、贫困户、残疾人等困难群体，其个人缴费部分由民政、残联等部门给予全额补助。

截至2015年9月，成都市基本医疗保险参保人数达1314.63万人，相当于全市1210.7万户籍人口的108.58%、相当于1442.8万常住人口的91.11%。实现了法定人群全员参保。

2 坚持公平取向、问题导向，有效防控大病风险

2.1 完善制度保障，切实解决群众负担

一是建立城镇职工和城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度。城镇职工在不增加参保人员和单位负担的基础上，通过调整基金结构，改革资金筹集方式，随同基本医疗保险一并缴纳；城乡居民自愿参保，对缴费困难群体参保仍由民政、残联给予资助参保。有效克服了非强制性补充医疗保险可及性差和持续性不强的难点，实现了补充医疗保险的广泛参保。通过实施大病互助补充医疗保险，城镇职工参保人员实际报销水平在基本医疗保险的基础上，提高9.19个百分点。二是建立城乡大病保险制度。在不增加城乡居民缴费负担的情况下，建立城乡居民大病保险制度，将合规医疗费用中个人负担超过上年度农村居民年人均纯收入部分纳入报销。城乡居民实际报销比达62.36%，在基本医疗保险报销的基础上提高了14.9个百分点，增强了群众抵御大病风险的能力。

2.2 坚持缺陷思维，探索重特大疾病保障机制

一是探索重特大疾病保障机制。通过基本医疗保险和医疗救助的紧密结合，对白血病、先心病、湿性黄斑眼底病变等疾患，不分目录内外，实行总费用限定后的医保定额报销和民政定额救助，提高重大疾病医疗保障水平。2014年，共补偿参保人员693例，补偿金额1107万元。率先实施苯丙酮尿症患儿定额补偿。参保患儿在0-14岁期间发生的门诊检查费用及专用药品费用、治疗用食品费用，按70%的比例报销。2014年，共有46名患儿申领定额补偿费用。二是完善门诊慢病保障。对于需要长期门诊治疗、医疗费用较高的疾病，参保人员可按规定办理门诊特殊疾病，其符合规定的门诊医疗费用按住院标准报销。目前，门诊特殊疾病包括恶性肿瘤、肾功能衰竭、干燥综合征、血友病、系统性红斑狼疮等34大类门诊特殊疾病，涵盖上千个病种，切实解决参保人因患重特大慢病的门诊费用负担。三是实行门诊血透低自付。在全面实施实名制管理，加强质量考核的基础上，通过基本医疗保险和补充医疗保险的有效融合，实行按病种定额付费后的个人低自付，最低个人年均自付城镇职工1200元、城乡居民2200元，平均一次血透个人自付不足10元。四是完善低收入群体住院医疗补助。建立政府主导、社会参与、多方筹资、多途救助的医疗救助制度。综合个人工资、养老金收入，结合家庭收入情况，将低收入群体、城乡低保、优抚对象因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭进行血液或腹膜透析、肾移植、器官移植术后抗排斥治疗等重大疾病治疗的住院费用，根据医院级别和家庭收入不同给予救助。2015年，共实施医疗救助287人次，与上年同期相比增加9.13%，支出医疗救助资金18.54万元，与上年同期相比增加12.98%。五是建立疾病应急救助制度，对市域范围内发生急重危伤病、需要急救但无力支付医疗费用的患者，给予应急救助。截至目前，疾病应急救助共为26人次支付医疗费用78.87万元，切实解决无能力支付医疗费用患者的医疗急救保障问题。

表1 成都市基本医疗保险住院费用负担情况

3 切实加强管控，确保群众合法权益

3.1 持续推进支付方式改革

以基金预算管理为前提，加强沟通、协商，统筹推进按病种、按住院床日、按人头定额、限额付费和基本医疗保险住院费用总额控制，确保参保人员和定点医院合法利益不受影响，遏制医疗费用不合理增长，提高基金保障绩效。

3.2 建设医保智能监控系统

建设以医疗保险智能辅助审核和实时在线监控为主的医保智能监控系统。实现宏观上的基金监测、制度评估，中观上的指标趋势性分析，微观上费用明细智能辅助审核和疑点筛查。初步实现了医疗保险管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责，自体监督向自体和异体监督相结合的转变。切实提升了医保监管效率和水平，规范了医疗服务行为，维护了基金安全。

通过加强管控，节约有限的医保基金，实施更为精准的扶危济困，确保定点医院救治重、特大疾病医疗费用支付，切实缓解参保人员“因病致贫，因病返贫”的困境。目前，全市城镇职工和城乡居民医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比分别达84.5%和72.7%，分别较2009年提高7.5个百分点和10.7个百分点。城镇职工和城乡居民每人每年最高报销额度分别达71.01万元和59.6万元，较2009年增长26.04%和16.41%（见表1）。

4 思考与建议

虽然成都市一直都在致力于通过公平参保，确保机会公平，通过精准施策，持续缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但随着医疗技术的日新月异、公立医院改革和医药流通体制改革的滞后，医疗机构逐利因素继续存在，医疗费用不合理增长趋势明显，医疗费用持续不可控上涨，大幅消解了医保政策的持续利好，参保人员医疗费用实际报销比并没有大幅提高，医保减轻群众负担的政策效果并未充分显现，医保基金运行效能并未得到较大程度的提升。数据显示，近年来，城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用实际报销比一直维持在69%和50%左右，但因次均费用明显上涨，参保群众住院费用个人自付额绝对值逐年上升。加之部分医疗机构为躲避医保经办机构对其实际报销比的监督、考核，诱导病人自行购买自费药，进一步加重病人负担。而对于近年来广泛应用于临床且疗效确切的抗肿瘤靶向药物等贵重药品、耗材，基于保障基本需求的理念，医保并未适时将其纳入支付目录，部分重特大疾病患者个人负担仍显沉重。为此，一是要积极探索基金支付结构调整，进一步推进个人账户制度改革，逐步减少或停止个人账户额的增量。建立民政、卫生、财政等部门协作机制，从福彩基金、慈善基金或财政补助中划拨一定比例或额度作为重特大疾病保障基金，通过谈判定价的方式，将部分临床疗效确切、价格较高，但未纳入医疗保险支付目录的耗材、药品和检查、治疗、手术项目费用纳入救助范围，满足重特大疾病患者医疗需求。二是在继续推进支付方式改革、加强医保综合管控的同时，切实维护参保人员合法权益，按照保险学原理，将实际报销比作为定点医院核心考核指标并赋予更高权重，强化定点医院作为医疗服务第一线的提供方遵循医疗保险政策的意识，切实减轻群众就医负担。

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发[1998]44号)[Z].1998.

[2]郑功成.中国社会保障改革与发展战略（医疗保障卷）[M].北京∶人民出版社,2011∶114-123.

The Precision Poverty Alleviation Measures of Medical Insurance Based on Institutional Equity——Analysis of the Practice in Chengdu

Huang Debin, Mao Yongquan (Health Insurance Administration Bureau of Chengdu, Chengdu, 610031)

To reduce the burden of medical treatment, social medical insurance should enable all the people to share the institutional arrangement equally to guarantee the equal opportunities. We should also fi x the disadvantages to make sure the weak groups' basic needs to be satis fi ed. This article summarized the practices in Chengdu on how to equalize insurance opportunities, to explore a medical insurance system for major diseases, and to strengthen the management to increase the fund performance. Additionally, it also provides some proposals on how to develop precision poverty alleviation measures further and promote the construction of Healthy China.

medical insurance, social system, protection mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-34-3

2016-1-4

黄德斌，成都市医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.8