急诊医生决策静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效及安全性评价

余剑波，黄文凤，朱继红， 马晓路， 陈 文， 赵礼婷

100044北京市，北京大学人民医院急诊科



·论著·

急诊医生决策静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效及安全性评价

余剑波，黄文凤，朱继红， 马晓路， 陈 文， 赵礼婷

100044北京市，北京大学人民医院急诊科

【摘要】目的评价急诊医生决策使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中(AIS)的安全性和有效性。方法搜集2013年6月—2015年1月北京大学人民医院急诊医生决策完成的rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者共86例，其中单独由急诊医生决策完成者66例，由神经科医生辅助完成者20例。回顾性分析患者基本情况、静脉溶栓的院内时间分布、神经系统功能预后、死亡及重要脏器出血事件发生率。结果86例患者平均rt-PA的用量为58.2 mg；来诊至给药溶栓的平均时间为95 min，短于中国卒中登记处专业卒中团队的平均时间116 min；急诊医生决策组患者来诊至给药溶栓的平均时间较神经科医生辅助组更短〔分别为(87±37)min和(110±45)min〕；溶栓后24 h时，神经系统功能获得改善者56例(65.1%)；出院时神经系统功能预后良好者56例(65.1%)；死亡5例(5.8%)；重要脏器出血15例(17.4%)。结论与神经科医师实施的静脉溶栓相比，急诊医生决策使用rt-PA静脉溶栓治疗AIS相对安全有效，重要脏器出血和死亡风险相当，但溶栓治疗开始时间缩短。

【关键词】卒中；脑缺血；急诊处理；静脉溶栓

余剑波，黄文凤，朱继红，等.急诊医生决策静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效及安全性评价[J].中国全科医学，2016，19(8)：954-957.[www.chinagp.net]

Yu JB， Huang WF， Zhu JH，et al.Efficacy and safety of intravenous thrombolysis by emergency doctors in the treatment of ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：954-957.

急性缺血性脑卒中(AIS)是最常见的中枢神经系统急症之一，其生存预后与开始救治的时间和策略密切相关，救治延迟会使致残率和病死率增加。美国和中国的缺血性卒中处理指南均推荐在发病4.5 h内，按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓[1-2]。近年来国外已有文献报道，即使在没有专业化卒中团队和神经监护病房的急诊科，由急诊医生使用rt-PA静脉溶栓也安全可行[3-5]。目前国内关于急诊医生决策静脉溶栓治疗AIS的资料鲜有报道。本研究回顾性总结了近年来在本院急诊科静脉溶栓治疗AIS的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月—2015年1月在北京大学人民医院急诊科行急诊静脉溶栓的AIS患者共86例，根据是否有神经科医生参与决策rt-PA静脉溶栓分成两组，(1)急诊医生决策组：单独由急诊医生评估患者溶栓前神经功能缺损情况，自主决策和实施溶栓及溶栓后神经功能评估；(2)神经科医生辅助组：由急诊医生接诊患者，请神经专科医师到达急诊会诊，由神经专科医师评估患者溶栓前神经功能缺损情况，并辅助决策溶栓，由急诊医生实施溶栓和溶栓后神经功能评估。溶栓前急诊医生决策组患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为7(6，11)分，神经科医生辅助组NIHSS评分为11(8，13)分，急诊医生决策组NIHSS评分低于神经科医生辅助组，差异有统计学意义(Z=-3.168，P=0.002)。两组患者的基本情况见表1。

注：TIA=短暂性脑缺血发作

1.2静脉rt-PA溶栓的给药方案入组者均行rt-PA静脉溶栓治疗，剂量0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)，首先1 min内静脉注射10%液体量，剩余的90%液体量使用静脉输液泵60 min内连续静脉滴注。治疗过程中如患者出现神经体征恶化，突然出现意识障碍、严重头痛、血压增高、恶心呕吐应停止溶栓，即刻复查颅脑CT以防脑出血。溶栓治疗24 h内不使用抗凝药和阿司匹林。

1.3神经功能缺损程度评估采用NIHSS评分来评价溶栓后24 h的神经系统功能(若留院不足24 h，则评价离院时的神经系统功能)。若溶栓后24 h的NIHSS评分较溶栓前减少≥8分或NIHSS评分恢复至≤1分为明显改善，较溶栓前减少3～7分为有所改善，较溶栓前减少≤2分为无变化，较溶栓前增加≥3分为恶化。采用改良Rankin评分来评价离院时患者的神经系统功能，存活者离院时改良Rankin评分为0～2分提示预后良好，3～5分提示预后不良，6分则为死亡。

2结果

2.1静脉rt-PA溶栓的给药情况86例AIS患者rt-PA用量为25～90mg，平均58.2mg(0.83mg/kg)，其中39例(45.3%)使用了50mg。74例(86.0%)患者在60min内给药完成，其余12例(14.0%)减慢了给药速度，但均在120min内完成。6例(7.0%)给药过程中停药，停药原因包括：头痛发作(3例)、严重牙龈出血(1例)、头面部创伤出血加重(1例)和快速心房颤动合并急性左心功能衰竭发作(1例)。

2.2急诊溶栓的时间分布在急诊接受静脉溶栓治疗的86例AIS患者其来诊至CT检查、CT检查至给药溶栓及来诊至给药溶栓的平均时间分别为24、73、95min。86例AIS患者中，发病至来诊时间平均为104min，来诊至给药溶栓时间在60min内者22例，占25.6%。两组患者的CT检查至给药溶栓时间、来诊至给药溶栓时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而来诊至CT检查时间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table2Comparisonofdifferenttreatmentstagesinhospitalofthetwogroups

组别例数来诊至CT检查时间CT检查至给药溶栓时间来诊至给药溶栓时间急诊医生决策组6620±1367±34 87±37 神经科医生辅助组2024±1586±43110±45t值-1.203-2.034-2.324P值0.2320.0440.023

2.3溶栓效果评价及预后本研究中溶栓治疗24 h时，神经功能获得改善56例(65.1%)，其中明显改善27例(31.4%)，有所改善29例(33.7%)，无变化19例(22.1%)，恶化11例(12.7%)。患者离院时神经系统功能改良Rankin评分结果：预后良好56例(65.1%)，预后不良25例(29.1%)，死亡5例(5.8%)。

2.4重要脏器出血事件86例使用rt-PA的患者中，15例发生重要脏器出血，发生率为17.4%。需要输血治疗的消化道出血1例；颅内出血(包括影像发现和症状性颅内出血)14例，发生率为16.3%，其中症状性颅内出血3例，发生率为3.5%。14例颅内出血患者中，有8例(57.1%)发生在溶栓治疗36 h内。

3讨论

静脉应用rt-PA是AIS治疗的基石，可明显改善患者的临床预后。尽管2013年美国心脏协会(AHA)指南并没有给出具体的推荐意见，但仍支持AIS患者在神经监护病房内接受专业化卒中团队的溶栓治疗[1]。即便在美国，AIS再灌注治疗的应用仍受限[6]，在大多数社区医院，仅5%的AIS患者接受了静脉rt-PA治疗[6-7]。静脉溶栓治疗的效果有明确的时间依赖性，从发病到治疗的时间越短，患者临床预后越好。因此，探索早期静脉溶栓治疗策略，增加AIS溶栓治疗机会，能使更多的AIS患者获益。

中国卒中登记处(CNSR)的资料显示，我国接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者来诊至CT检查、CT检查至rt-PA给药、来诊至rt-PA给药的平均时间分别为30、90、116 min[8]，而本研究中的3个平均时间分别为24、73、95 min。与卒中中心实施的溶栓相比，在急诊科实施溶栓，患者来诊至rt-PA给药时间提前了21 min，明显缩短。本研究表明，急诊医生决策组患者的来诊至给药溶栓时间较神经科医生辅助组明显缩短，其主要原因是省去了等待神经内科会诊、办理住院手续和院内转运等环节。提示急诊医生决策溶栓实施时间更早，提供了预后改善的可能。2013年AHA指南要求患者来诊至给药溶栓时间在60 min内完成[1]。本研究中，来诊至给药溶栓时间≤60 min者22例，占25.6%，这一比例与GWTW-Stroke的数据相似[1]，但与指南要求的至少80%的患者应在60 min内开始给药的目标还有一定差距，还需要进一步优化溶栓流程，以期缩短来诊至给药溶栓的时间。值得注意的一点，一项对北京地区AIS患者延迟入院原因的调查显示，患者及家属对AIS的认知因素与发病环境因素是患者延迟入院的主要原因[9]。在本研究中，患者的发病至来诊的平均时间为104 min，存在明显延迟。因此，应在社区加强宣传，普及AIS急诊溶栓救治知识，减少入院延迟，尽早实施静脉溶栓。

两个大型的临床试验证实了由卒中单元实施rt-PA治疗AIS的临床疗效。NINDS首次证实了rt-PA治疗AIS患者的疗效，该试验结果表明，对于AIS发病3 h内的患者，使用rt-PA溶栓治疗尽管增加症状性颅内出血的风险，发生率为6.4%，但能改善3个月的临床结局，3个月的病死率为17%，对照组为20%[10]。ECASS Ⅲ也是一项随机双盲研究，对比了脑梗死患者发病3.0～4.5 h内接受rt-PA溶栓治疗的疗效，结果发现，在这一时间窗内使用rt-PA静脉溶栓治疗能明显改善AIS患者的临床结局，但同时也增加了颅内出血的风险(总的颅内出血发生率为27.0%，症状性颅内出血发生率为2.4%)，病死率为7.7%，但安慰剂组病死率更高达8.4%[11]。另一项由经过培训的急诊医生给予溶栓治疗的研究中，43例AIS患者溶栓后7 d或出院时，81.4%的患者神经系统功能较入院时改善，其中46.5%的患者神经系统功能完全恢复，而只有9.5%的患者病情恶化。3个月的病死率为9.5%，颅内出血发生率为18.6%[4]。在本研究中，86例AIS患者溶栓后24 h时65.1%的患者获得了神经系统功能改善(包括明显改善和有所改善)。出院时神经系统功能预后良好者(改良Rankin评分 0～2分)占65.1%，病死率为5.8%，其中颅内出血发生率为16.3%，症状性颅内出血发生率为3.5%。与卒中单元和急诊医生实施的溶栓相比，本研究中急诊医生实施溶栓在改善AIS患者的神经功能和预后的同时并不增加总的颅内出血发生率和病死率。本研究结果提示由急诊医生决策使用rt-PA治疗AIS与卒中单元实施的溶栓同等安全有效，但本组入选的AIS患者神经功能缺损程度相对较轻。

溶栓前收缩压升高是溶栓后症状性脑出血的独立危险因素之一[12]。如果rt-PA给药前血压超过185/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，则需要先降压。本研究中就有9.3%的患者溶栓前需要先降压，这虽可延长发病至给药时间，但可降低颅内出血的危险。其他的危险因素还包括基础NIHSS评分、血糖、年龄、卒中发作至给药时间等[12]。此外，给药过程中需密切监测，若出现头痛、中枢神经系统症状恶化、严重出血或其他意外的紧急情况，需及时停药。本研究有7%的患者溶栓期间需要中途停药，使得本研究中患者使用rt-PA的平均剂量比指南推荐剂量偏小，这种实际应用中与指南推荐剂量背离的情况并不少见[5，13]。因此，具体实践中还需要进一步改善指南的依从性，谨慎选择溶栓病例，评估出血风险，减少并发症。

总之，对病情相对较轻，NIHSS评分较低的AIS患者，急诊医生决策使用rt-PA静脉溶栓安全有效，缩短了溶栓治疗的开始时间，为社区医师治疗AIS提供了一种新模式。

作者贡献：余剑波进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；黄文凤、马晓路、陈文、赵礼婷进行资料收集；朱继红进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(3):870-947.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，44(4):246-257.

[3]Volan AP.An analysis of outcome of emergency physician/department-based thrombolysis for stroke[J].Emerg Med J，2012，29(8):640-643.

[4]Tampieri A，Giovannini E，Rusconi AM，et al.Safety and feasibility of intravenous rt-PA in the Emergency Department without a neurologist-based stroke unit:an observational study[J].Intern Emerg Med，2015，10(2):181-192.

[5]Scott PA，Frederiksen SM，Kalbfleisch JD，et al.Safety of intravenous thrombolytic use in four emergency departments without acute stroke teams[J].Academic Emergency Medicine，2010，17(10):1062-1071.

[6]Opeolu A，Richard H，Pooja K，et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator use for ischemic stroke in the United States:a doubling of treatment rates over the course of 5 years[J].Stroke，2011，42(7):1952-1955.

[7]Opeolu A，Albright KC，Carr BG，et al.Geographic access to acute stroke care in the United States[J].Stroke，2014，45(10):3019-3024.

[8]Wang Y，Liao X，Zhao X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J].Stroke，2011，42(6):1658-1664.

[9]赵博，赵艺皓，武剑，等.北京地区急性缺血性脑卒中患者延迟入院原因调查分析[J].中国全科医学，2015，18(6):684-687.

[10]Marier JR.National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PAStroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，1995，333(24):1581-7.

[11]Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Medi，2008，48(13):1634-1635.

[12]Mazya M，Egido JA，Ford GA，et al.Predicting the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke treated with intravenous alteplase:safe implementation of treatments in stroke (SITS) symptomatic intracerebral hemorrhage risk score[J].Stroke，2012，43(6):1524-1531.

[13]王伊龙，吴敌，周永，等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志，2009，4(1):23-28.

(本文编辑：王俊懿)

Efficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis by Emergency Doctors in the Treatment of Ischemic Stroke

YUJian-bo，HUANGWen-feng，ZHUJi-hong，etal.

DepartmentofEmergency，PekingUniversityPeople'sHospital，Beijing100044，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of intravenous rt-PA thrombolysis for patients with acute ischemic stroke(AIS) by emergency physicians.MethodsIn this study, we enrolled 86 AIS patients who underwent rt-PA intravenous thrombolysis by emergency doctors from June 2013 to January 2015 in Peking University People′s Hospital,among which 66 patients received thrombolysis undertaken independently by emergency doctors and 20 patients received thrombolysis undertaken with the aid of doctors of neurology department.A retrospective analysis of patient characteristics，the temporal distribution of different treatment stages in hospital，prognosis of nervous system function，mortality and the incidence of bleeding of major organs was made.ResultsAmong the 86 patients，the average dosage of rt-PA for each patient was 58.2mg.The average time of door to needle(DTN)was 95 min，shorter than 116 minutes recorded in the Chinese National Stroke Registry by stroke unit staff.Average DTN time in the group of thrombolysis by emergency physicians was shorter than the group by doctors of neurology department〔(87±37)min vs.(110±45)min〕．24 hour after thrombolysis，neurological functions of 56 patients (65.1%) were improved;56 patients (65.1%) had a good outcome in nervous system function at discharge;5 patients(5.8%) died，and bleeding of important organs occurred in 15 patients (17.4%).ConclusionCompared with the thrombolysis by doctors of neurology department，rt-PA thrombolysis by emergency physicians has better safety and similar risk for bleeding of important organs and death but reduces DTN time.

【Key words】Stroke；Brain ischemia；Emergency treatment；Intravenous thrombolysis

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-02-01)

【中图分类号】R 743.33

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.019

通信作者：黄文凤，100044北京市，北京大学人民医院急诊科；E-mail：wenfenghuang0816@163.com

·急诊急救·