价格管制与公立医院的“以药养医”

郭科 顾昕

摘 要：为规范公立医院的用药行为，控制医药费用上涨趋势，政府采取了医疗服务价格管制、药品最高零售价管制、药品加价率管制等多种管制措施。但因缺乏整体约束，且管制措施缺乏对信息不对称和激励不相容的考虑，现有的管制措施未能达致抑制医药费用过快上涨的趋势，反而使医院“以药养医”现象愈演愈烈。医院/医生“多开药、开贵药”行为策略中蕴含的激励机制，也向医药产业链的上游传递，致使药企逐渐放弃对廉价药的生产。政府价格管制政策的失灵说明，对现有医保支付制度进行改革，建立医保机构与公立医院之间的价格谈判机制，才是“以药养医”的解决之道。

关键词：行政定价；价格帽管制；加价率管制；信息不对称；以药养医

中图分类号：R19 文献标识码：A

文章编号：1008-7168（2016）04-0019-09

目前中国的医药产业大致可分为三大主体、两个市场。三大主体分别为医药产业链上游的制药公司、医疗器械公司等医药企业，产业链中游的医疗机构（主要是医院，下文仅提及医院），产业链下游终端的患者。两个市场是指存在于企业和医院之间的药品器械市场与存在于医院和患者之间的医疗服务市场，医院是两大市场的连接点。

中国医药市场既有一些全球性的共同特征，又具有中国特色的专有特征。全球共同特征即信息不充分和信息不对称；中国专有特征即公立医院在市场两端都具有垄断性，即在医疗服务市场上处于卖方垄断地位，在药品市场上处于买方垄断地位，这被称为“双重垄断”^[1]。发改委经济研究所课题组的数据表明，通过民营医院和零售药店销售的药品接近20%^[2]，这就是说，80%的药品销售由公立医院完成。从处方权上看，目前处方药的销售占国内药品销售额的75%^[3]，公立医院只要掌控处方权不外流，就能垄断处方药品的零售业务。对于大多数制药企业的多数产品而言，必须依赖公立医院才能完成最终销售。

由于医疗服务自身的特性，再加上双重垄断性，“供方诱导需求”（Supply.induced Demand）即简称为“过度医疗”的现象在中国公立医院普遍存在。为了规范市场参与者行为，减少医疗市场中的过度医疗现象，中国政府对医药产业实施了多重严格的价格管制。然而，价格管制不仅不是治疗过度医疗之症的良方，反而使过度医疗以“多开药”、“用贵药”的方式蔓延。与过度提供某些医疗服务有所不同，过度用药不仅会让医疗服务的购买者（包括患者以及医保机构）蒙受金钱损失，而且还会有损患者的健康，更不利于患者以及整个社会的福祉最大化。

一、中国医药产业政府管制政策

医药产业的价格管制措施，主要集中于药品流通环节和医疗服务（药品使用）环节。在药品生产环节，政府管制主要集中于市场准入、质量保障、新药审批三方面，这些管制对医药产业的影响非常巨大，但由于并非价格管制，本文暂不加以讨论。在药品流通环节，政府管制主要集中在药品集中招标制度，以及对医药商业企业市场准入、服务品质和配送特许的管制，限于篇幅，本文也暂不论及。

政府价格管制最为密集的地方在于医疗服务（药品使用）环节，主要包括以下三个方面。

（一）医疗服务价格管制：按项目付费制与按项目定价制

长期以来，在中国的公立医院，按项目付费制（Fee.for.service）是主导性甚至唯一的付费模式^[4]。按项目付费制即医疗服务项目（包含药品）的价格预先确定，无论是患者还是医保机构，付费方在结算时按照医院提供的服务项目种类与数量进行支付。在中国，医疗服务项目收费标准（即价格）的确定并非医院的权限，而是政府之责，即政府拥有行政定价权。

医疗服务的行政定价由来已久，但现行价格管制措施是在本世纪初制定的。政府行政定价权分为两个部分：一是确定合规的收费项目，这属于卫生行政部门的权限；二是确定每一个项目的收费标准，这属于各省发改委物价局的权限，但在定价过程中，卫生行政部门的专家会参与其中。2000年，国家发展计划委员会、卫生部、国家中医药管理局联合发布《全国医疗服务价格项目规范（试行）》（2001年版），将挂号、诊断、检查、治疗、护理各个环节的医疗服务整理为上万项医疗项目，确定为收费项目。此后，收费项目目录经常更新，最新目录是国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局组织修订的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，简称“新版项目规范”。各省物价部门据此制定本省医疗服务价格项目表，各类医疗机构为患者提供服务时，需严格按照价目表收费；除非另报审批，医疗机构不得自行设立另外的收费项目①。

政府对医疗服务实施行政定价，其初始定价是否符合当时成本实情和市场供需，就很难把握。但确定无疑的是，一旦市场供求状况发生变动或人力成本发生变化，管制价格必然会偏离服务的真实市场均衡价格，因此必须经常进行调整。然而，面对医疗市场的变动，收费项目的更新在繁复的行政报批和审批以及项目规范目录的修订过程中不断进行，但政府对管制价格的更新十分缓慢，定价十多年保持不变的情形比比皆是。即便调整，政府定价者也难以找到合理的价格区间，只能以小幅上涨来应对。以北京市为例，2000年《北京市统一医疗服务收费标准》文件开始执行，对各项医疗服务的价格进行了详细规定，其中，专家门诊10元/次，开胸探查术270元/次，一级护理7元/天。到2016年，北京市发改委网站上所公示的价格为专家门诊10元/次、开胸探查术270元/次、一级护理12元/天②。从2000年到2014年，北京市GDP从3161亿元增长为21330亿元，增长575%，人均GDP增长314%，人均可支配收入增长380%，但其间诸多医疗服务价格增长为0%③。

据笔者实地调查，一级护理的收费标准在很多三甲医院实际上已经

调整为12元/天，但远不及诸如足疗之类的价格。医疗服务定价与市场真实价格之间的偏差可见一斑。

（二）药品最高零售价管制

2015年以前，国家发改委物价司对大宗药品的零售价实施最高限价管制。这一措施常被称为“药品的政府定价”，但这一简称不尽准确。从管制经济学的角度看，行政定价属于固定价格管制（Fix.rate Regulation），而最高限价管制属于“价格帽管制”（Price.cap Regulation）的范畴^[5][6]。在价格帽管制下，无论是药店还是医药机构都可自主确定药品销售价，但不得高于最高零售限价。由于公立医院在医疗服务市场上具有买方垄断地位，因此其药品销售价格一般不会低于价格帽。纳入价格帽管制范围的药品主要是医保药品，以及医保目录之外部分具有垄断经营性质的药品，大约2600种，约占全部药品数量的20%，但其销售份额占市场总额约60%^[2]。

理论上，政府价格部门必须根据药品生产成本、供求状况、患者承受能力设定药品的价格帽。价格帽并非一成不变。每过一段时间，发改委物价司会对药品最高零售限价进行调整。事实上，调价基本上变成了降价。自1996年以来，据粗略统计，发改委药品强制性降价多达32次，吊诡的是，中国“药价贵”的格局却依然固我^[7]。

虽然政府会对大宗药品施加最高零售价限制，但为了激发新药研发积极性，鼓励药企生产高质高效的药品，政府也会对部分药品实施单独定价。2001年国家计委（发改委前身）发布的《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》规定，企业生产药品，因其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业同种药品且不适宜按《政府定价办法》第六条规定的一般性比价关系定价的，可以申请单独定价药品。单独定价能够让药品享受高定价的“超国民待遇”，也能让药品避开政府对药品价格的周期性的价格下调。能够享受单独定价的药品基本为专利药、原研药或者独家品种^[8]，大多数为跨国药企生产。

（三）药品加价率管制

药品加价率管制，即政府对医疗机构药品零售价和进货价之间的差率进行管制。这种管制在国际上也常见，称为加价率管制（Mark.up Regulation），在药品流通环节也适用^{[9]（pp.6.8）}。在中国，加价率管制仅针对药品流通的最主要终端，即公立医院和民办非营利性医院，而不适用于诸如药店之类的边缘性终端。公立医院药品加价率管制始于1996年国家计委发布的《药品价格管理暂行办法》。目前政府规定公立医院的西药、中成药和中草药的最高批零差率分别为15%、16%和20%^[2]。除对药品加价率进行统一管控外，部分地区还对药品实施了差别加价率的试点性管制措施，根据药品进货价格的差异分为多个价格区间，实行“高价药低差率、低价药高差率”的管理办法^[3]。

自2010年起，中国政府将药品零差率政策确定为医疗供给侧改革的重要措施之一，从基层医疗机构（城市社区卫生服务、乡镇卫生院和区县医院）逐级扩大到各级公立医院。零差率政策是一种极端的加价率管制，即加价率从15%变为0。

值得注意的是，出于种种原因，国家发改委在2015年中止了药品的价格帽管制。当年5月4日，国家发改委发布《推进药品价格改革的意见》，从6月1日开始正式取消了政府对药品零售价格的限价管制④。与此同时，2015年颁布的《药品管理法（修订版）》删除了包含政府价格主管部门“合理制定和调整价格”、“医疗机构必须执行政府定价、政府指导价”等价格管制内容的第五十五条。这一转变是中国政府在供给侧改革大背景中力推管制改革的一项重要举措。就医药行业而言，管制改革的帷幕才刚刚拉开。

二、价格管制失灵的经济学分析：信息与激励因素

管制改革的必要性在于管制失灵的普遍存在，这一点对于价格管制来说尤为真切。任何政府所实施的价格管制，都会因两个难以克服的因素而失效：一是信息因素，即定价者（或管制者）难以全盘掌握成千上万种物品和服务的成本与需求信息，以制定出“正确的”价格；二是激励因素，即定价者（或管制者）缺乏足够的激励，以实时跟踪涉及价格的海量信息的变化情况。对于信息和激励因素导致政府行政定价的失灵，在20世纪40年代就由奥地利学派经济学家米塞斯和哈耶克

等在有关市场社会主义经济计算的大争论中进行了论证^[10]。这一点也由古今中外各国政府价格管制的失败教训所证明^{[11]（pp.17.206）}。此外，政府管制者也极有可能将个人利益带入管制决策之中，激励被管制者开展“寻租”，从而使管制者处于被俘获的境地^[12]。

尽管如此，由于种种因本文篇幅所限无法详论的原因，价格管制措施依然常见。国际上存在三种最具有典型意义的价格管制方式，分别为固定价格管制（Fix.rate Regulation）、投资回报率管制（Rate.of.return Regulation）和价格帽管制（Price.cap Regulation）^{[13]（p.90）}。相较而言，第一种价格管制方式的应用越来越少了，而后两种较为常见。这些价格管制方式，最初用于铁路、电信等自然垄断行业，目的是将垄断行业的产品价格和企业利润限定在一个既不失公平又保有激励的水平^{[14]（pp.1.42）}。在医药产业，这些管制方式同样有广泛的应用。很多欧盟国家就采用价格帽或设定最高回报补偿率对药品市场进行监管^[15]。在中国的医药产业中，医疗服务按项目定价为固定价格管制，药品最高零售价管制为价格帽管制，药品加价率管制本质上属于回报率管制。鉴于中国医药产业的管制实践为上述三种管制形式的变形和混合，因此有必要对其特性一一进行分析。

固定价格管制或行政定价是最为传统、最为简单、最为严苛的价格管制，也是最为僵硬的价格管制。对这种管制方式的分析，在许多微观经济学的教科书中都能找到。政府定价如果低于市场均衡价，被管制产品的供给会有所不足，形成短缺；如果高于市场均衡价，供给就会过剩。对于信息不对称性较弱的产品或服务，政府高价管制的情形极少出现，低价管制的情形更为常见，短缺经济由此而生自是必然的结果，其中，服务质量偏低（如态度不好、排队过长、搜寻成本过高等）也是短缺的一种表现，即某种品质的服务稀缺^{[16]（pp.94.97）}。在医疗服务（以及药品）领域，政府定价低于或高于市场均衡价的情形都存在。一般而言，出于价格管制本身的控价目的以及对信息的掌握，对业已存在的服务和产品，行政定价水平一般偏低，上文提及的护理服务定价过低就是其中的一个典例；而对新产品、新技术或新服务，定价水平就会较高。由于公立医院是价格管制的对象，大量医疗服务以及相关产品的供给是短缺的，尤其表现在定价偏低的服务（如儿科服务）和产品（如媒体经常披露的鱼精蛋白）上。与此同时，公立医院中过度医疗的出现，也反映了某些医疗服务以及相关产品（如药品）的供给过量。

在投资回报率管制中，管制者不仅需要考察价格的市场变动情况，而且还要掌握企业的成本构成，从而根据企业的资本投入量确定合适的投资回报率^{[13]（p.90）[17]}。这是最常见的规制方式，从20世纪30年代起已经广泛应用于欧美国家，特别是在运输、能源及电信领域内^[18]。这种规制方式本质上是一种成本加价规制，管制者给出的资本收益率必须要明显高于市场利率，比如公债的利率。由于规定的资本收益率高于市场利率，会导致所谓的“阿维什-约翰逊的过度资本化”问题^[18]，即企业缺乏降低成本的动力，热衷于进行投资，甚至进行浪费性投资，以求在规定回报率下获取更多利润，最终造成资源的无效配置和生产效率的低下^[19][20]。当企业提供多种产品，特别是企业同时生产垄断产品和竞争产品时，投资回报率管制还可能引起企业自身的交叉补贴行为：企业将共同成本计入受规制的产品成本中，以降低竞争产品的成本价格，增加竞争产品的市场竞争力^[20]。由于这种管制措施在管制对象那里缺乏成本、风险分担机制，消费者固然是降低成本的获利者，但大多数时候都会成为提高成本的风险承担者^{[13]（p.94）}。这一原理在中国药品销售终端环节所实施的加价率管制上，有显著的体现。

与投资回报率管制相比，价格帽管制有了更多的激励因素。价格帽管制通常需要管制者根据生产要素价格、所在地居民收入水平等多种参考要素，为产品设定一个或一系列最高价格，管制对象可在小于等于该价格的范围内进行自由定价^[20]。在价格帽管制下，管制者无需费力了解管制对象的成本情况，也无需关注管制对象营收情况，因此信息不充分的制约因素在管制者那里弱化了。由于运营风险和利益都由管制对象来承担，因此这种管制措施为管制对象提供了成本最小化的激励机制，管制对象将根据限价后的需求进行有效的投资^{[21][22]（p.161）}，这避免了投资回报率管制下必然出现的资本过度密集化的现象。需要注意的是，价格帽管制的降低成本激励依赖于价格管制水平。有研究显示，在一定范围内，最高限价的下降将激励管制对象努力降低成本；但管制价格低于某一阈值后，降本无法换来实质性的效益，其经济效益就会逐渐消褪直至衰竭^[23]。

价格帽管制同样存在明显的缺陷。首先，管制价格过低会压制管制对象的降本增效行为，也可能使管制对象以降低产品和服务的质量的方式来应对管制^[20]。其次，价格帽一直不变是一回事，但如果有所改变，尤其是有下降之势，且被管制对象认识到管制者未来会降低管制价格，企业降本的创新动力将被压制^[24]。最后，管制者设定价格上限后，管制对象的实际价格常常保持在这一上限水平，即便它们之间有竞争也会如此^{[22]（p.165）}。

三、价格管制对中国医药产业的影响

无论对什么行业，价格管制即便做到最好（如排除寻租和管制俘获），也很难达成令各方福利最大化的理想状态。在很多情况下，价格管制无法达成管制者自身设定的目标，从而引致管制失灵。就中国医药行业而言，价格管制的目标是控制医药费用的上涨、减轻患者的经济负担。但在现实中，尽管政府施加了多重价格管制，不仅“看病贵”的痼疾长期未愈，而且“看病难”（某些性价比高的医疗服务供给短缺）的问题也长期存在。接下来对医药价格管制失灵的情形，依次进行分析。

（一）医疗服务固定价格管制引致“以药养医”

当医疗服务价格受到管制时，对于大宗医疗服务项目，医院只能按照政府确定的偏低价格对患者及其医保机构收费，因此无论是增加服务数量、改善服务质量还是使服务差别化，都有可能入不敷出。这样，一方面很多定价偏低的医疗服务供给不足，如儿科，另一方面公立医院也被迫需要寻找其他可出售项目以维持运营、增加收入，而最方便、最可行的选择就是卖药用药。公立医院通过药品使用和销售实现收入最大化的前提，在于它们能将其在医疗服务上的垄断地位延伸至药品使用，从而实现医疗服务和药品的“捆绑销售”^[3][25]。中国公立医院普遍存在的“以药养医”或“以药补医”现象，其制度基础就在于政府对大宗基本医疗服务实施的价格管制以及公立医院的垄断地位。

即便是“以药养医”，其实也有多种方式，而“多开药”有可能会损害患者健康，“开贵药”则会增加患者、医保机构和整个社会的医药费用负担，属于两种对社会福利最不利的行为方式。如果政府只管制医疗服务价格而不对药品价格实施管制，公立医院不一定采取“多开药”、“开贵药”这两种对社会来说最糟糕的做法。对于需要用药的患者，医院只需提高药价即可，无需多开药物。但需要考虑的是，患者中存在着不需要服药的特殊类型。在无医疗服务价格管制时，公立医院接待此类患者时只需通过医疗服务的差别定价，并给出“无需服药”的诊断结果即可。一旦存在医疗服务价格管制时，医院只能给此类患者开原本并不需要的药品。当然，如果医院能够对药品进行自主定价，那么除提高药价之举外，医院还可以实施差别定价策略，其技术性详情，本文略过。

从上述分析可以看出，如果政府仅对医疗服务实施价格管制时，公立医院可以通过在医疗服务市场和药品销售市场上的双重垄断地位，实现医疗服务和药品的“捆绑销售”，将医疗服务的各种定价策略转移至药品，同样也能实现垄断收入，形成“以药养医”的格局。公立医院采取这一策略时，尽管不一定对所有患者都“多开药”、“开贵药”，但会对无需用药的患者进行过度用药，而让本来就需要用药的患者增加财务负担。

（二）药品最高零售价管制引致“多开药”、“开贵药”

当政府在医疗服务价格管制之上进一步实施药品价格管制，不仅不会产生抑制药品费用激增的预期后果，反而会导致对患者和社会更加不利的局面。这其中，价格帽管制的后果就是“多开药”成为公立医院必然的选择。尽管价格帽管制（即药品最高零限价）在2015年已经终止，但该项管制曾在医疗行业中实施数年，曾对医院策略和行业生态带来重要影响，其重要性犹存。况且，即便这项管制已取消，但政府主导的新药品定价机制正在形成，依然有可能使这类管制以其他形式卷土重来。因此，本文此处依然就该项管制进行分析。

对药品实施最高零售价限制，其初衷是政府试图用行政权力对公立医院在药品销售中可能获取的垄断利润进行压制。可是，这种管制必然会造成公立医院用药政策的变化，触发“多开药”、“开贵药”的激励结构，并相应地造成药企生产与销售策略的变动，导致“药价虚高”现象的泛滥成灾。

在实施医疗服务行政定价的基础上进一步实施药品最高零售价限制，显然会压缩公立医院单位药品所带来的垄断收入。为了维持原有的收入不被削减，医院不得不默许甚至激励医生夸大患者病情并过度医疗，其具体方式可能是增大药品使用量，也可能是弃用低价药品，改用高价药品或者单独定价药品。例如，如果某种药品的进货价为10元，在没有最高零售限价管制的情况下，医院可将其售价定为50元，医生根据病人病情，为病人开出1盒用量，医院可获取40元的净收益，病人支付50元药费。一旦政府将该药品的最高零售价定为20元，为病人开出1盒药品，医院就只能获取10元的净收益。于是为了使本来可获得的40元净收益不变，那么医院要么采取增加药品用量的方法，医生就必须开出4盒药品，病人必须支付80元药费。如果还有疗效类似的高价药，进货价30元，政府对之制定的最高限价为70元，那医生就可能弃用低价药而改用高价药，医院依然获得40元净收益，而病人需支付70元的药费。无论是药量的增加，还是药品的升级，最终的微观结果是患者因过度用药承担经济损失和潜在的健康损害，宏观结果是药品费用增长以及整个医疗费用的增长。

药品最高零售价管制也会对药品生产和流通企业产生不良的影响。首先，最高零售价管制会降低生产企业降本增效的动力。原本药企可以通过原料采购、流程优化和技术改进等举措降低成本以实现利润的增加，但增加的利润空间一旦被政府识别出来，随即就会遭遇药品价格帽的下调，企业的降本努力变成了竹篮打水。

其次，药企会被迫减少低价药的生产。管制的药品最高零售价格一旦被压低，处在买方垄断地位上的公立医院难免会选择压低药品进货价以提高净收入空间，如此必然引致药企产品出厂价的压低。再次，医生弃用低价药改用高价药的用药策略，也会降低医院对低价药的需求。这样一来，低价药的出厂价降低，需求量也降低，药企自然会选择减少甚至放弃低价药的生产，将重心移至高价药。最后，药企会努力为药品取得“单独定价”这一超国民待遇。如前所述，能够享受单独定价的药品一般为专利药、原研药或者独家品种。专利药研发周期长、前期投入大，一般的企业难以承受。但不少企业会采取改变剂型、规格、包装和给药用途，或者添加无关紧要的成分，让百年老药摇身一变成为新药或者独家品种，并享受单独定价政策。原本旨在保护专利、提升药品质量的单独定价机制，在现实中沦为规避政府药价管制的后门。2015年4月，有媒体报道的西安某药厂将常用药克拉霉素改变剂型，由普通胶囊改成软胶囊后变为独家品种并享受单独定价，身价比普通胶囊高出22倍⑤。这就是规避管制的一个典型案例。

（三）药品加价率管制进一步强化了“开贵药”

政府对药品加价率进行管制，目的与最高零售价管制类似，也是尝试压缩公立医院出售药品的利润空间。加价率管制要求药品销售加价不得超过一个定额百分比（如15%），这意味着低价药的加价少、利润小，高价药加价多、利润高。加价率管制和投资回报率管制的内在机制一致，会产生类似的行为激励，即不在乎成本。同投资回报率管制下的浪费性投资类似，加价率管制会使医院选择多进高价药、多用高价药的行为，廉价药品将被挤出医院的进货单和医生的处方单。

加价率管制所引发的医生弃用廉价药、青睐高价药的用药行为，也让药企的生产和定价策略随之发生调整。药企会逐渐降低或者停止廉价药的生产，并将重心放于高价药的生产营销上。此外，医院和药企还有可能相互配合，药企设法抬高药品批发价格（即所谓“药价虚高”），再以返利、回扣等形式将部分收入返回医院。即便政府颁布法规将医院及其医生“吃回扣”视为商业贿赂行为并予以严厉打击，但在现实世界中，药企从“虚高药价”中获取的额外收入以各种合法化的方式流向医院。

如果政府不采用固定差率而采用差别差率的管制办法，即“高价药低差率、低价药高差率”，药品生产企业可以采取减小药品包装、降低药品数量规格的方式进行“降价”。例如，10片一盒、每盒100元的药品，变成5片一盒、每盒50元。通过这样的操作方式让高价药成为所谓的“低价药”，并享受高加价率。因此，只要加价率管制的制度框架不变，对游戏规则进行微调，并不会产生对管制目标来说合意的结果。

新医改实施以来，药品零差率是政府试图破解公立医院“以药养医”顽疾的新政策。这一政策措施本质上是一种极端的加价率管制，即受到管制的加价率为0%。这样，无论使用低价药还是高价药，医院的确无法在账面上获得药品销售的净收益。如果医疗服务行政定价依然不变，那么医院的运营必将陷入困境。在此情况下，大宗医疗服务定价的提高是必需的，这也被作为药品零差率政策的配套措施之一纳入新医改的议程。不过，调涨医疗服务价格不啻为另一轮医疗服务行政定价，其管制失灵的结局（诸如“多开药”、“开贵药”、“药价虚高”等）不会有多大改变，而对于大多数患者及其医保机构来说，“医疗服务+药品”的总费用并不会降低，除非某些患者只需用药而无需医疗服务。

四、管制失灵之因与治理变革之道

中国医药产业的价格管制实践，并未能解决因垄断和信息不充分造成的过度医疗问题，反而引起医院/医生行为策略的进一步扭曲，让过度医疗行为越演越烈。这再一次证明，价格管制不仅不能矫正市场失灵，而且还会引发政府失灵。

对上文提及的各项管制政策进行分析总结，可以看出现行的医疗行业价格管制策略失败的原因，主要有以下三点。

第一，无论哪一种价格管制措施，其本身都有难以克服的缺陷。如前所论，不仅管制者本身因信息和激励因素难以制定出最佳管制措施，管制措施本身也常蕴含着与管制对象的激励不相容的因素，这都会使管制失灵成为大概率事件。

第二，管制策略为分项管制，缺乏整体约束。在医生向病人提供的医疗服务包中，包括诊断、治疗、药品、检查等多个维度的产品，每一种产品都能成为医生盈利工具。当政府试图对医疗服务按项目分别进行价格管制时，医生自然能通过销售其他产品或者产品间的组合变通实现管制规避。单项管制的结果就演变为“按下葫芦浮起瓢”，使管制不能对医生的行为起到有效约束。因此，有必要将原有的分项管制策略整合为对治疗费用的整体约束，让医生在约束范围内自行寻找治疗手段、药品、检查等项目的最佳安排。

事实上，美国的经验和教训对此给出了最佳例证。为了控制医药费用的上涨幅度，即便在高度崇尚自由市场的美国，部分州政府也在联邦政府的支持下出台了医疗费率设定政策，并不断进行调适，但效果不佳。随着医保支付制度改革的推进，价格管制在美国无疾而终了。价格管制依赖行政治理机制，未能改变医疗服务提供方的激励机制，而医保支付制度改革依赖市场机制，通过付费者和提供者的谈判订约，将总体费用控制转化为供方的内在激励，因此两种改革路径所产生的结果大相径庭^[26]。

第三，现有的价格管制策略沿袭传统管制模式的最优策略思维，忽略了不完全信息问题和激励不相容问题。传统管制模式假设管制者和被管制者具有相同的信息，管制者能够全面了解消费者需求曲线、企业供给曲线、企业成本构成等多种信息，双方再在此基础上进行对称的信息博弈^[27]。因信息对称，管制者自然就能通过对价格水平、利润水平进行有效约束，使企业的行为符合社会最优。但现实是，管制者难以获得企业生产成本、服务质量、技术、努力等完全信息^{[13]（p.118）}。在无法消除信息不对称的前提下，传统管制模式依赖于“命令与控制”式的行政治理机制，对管制对象的激励结构一无所知，或在如何使管制措施与管制对象的激励相容的问题上不够明确^[18]，也就不能有效避免被管制者的各类逆向选择和道德风险行为。

政府重重价格管制下医生的种种行为扭曲，就是道德风险行为的各种具体表现。传统的价格管制手段主要有固定价格管制、投资回报率管制和价格帽管制三种。中国现行的各项管制措施，基本可视为这几种管制的变形或组合。因对信息不充分问题和激励不相容问题的忽略，传统管制手段会造成被管制者无效地扩大成本、降低产品质量、隐瞒真实营收水平等道德风险行为。这些道德风险行为在管制下的中国医疗服务市场中处处可见，让“多开药、开贵药”在公立医院中大行其道，造成过度医疗和患者的效用损失。公立医院行为所产生的影响向产业链前端传导，让药品生产企业逐步减少甚至放弃对低价药的生产。

中国医药市场的现实状况已经表明，对药品价格、医疗价格进行直接的价格管制并非良方。价格管制，本来旨在降低药费、缓解医药费用持续攀升的状况。但实践结果表明，价格管制并不能有效解决市场失灵，反而还会引致政府失灵。针对医疗服务业中的市场失灵，有必要转变治理思路，从高度依赖于行政治理机制转变为有效利用市场治理机制。对传统医疗付费方式进行改革，用医保机构与公立医院之间的公共契约模式代替政府对医疗市场的直接价格干预，是市场治理机制精致化的一种体现。这才是过度医疗顽症的真正解决之道^[28]。事实上，在中国，医保支付制度改革正在缓慢前行，而与之配套的价格管制改革（如发改委中止药品价格帽管制）才刚刚起步。尤为重要的是，医疗服务行政定价体制的改革尚未提上公共政策议程，而针对医疗服务定价普遍偏低的问题，政府的应对之策也仅仅进行局部性的价格调整。例如，2016年5月18日，国家卫计委、国家发改委、教育部等6部门公布《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》，其中将提高儿科服务价格作为缓解儿科服务短缺的重要举措，但引起舆论和民意的反弹。价格调整只不过是新一轮的行政定价，不仅不能解决老问题，反而会引发新问题。如何实现从价格管制模式到公共契约模式的治理模式转型，还有大量问题有待进一步的探索和实践。

注释：

①参见国家卫生与计划生育委员会网站公示文件：《关于印发全国医疗服务价格项目规范（试行）的通知》（计价格[2000]1751号），http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/573deeb7271e4fa7891136110a.43a1ff.shtml，2001年1月3日。

②参见北京市发展与改革委员会：《北京市医疗服务价格查询》，http：//service2.bjpc.gov.cn/bjpc/mediprice/MedicalService1.jsp#top，2016年4月15日。

③此处的GDP、人均GDP、人均可支配收入均根据国家统计局公布数据计算得出。参见国家统计局数据：http：//data.stats.gov.cn/，2016年4月15日。

④参见国家发展与改革委员会网站公示通知：《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号），http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html，

2015年5月4日。

⑤参见《第一财经日报》的新闻报道：《同种克拉霉素软胶囊差价22倍，西安大恒称独家》，http：//finance.sina.com.cn/consume/puguangtai/20150420/012421992173.shtml，2015年4月20日。

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