序贯性手术治疗轻型膝关节僵直的临床效果探讨

朱增强

[摘要] 目的 分析采用序贯型手术治疗轻型膝关节僵直的可行性及有效性。 方法 整群选择于2010年1月—2013年12月该院收治的轻型膝关节僵直患者63例为研究对象，随机分为两组。其中观察组33例采用关节镜松解术与股四头肌部分切除法或股四头肌成形术结合成为膝关节僵直序贯性手术治疗，对照组30例采用关节镜松解术联合小切口松解术治疗。观察两组术后屈曲度和疗效。 结果 观察组术后6个月屈曲度大于对照组（t=4.63，P=0.00），疗效优于对照组（χ2=7.47，P=0.02），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 序贯性手术可在术中根据膝关节僵直缓解效果逐步实施操作，贯穿性地解决膝关节僵直粘连多样性问题。

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and effectiveness of sequential surgery in treatment of light –duty ankylosis of knee joint. Methods 63 cases of patients with light-duty ankylosis of knee joint from January 2010 to December 2013 were randomly divided into the observation group with 33 cases and the control group with 30 cases， the observation group were treated with arthroscopic release and quadriceps femoris merotomy or quadriceps femoris plasty combined with sequential surgery， the control group were treated with arthroscopic release combined with small incision release， the range of flexion and curative effect of the two groups were observed. Results The range of flexion in 6 months after operation in the observation group was larger than that in the control group（t=4.63，P=0.00），the curative effect in the observation group was better than that in the control group （χ2=7.47，P=0.02）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sequential surgery can be carried out step by step during operation according to the relief effect of ankylosis of knee joint， and it can solve the diversity issues such as ankylosis and adhesion of knee joint sequentially.

[Key words] Sequential； Light –duty ankylosis of knee joint； Arthroscope； Quadriceps femoris plasty

膝关节僵直往往由暴力创伤或手术不当、感染等导致的膝关节粘连，临床可表现为屈曲受限或伸直受限，影响患者正常生活。目前治疗膝关节僵直的手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括运动疗法、物理疗法、低频电刺激、刺激被动活动、气压泵和冰敷等。非手术治疗适合病程小于3个月，膝关节活动度大于70°，损伤程度低，髌骨活动度好的非骨性僵直，对病程较长、内外粘连较重的患者效果有限，不能广泛应用。手术治疗包括伸膝装置松解、改良的股四头肌成型、关节镜松解[1]。目前关节镜松解联合小切口松解已成为治疗膝关节僵直的主流手术，但对于关节内、外混合性粘连仍不能获得满意效果。该院综合各种手术优缺点，对2010年1月—2013年12月收治的33例轻型膝关节僵直患者采用序贯性手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为整群选取于2010年1月—2013年12月轻型膝关节僵直患者。纳入标准：康复治疗3个月患肢屈曲度不增加，髌骨、股四头肌活动度正常，X线诊断为非骨性僵直。排除膝前皮瓣移植、膝关节置换、关节感染、风湿或类风湿性关节炎患者。排除病程在3年以上、“冰冻”髌骨及膝前大面积瘢痕等重型膝关节僵值患者。共纳入63例患者，随机分为两组。观察组33例，其中男20例，女12例，年龄16～77岁，平均（38.4±12.6）岁；合并股骨干骨折2例，股骨髁部骨折6例，髌骨骨折8例，胫骨平台骨折13例，胫腓骨中上段骨折1例，单纯膝关节周围软组织创伤3例。对照组30例，其中男16例，女14例，年龄18～72岁，平均（35.8±10.7）岁；合并股骨干骨折1例，股骨髁部骨折4例，髌骨骨折5例，胫骨平台骨折14例，胫腓骨中上段骨折2例，单纯膝关节周围软组织创伤4例。

1.2 手术方法

对照组采用关节镜松解术联合小切口松解术。全身麻醉或腰硬麻醉或硬膜下麻醉，常规消毒铺巾。取关节镜前内、外侧入路。采用刨削器切断髌上囊、髌股关节、髁间窝及胫股关节粘连带。等离子刀松解髌骨内、外侧支持带，检查膝关节活动度。如屈曲度<90°，于髌骨外上部作一约3 cm的纵行切口，游离股直肌与股外斜肌间的粘连、股直肌与股中间肌的粘连、于髌骨表面离断股直肌在此处的附着。术后逐层缝合伤口，关节镜入路处放置负压引流装置，术后1周给予透明质酸关节内注射，每周1次，连用5周。

观察组在关节镜松解术同对照组。完成膝关节内粘连后如屈曲度<90°，行股四头肌部分切除术或成形术。取髌上正中部或扩张部作约6～8 cm的纵行切口，锐性分离股内、外侧肌，切除部分扩张部纤维化组织，分离至骨折处。检查关节屈曲度是否满意，如不满意行股四头肌成形术，以近端为蒂，将股中间肌与股骨髁间的筋膜8 cm处切断，断端向远段返折。膝关节保持90°屈曲下，将髌骨上角处缝连髌上囊，缝合扩张部、髌旁支持带。恢复正常体位，缝合股内、外侧肌与股直肌。术后伤口缝合、负压引流、透明质酸注射同对照组。

1.3 疗效判定标准

术后6个月行疗效评价。优：膝关节屈曲度>100°，行走活动无疼痛感，膝关节稳定；良：膝关节屈曲度在80～100°，行走能力有限，有轻微疼痛，膝关节稳定；差：膝关节屈曲度<80°，行走持续时间与速度明显低于同龄人，疼痛明显，膝关节不稳定。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后6个月屈曲度平均为（119.3±12.5）°，疗效优26例（78.79%）、良6例（18.18%）、差1例（3.03%）。对照组术后6个月屈曲度平均为（101.5±17.8）°，疗效优14例（46.67%）、良12例（40%）、差4例（13.3%）。两组比较，观察组术后6个月屈曲度大于对照组（t=4.63，P=0.00），疗效优于对照组（χ2=7.47，P=0.02），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

影响膝关节的活动的因素包括动力因素和机械因素[2]。股四头肌和股二头肌在关节外粘连，降低了膝关节活动的动力；关节囊、韧带和髌上囊于关节内粘连，膝关节的机械活动受阻。而膝关节僵直者常合并关节内、外粘连。关节镜松解术联合小切口松解术可有效地对关节内粘连进行松解，同时对关节外粘连采用联合髌骨上小切口进行松解[3]，且二者均创伤性低，故应用较广。但一部分膝关节僵直患者骨折处和股四头肌纤维化严重、股直肌缩短明显，采用上述方法难取得较好效果。

采用关节镜松解术与股四头肌部分切除法或股四头肌成形术结合成为膝关节僵直序贯性手术，手术灵活性高于关节镜松解术联合小切口松解术。与赵新文等[4]研究相比，该研究中观察组关节镜松解术联合股四头肌部分切除术21例，联合股四头肌成形术12例，无单纯关节镜松解术；术后术后6个月屈曲度平均为（119.3±12.5）°，疗效优78.79%，结果相似；该研究设置了对照组，更好地展现出了序贯性手术的价值。

该研究对股四头肌部分切除术或成形术做了部分改进：小切口松解术切口长约4～6 cm[5]，而股四头肌切口为8～12 cm[6]，手术中切口为6～8 cm，一方面降低手术创伤，一方面保证股四头肌部分切除术效果不佳后成形术的实施；术中增加等离子刀的使用频率，缩小创伤后组织血肿导致肌肉伸缩功能、肌力、肌张力的下降程度[7]；髌骨上下移动度大小与股四头肌收缩障碍相关[8]，通过观察髌骨上下移动可判断股四头肌粘连处松解是否完全。

总之，序贯性手术可在术中根据膝关节僵直缓解效果逐步实施操作，贯穿性地解决膝关节僵直粘连多样性问题。而序贯性手术中松解术的组成及配合，两种或两种以上松解术是否有相互作用，仍需进一步大样该研究。

[参考文献]

[1] 刘四海，崔志刚，韩新祚，等.创伤后膝关节僵直三种治疗方式的疗效分析[J].中华外科杂志，2012，50（9）：814-817.

[2] 朱斌，梁勋.创伤后膝关节僵直原因分析及综合治疗120例报道[J].中国医药指南，2014，12（13）：253-254.

[3] 廖乙名.小切口结合关节镜松解治疗膝关节僵直的疗效观察[J].检验医学与临床，2013，10（21）：2809-2810.

[4] 赵新文，李钊，姬振伟，等.序贯性手术治疗乙型膝关节僵直的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（8）：818-821.

[5] 马来虎，刘保忠，景龙.创伤后膝关节僵直的微创治疗效果分析[J].转化医学：电子版，2014，3（6）：88-89.

[6] 阮子平.改良股四头肌成形术治疗股骨骨折术后膝关节僵直13例疗效观察[J].辽宁医学院学报，2013，34（1）：41-42，49.

[7] 王海涛.关节镜引导下微创松解术治疗创伤性膝关节僵直的疗效分析[J].中国继续医学教育，2015，7（6）：41-42.

[8] 陈大康，程智涛.关节镜辅助下联合小切口松解治疗膝关节僵直的疗效分析[J].创伤外科杂志，2014，16（6）：553.

（收稿日期：2015-12-07）