内镜下微创治疗 引领医疗事业新方向

贾海琴 马玲

编者按：微创治疗，是近年来医学领域发展起来的一种新治疗手段，代表着医学发展的新方向。与传统手术相比，微创手术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快等特征，越来越受到医生、病人的欢迎。消化内镜下的进行微创治疗事微创治疗技术的又一个大的飞跃。这一技术在体表没有任何伤口的情况下，完成了消化管道内许多疾病的治疗。近几年，刘冰熔教授在消化内镜无孔不入的技术背景下，提出了“无孔也入”的治疗观念，使消化内镜技术不仅仅是治疗消化食道内即粘膜的病变，而是进一步穿透消化管壁，进而进行腹腔内病变的治疗。他和他的团队还将国际上最新的经自然腔道内镜手术的理念变成了现实，完成了从消化管内向消化管外的重大跨越。

自古以来，精通医术都被世人认为是医者必备的品质之一，医道被认为是“至精至微之事”。现代化医学的发展，得益于许多先进仪器的研究、开发和使用，更得益于新的理念、新的技术的发展。这其中最重要的是那些为医疗事业不断开拓前进的医学大家。具备创新精神和前瞻性眼光、有着坚定意志。哈尔滨医科大学附属第二医院消化科主任刘冰熔便是这样一位医者。他在消化内镜治疗领域一个又一个的创新突破，打破了阑尾炎、胆囊结石、胆囊息肉、胰腺假性囊肿、宫外孕、卵巢囊肿等多个疾病的治疗理念，将全新的医疗技术推向世界，在世界医学之林展现了中国人的智慧。

上下求索，硕果累累

1963年7月出生的刘冰熔医师，满族人，1986年毕业于内蒙古医学院医学系，获学士学位，毕业后曾在内蒙古兴安盟医院内科任住院医师；1991年获得哈尔滨医科大学硕士学位，毕业后在哈医大一附院消化内科任主治医师、副主任医师等职位；2001年，他获得重庆医科大学博士学位，2001年于哈尔滨医科大学进行博士后研究。2004年6月，刘冰熔教授担任哈医大二院消化内科担任主任、内科教研室副主任职务，现任中国医师协会介入医师分会消化内镜介入专业委员会副主任委员，中国医促会胃病专业委员会副会长、常务理事，黑龙江省消化医师学会副主任委员，黑龙江省消化内镜学会副主任委员，美国胃肠病学会（AGA）会员，美国消化内镜学会（ASGE）会员，黑龙江省政协委员，九三学社黑龙江省委委员。

自2004年6月担任哈医大二院担任科主任以来，刘冰熔教授励精图治，锐意进取，带领全科同志在12年时间里，把一个长期空床，在黑龙江省内处于二流行列的科室。从平均住院人数不足50人的科室，迅速发展成为到2 0 1 5年底拥有2 40张固定床位，长期加床，年门诊量超过11万人，年出院人数超过1万人；拥有三个内镜中心，年内镜检查及治疗数量接近7万例；在国内、国际享有较高声誉的一流科室。

这样的成绩与刘冰熔教授卓越的领导才能有着直接的关系。同时，与他在学术和技术上的深厚造诣也是分不开的。尤其是在消化内镜治疗领域刘教授颠覆了中国医生总是从国外学习和借鉴技术的现状，创造了多个“世界首创”，包括：在世界上首次提出内镜下固有肌层剥离术（EMD）概念，通过内镜微创技术治疗食管、胃平滑肌瘤和间质瘤，避免患者外科手术创伤，并在此基础上提出了隧道tEMD概念；首次在世界上发明了内镜下逆行性阑尾炎治疗术（ERAT），通过内镜无创性治疗急性阑尾炎，免去了患者开刀之苦，并保留了阑尾自身的功能。该技术对于特殊人群，如小儿、老年群体；相继完成了世界首例经胃自然腔道内镜手术（NOTES）治疗宫外孕、首例经胃纯NOTES卵巢囊肿剥除术，开创了治疗妇科附件疾病新途径，术后无疼痛感，且极大提高了美容效果；在世界上首次提出NOTES手术腹膜腔新入路的概念，即经食管- 贲门-胃黏膜下隧道技术（ECGT）入路，该技术临床应用前景十分光明。这些成果还多次在美国消化疾病周、欧洲消化疾病周等国际大会上进行精彩报告，得到世界上学术界专家学者的好评，这已经不是他一个人的荣誉，更是祖国的荣誉。

开拓创新，医者仁术

为医者，除了要考虑如何为患者治病，还要考虑如何以更少创伤和痛苦的方式为患者治病。刘冰熔教授始终遵循的从医之道便是如此。在从事消化系统疾病研究和临床工作的过程中，她无时无刻不在思考如何用更高等的方式，以更小的创伤，以病人最少的痛苦来实现疾病的有效治疗。2002年，他在东北三省率先开展了无痛苦胃、肠镜常规检查。使病人几乎在没有任何疼痛的状态下完成了内镜检查。在推动内镜检查、在人性化方面做出了应有的努力。

内镜固有肌层剥离术（EMD）

2008年，刘冰熔教授在国内较早地开展了内镜黏膜下剥离术（ESD）工作。刘冰熔教授介绍说，内镜黏膜下剥离术（ESD）于20世纪90年代末发明并应用于临床，使早期消化道肿瘤治疗模式发生了革命性转变。由于手术创伤非常小，因此得到迅速推广和广泛认可。但ESD技术只适用于黏膜层病变，在临床工作中经常遇到的起源于固有肌层的病变却无人涉及。当许多医生还在认为黏膜层剥离术危险重重，望而生畏的时候，刘冰熔在掌握了ESD技术后，面对临床上经常遇到起源于固有肌层的肿瘤，他开始了新的思考和尝试。切除固有肌层病变，更加容易引起穿孔，而穿孔对许多内科医生来说就意味着医疗纠纷，甚至医疗事故。他经过认真思考后提出：既然对ESD术中意外出现的穿孔可以进行安全有效的缝合，那是否可以对那些起源于固有肌层深部的肿瘤有意识地将其切除，如果出现穿孔可以进行缝合，就可以将治疗手段提高到一个新的高度。于是，他别具匠心，大胆对ESD术式改进和创新，在国内外首次提出了“内镜固有肌层剥离术”（EMD）这一全新概念，并将其成功地运用于临床，使内镜治疗技术达到了一个新的高度。

2010年11月，一位患有巨大胃黏膜下肿瘤的80 岁高龄老人慕名找到刘冰熔。经过内镜检查发现：在患者的胃底部检出一个长径达9cm的巨大间质瘤。世界上从没有过在内镜下切除如此巨大间质瘤的报道。患者拒绝接受创伤性外科手术，坚持要求刘冰熔教授为其做内镜下治疗。“患者的期望就是我们的责任！”刘冰熔带领团队，从上午10点开始，历经11个小时的艰苦奋战，凭借过人的胆识、高超的技术、极强的责任心、一丝不苟的态度，应用内镜下固有肌层剥离方法，成功将间质瘤完整切除，并将直径2cm的胃壁创口缜密缝合，达成患者夙愿，更实现了自我突破。

在很多人传统观念里，体内出现疾病，必须开刀才能切除病灶，实际上随着腔镜技术的提高，食管、胃部、肠道疾病完全可以使用腔镜技术，在不给身体造成明显损伤的情况下，对病变进行治疗。这也是刘冰熔一马当先、紧跟国际最先进技术的目标，正是这样的执着精神让他打破一又一次世界纪录，为祖国医学的发展提供了强大科研支撑。

内镜下逆行阑尾炎治疗技术（ERAT）

众所周知，阑尾炎的治疗手段一直都是手术切除。但是在具有创新眼光的刘冰熔眼中，任何事物都不是绝对的。受应用内镜逆行胆胰管造影术技术治疗胆总管梗阻导致化脓性胆管炎的启发，他萌生了用类似ERCP的方法解除阑尾梗阻、治疗阑尾炎的想法。这也让一位反复发作的慢性阑尾炎女性患者成为内镜下逆行性阑尾炎治疗受益的第一人。人类迈出的每一个第一步一定是充满了艰辛和险阻的，要把梦想变为现实需要客服许多未曾预料到的困难。

在手术过程中，刘冰熔也遇到了一个又一个难题，当他找到位于盲肠的阑尾开口，进行插管时，才发现事情并不像想象的那么容易。阑尾开口被阑尾瓣膜遮盖着，无法直接看到开口。因此，导丝总是在阑尾开口边上滑过。经过了各种的尝试，都没有成功。最后，还是借鉴ERCP的办法，刘冰熔教授克服了巨大的困难，将完全侧视的十二指肠经送到了盲肠，并最终用十二指肠镜插管成功。经过阑尾腔冲洗，冲出了大量的脓性物质。随后，以前每个月要犯一次阑尾炎的病人，再也没有犯。

随后，刘冰熔和他的团队又完成了几例急性阑尾炎病人的治疗，都取得了神奇的效果，病人腹痛症状立刻消失，术后生活立即恢复正常，无需禁食水，行动不受任何限制。随后，刘冰熔将自己的研究成果投到了世界上最大的消化专业会议，美国消化病周（DDW）上，并被接收为大会发言——这是一个十分重要的肯定。随后刘冰熔又在几个国际会议上做报告，引起各国专家的极大兴趣。该研究于2012年10月发表于国际最著名的消化内镜专业杂志之一（GIE——胃肠内镜杂志）上。这表明，这一由中国人发明的技术，引起了国际学术界关注。

目前，刘冰熔领导的消化内科已完成70余例ERAT手术，并推广这一技术，使国内多家医院开展了这一技术，均取得了令人振奋的结果。目前，他和他的团队正在积极开展该技术的大规模多中心随机对照临床实验研究，旨在深入探讨ERAT技术治疗急性阑尾炎的时机、长期疗效及随访结果。同时，他们还致力于相关技术和器械的研究，并努力将这一成果推广到全世界。他们坚信，这一诞生于中国的全新技术一定会改变阑尾炎治疗的历史，成为世界医疗史上重要的里程碑。

POEM技术疗效显著

贲门失弛缓是食管下端括约肌松弛不良引起的进食后哽咽感、食物潴留、反流等症状，导致食管扩张。既往国内外医治贲门失弛缓的主要方法有内镜下气囊扩张、外科经胸或经腹行食管外肌层切开的手术方法，数年前还出现了注射A型肉毒杆菌毒素等。这些方法中，气囊扩张疗法短期效果明显，但远期疗效较差，易复发，且气囊扩张也有穿孔、出血等风险。外科手术肌切开虽然效果较确切，但由于多数病人有术后严重的胃-食管反流症状，因此多余姚同时做胃底折叠术，所以该手术创伤大，术后恢复时间长。2009年日本专家首次采用经口内镜下贲门括约肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓获得成功，长期随访无严重手术并发症。

POEM技术具有微创的特点，症状缓解效果明显，相比外科手术，其创伤小、恢复快、不易复发、近期以及远期疗效均好。刘冰熔主任在熟练开展内镜下粘膜剥离术（ESD）和内镜下固有肌层剥离术（EMD）的基础上，在国内较早地开展了POEM手术。他的第2例POEM手术，就是患“贲门失弛缓症”多次行气囊扩张术后复发并在韩国接受相关治疗无效的49岁的俄罗斯病人谢尔盖。他使这位俄罗斯患者感受到了中国现代医疗的全新技术。

NOTES技术大有可为

2012年12月，刘冰熔与妇产科孔宪超教授合作完成了世界首例纯NOTES技术经胃异位妊娠病灶切除术，术中还同时还完成了卵巢黄体囊肿打孔术和子宫内膜异位病灶灼除术手术。该手术实现了经胃应用纯NOTES技术完成盆腔手术的临床实际应用。之后，又完成了世界首例经胃纯NOTES卵巢囊肿剥离术。

据了解，NOTES 秉承经自然孔道（如胃、阴道或结肠）管壁切口进入腹腔、减少创伤的全新手术理念，成为崭新的手术方式。这一治疗方法的优点在于：术后疼痛轻微、体表没有瘢痕，术后恢复时间短，避免术后切口疝等并发症风险。2008年初，当刘冰熔教授作为访问学者在美国MD安德森肿瘤中心访问学习1年后返回国内即开始了NOTE技术的研究探索工作，当年即获得了医院的重大项目资助。在接下来的时间里，刘冰熔教授和他带领的团队，利用无数个节假日进行动物实验。他们克服了数不清的困难、尝试了无数个方案，经历了一次次的成功和失败，经历了绞尽脑汁的朝思暮想，经历了长达几年的励炼。刘教授和他的团队在技术上、理念上、意志品质上及对机体机能的理解上都有了一个巨大的进步和升华。他们在失败中锻炼了团队，在成功中增强了信念，在众多的质疑声中创造了一个又一个的世界第一。

纯NOTES技术经胃异位妊娠病灶切除术——人类首例报道发表在国际著名杂志《Endoscopy》上发表（影响因子5.053）。刘冰熔在2013年的美国妇科腹腔镜医师协会大会上也对该技术进行了报告。当他表示自己是一名消化科医生时，与会专家都表现得出乎意料和由衷钦佩。这是刘冰熔创造的又一个世界奇迹。

另外，刘冰熔还在世界上首次提出了经ECGT的腹腔入路。该成果已在2013年的欧洲消化疾病周上做了详细报道。这一NOTES手术的新入路具有许多以往入路方法无法比拟的优势，能够得到世界的认可并在今后的NOTES手术中得到广泛应用，是刘冰熔的又一个梦想。

“腹腔镜的现在就是NOTES的未来！”刘冰熔为NOTES更广阔的临床应用不懈努力着。据他介绍，其团队又有几项新的NOTES技术正处于动物实验及临床应用的前期准备阶段。“建设世界一流的NOTES研究中心”是他最大的目标。

当然，刘冰熔教授的成果不仅仅是这些，完成了世界首例内镜下经盲肠逆行阑尾切除术；在世界上首次提出并应用了食管充气CT诊断食管粘膜下肿瘤起源技术；开创了应用腹腔冲洗技术治疗医源性腹腔污染的全新理念......一系列全新的理念及技术。让他在国内外学术界享有较高的声誉。2015年，他的“经直肠入路纯NOTES保胆手术”获得第8 0届美国消化协会（ACG）视频比赛冠军。

他连续八次获得黑龙江省卫生厅及哈医大医疗新技术一等奖；获实用新型专利和国家发明专利九项，并有多项专利正在与多个公司合作进行转化中；以第一作者或通讯作者发表SCI文章2 2篇。

“作为一名医生，用最有效、最先进的技术为患者切实解除病痛是医生应尽的天职。”这是刘冰熔教授始终遵循的从医之道，正是对生命有着更深的理解，对健康有着更执着的探索，所以他才会精勤不倦，研精覃思，把厚重积淀和独到的感悟融会贯通到从医经验中，用扎实的医疗技术和一心为民的身体力行履行着一位医者的职责。