经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术的临床价值

梁梅芬　陈世荣　文依敏　刘秋转　陈美玉　刘志芬　吕惠婵

【摘要】 目的：探讨经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术的临床价值。方法：选取本院2014年1月-2015年10月收治的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组20例。研究组患者应用经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术治疗，对照组患者口服米非司酮联合B超定位清宫术治疗。对比两组患者的围手术期临床指标、治疗效果及并发症发生情况。结果：研究组患者的治疗成功率100%明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间、住院天数及血β-hCG恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过对CSP患者两种治疗方法的比较，证明经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术治疗CSP，具有疗效确切、微创、一次性治愈、便于操作等特点，且术后患者恢复快，值得各基层医院广泛推广应用。

【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 经阴道； B超定位清宫术； 临床价值

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.041

有报道指出，由于剖宫产手术的广泛应用实施，一定程度上加大患者剖宫产术后子宫瘢痕妊娠几率[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即妊娠物种植于子宫瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一，发病率不高但妊娠结局极为凶险。随着阴道彩超的普及，越来越多的CSP患者得到正确的诊断，寻找一种安全有效的治疗方法变得越来越迫切。经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术是近年来治疗CSP的新方法，具有疗效确切、微创、一次性治愈、便于操作、术后患者恢复快等优点[2-3]。本课题对本院2014年1月-2015年10月收治的20例CSP患者行经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术治疗，同时选取20例CSP患者作为对照组，口服米非司酮联合B超定位清宫术治疗，以评估经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术的安全有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月-2015年10月入院治疗的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。所有患者符合子宫瘢痕妊娠的诊断标准[4]，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组20例。研究组患者均为女性，年龄24～35岁，平均（28.4±3.3）岁；孕次1～2次，平均（1.2±0.8）次；孕周6～10周，平均（8.6±2.4）周；血β-hCG水平2985～4983 IU/L，

平均（3854.3±369.4）IU/L。对照组患者均为女性，年龄24～34岁，平均（28.2±3.6）岁；孕次1～3次，平均（1.3±0.9）次；孕周7～10周，平均（8.7±1.9）周；血β-hCG水平2973～4869 IU/L，平均（3962.2±358.3）IU/L。两组患者的年龄、孕次、孕周及血β-hCG等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 患者既往有剖宫产史，停经史，血、尿hCG阳性，点滴状不规则阴道流血，人流、清宫时突然大出血，阴道B超与彩色多普勒检测提示典型瘢痕妊娠声像，妊娠时间少于3个月，妊娠包块直径≤6 cm，血β-hCG 1000～50 000 IU/L者。充分告知患者手术相关风险及并发症，术前签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 排除血β-hCG小于1000 IU/L或大于50 000 IU/L，妊娠时间大于3个月，妊娠包块大于6 cm的患者。

1.3 方法 研究组患者应用经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术治疗。患者取膀胱截石位，用宫颈钳向下牵拉宫颈，于宫颈膀胱间隙注射含肾上腺素的0.9%氯化钠溶液以分离膀胱，将宫颈前方阴道黏膜横向切开，分离膀胱宫颈间隙，将膀胱自宫颈推开至膀胱腹膜反折处，暴露子宫峡部，见剖宫产术的子宫切口处凸出形成的肿块，紫蓝色，肌层薄，有囊性感。剪开肿块表面菲薄的肌层，见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织，并修剪切口周围菲薄的肌层至组织物完全取出、切口周围见到正常组织为止。为避免将子宫前后壁缝合在一起，从宫口置入探条至宫腔，以2-0可吸收线连续缝合切口止血，取出探条，以2-0可吸收线锁扣缝合阴道黏膜。对照组患者口服米非司酮50 mg/d，复查血β-hCG，根据血β-hCG下降水平决定米非司酮服用时间长短，一般为1～2周，再行B超定位下清宫术[5]；对术中出血多或没有治愈的患者改手术治疗[6]。两组患者术后抗感染对症治疗，每周复查血β-hCG至正常，定期复查B超，随访3个月。

1.4 临床观察指标 记录所有患者的术中出血量、手术时间、住院天数、术后血β-hCG恢复时间、治疗成功率与并发症发生情况[7]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果及并发症发生情况比较 研究组患者20例全部手术成功，对照组患者14例手术成功，5例患者术中失血量过多，改经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术治疗成功；1例患者术中出现子宫穿孔，实施开腹子宫瘢痕妊娠物取出+子宫修补术。研究组患者的治疗成功率100%明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者围术期各项指标比较 研究组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间、住院天数及血β-hCG恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即妊娠物种植于子宫瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一，发病率不高但妊娠结局极为凶险[8-9]，病因可能与剖宫产后切口部位肌层及内膜损伤、切口愈合不良、瘢痕过于宽大有关，再次妊娠时受精卵在此着床，滋养细胞直接侵入此处菲薄的子宫肌层，该处肌层收缩差，血供丰富，绒毛种植后直接侵蚀局部大血管，易导致流产或清宫过程中大出血。未经及时诊治的CSP患者可能发生子宫破裂、大出血、胎盘植入、子宫被迫切除等风险，甚至危及生命，早期发现、早期治疗显得尤为重要。段丽芬等[10]研究结果提示，目前临床上应用阴道B超与彩色多普勒技术、联合血β-hCG检测，大大提高了子宫瘢痕妊娠检出率与确诊率，已成为子宫瘢痕妊娠患者首选检测方法。CSP的诊断标准：既往有剖宫产史，停经史，血、尿hCG阳性，点滴状不规则阴道流血，人流、清宫时突然大出血，经阴道B超及彩色多普勒血流显像提示典型的瘢痕妊娠声像。彩超检查可见：宫腔和宫颈管内无妊娠物；孕囊位于子宫峡部的前壁，有或无胚芽及胎心搏动取决于孕周的大小；孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，其厚度多数小于5 mm。CSP治疗的首要目的是及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，其次是保留生育功能。目前，CSP的治疗方法包括药物保守治疗、清宫术、血管介入治疗、腹式手术、宫腔镜、腹腔镜手术、经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术以及上述几种方式的综合治疗[11]。临床上主要根据妊娠时间、肿块大小、绒毛活性等因素决定治疗方案。

本课题选取本院2014年1月-2015年10月收治的符合CSP诊断标准的患者40例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组20例。研究组行经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术，对照组给予米非司酮口服加B超定位清宫。研究组20例均手术成功，对照组14例治疗成功，5例患者术中失血量过多，改经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术治疗成功，1例患者术中出现子宫穿孔，实施开腹子宫瘢痕妊娠物取出+子宫修补术。研究组患者的治疗成功率为100%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组并发症主要为术中大出血与子宫穿孔，研究组患者的术中出血量少、手术时间短、住院天数少、术后血hCG恢复快，各项指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于妊娠物种植于子宫瘢痕处，瘢痕薄，对照组患者清宫过程中极易发生瘢痕处组织残留，极易诱发瘢痕部位穿孔、致命性大出血及其他严重并发症，即是口服米非司酮加在B超引导下的清宫术。如本组患者20例中有5例清宫术中出现大出血，1例出现子宫穿孔。经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术治疗CSP较其他方法优势显著，首先经阴道进入子宫峡部距离最近，可以在最短时间内找到病灶而快速止血，创伤少，失血量少；其次，术中术野完全暴露，即使切口有活动性出血也可迅速钳夹、缝合止血，妊娠物切除彻底；最后，完全分离妊娠物，修补子宫憩室，不影响再次妊娠，为患者保留了正常生育功能[12]。有研究结果显示，CSP患者可能受到剖宫产因素影响，经阴道手术中不易打开膀胱腹膜反折，但学者经试验研究发现，患者实施阴道手术时，首先需切开宫颈前方阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，然后自宫颈表面分离膀胱，最后分离瘢痕位置腹膜，由于之前已分离膀胱，故仅需分离腹膜，无需考虑分离膀胱壁，减少膀胱的损伤，进入腹膜后妊娠物充分显露，有利于完全切除[13]。

总结经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术具有以下优点：（1）快捷、有效；（2）疗效确切：将妊娠组织完全取出；（3）彻底切除妊娠组织及子宫憩室，为下一次正常妊娠创造条件；（4）微创[14-15]。该手术同时具有住院时间短、一次性治愈等优点，使患者能迅速恢复正常生活和工作，且对医师的技术及医院设备要求不高，能熟练进行阴式手术的医师即可操作，是治疗CSP的一种可行性且有价值的治疗方法，值得在基层医院临床积极推广应用，但作为一种全新的手术治疗方案，有待进一步的病例和手术技巧的经验积累。

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（收稿日期：2015-09-22） （本文编辑：欧丽）