改良集束化护理方案预防颅脑手术患者肺部感染的临床研究

杨坚娥　肖瑜　潘晗

【摘要】 目的：探讨改良集束化护理方案预防颅脑手术患者肺部感染的临床效果。方法：本次研究采用两阶段对比的方式，选取2012年1-12月在本院进行颅脑手术治疗的118例患者作为对照组，实施常规护理措施；将2013年1-12月进行同类手术的110例患者作为干预组，在常规护理的基础上采用改良集束化护理方案干预，比较两组患者肺部感染情况及重症监护室治疗观察时间。结果：干预组患者出现肺部感染16例，感染率为14.55%，明显低于对照组的30.51%（36/118），差异有统计学意义（ 字2=8.24，P=0.00）。干预组患者的重症监护室治疗观察时间为（20.76±6.71）d，明显短于对照组的（25.84±5.32）d，差异有统计学意义（t=6.36，P=0.00）。结论：对颅脑手术患者实施本改良集束化护理方案较实施常规护理措施能够有效地降低肺部感染的发生率和缩短在监护室的治疗观察时间。

【关键词】 集束化护理； 颅脑手术； 肺部感染

Clinical Study of Improved Nursing Program in the Prevention of Lung Infection in Patients with Craniocerebral Operation/YANG Jian-e，XIAO Yu，PAN Han.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：085-088

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of improved nursing program in the prevention of lung infection in patients with craniocerebral operation.Method：In this study，the clinical data of patients with two stages were compared.118 patients with craniocerebral operation admitted to our hospital from January 2012 to December 2012 were selected as the control group，they were received routine nursing care measures，while 110 patients with craniocerebral operation admitted to our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the intervention group，they received improved nursing intervention on the basis of routine care.The pulmonary infection，treatment and observation time in intensive care unit between the two groups were compared.Result：The patients of intervention group were 16 cases of pulmonary infection，the infection rate was 14.55%，which was significantly lower than 30.51%（36/118） of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=8.24，P=0.00）.The treatment and observation time in intensive care unit of intervention group was （20.76±6.71）d，which was significantly shorter than （25.84±5.32）d of the control group，the difference was statistically significant（t=6.36，P=0.00）.Conclusion：Compared with the implementation of routine nursing measures，the implementation of craniocerebral operation with the improved nursing program can effectively reduce the incidence of pulmonary infection and shorten the treatment and observation time in the ICU.

【Key words】 Improved nursing program； Craniocerebral operation； Pulmonary infection

First-authors address：Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.024

肺部感染是神经外科手术后常见的肺部并发症，直接影响患者的预后和转归，是造成患者病情恶化甚至死亡的重要因素，延长了患者在医院的住院时间，给患者带来了极大的心理和经济压力[1-3]。如何预防脑颅手术患者术后的肺部感染已经成为当前护理的重要任务之一，但以往控制和干预的方式主要是单一的干预，效果不明显[4-5]。伴随着循证医学理念在临床护理中的不断深入，医疗护理服务过程中“循证实践指南”所显露出来的作用日趋地明显和重要。通过何种方式可以将此类具有高度证据的治疗及护理方法得以在临床上运用，“指南”对于不同情况的单位如何运用，而获得理想的最大效果等，均是“指南”具体实施上的重要问题，并且对患者的临床治疗结果、预后效果乃至影响到医学的今后发展的重要问题。有鉴于此，集束化（Bundles）的理念近些年被国外一些学者提出，并且进行了相关的临床研究，取得了较为满意的效果。本院根据最新循证医学证据，对脑颅手术后的患者实施改良的集束化综合护理方案，经临床观察，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：入住神经外科急诊或择期行颅内血肿清除手术和/或去骨瓣减压术、术后住院超过48 h且30 d内患者。排除既往有慢性咳嗽史及发病前肺部感染、肿瘤、粒细胞减少、接受免疫抑制剂治疗、严重胸/肺部损伤、使用呼吸机的病例。选取2012年1-12月在本院进行颅脑手术治疗的118例患者作为对照组，其中男

77例，女41例，平均年龄（55.5±16.2）岁。另选取2013年1-12月在本院进行颅脑手术治疗的110例患者作为干预组，其中男79例，女31例，平均年龄（59.6±19.4）岁。两组患者的性别、年龄及原发病种类等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组接受常规护理，干预组实施改良集束化护理措施，具体内容如下。

1.2.1 调查分析 分析颅脑手术患者肺部感染高发生率的特点，归纳颅脑手术患者并发肺部感染的危险因素，结合文献分析、总结与评价作为循证依据，制定更加细化的预防和控制肺部感染的改良集束化护理措施。

1.2.2 做好培训 对医护人员尤其是护理人员进行有关控制医院感染的循证医学证据系统培训，使每位医护人员均掌握医院感染控制的循证医学证据，保证人人掌握护理方法和操作流程，并严格按照各项操作规程进行操作。设置集束化综合护理清单，列出具体护理项和执行时间，让护士按照集束化综合护理清单的时间及次数进行评估和护理，护士长不定期检查。集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理并成为患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。它能确保循证实践以一种持续不变的模式，始终应用到所有患者，以期对患者结局产生综合性影响。应用集束化护理可大大增加患者应获护理的可能性。此外，通过分析患者没有获得集束内相关元素的原因，构建行为提高模式来提高护理人员的依从性，从而提高整体护理质量。进一步提高对患者的护理水平，加快其康复速度、增加患者及家属对医务人员的满意度。

1.2.3 实施改良集束化护理措施

1.2.3.1 气道护理 （1）保持气道通畅，根据患者的情况，病情允许情况下，患者采用半卧位30°～45°，避免仰卧位，减少误吸；15～30 min吸痰1次，如肺部听到痰鸣音或翻身扣背等物理治疗后及时吸引，并观察痰液性状；做好翻身叩背，促进排痰。及时清除呼吸道分泌物及其他血污，防止坠积性肺炎。舌后坠者予抬起下颌部并放置口咽气管，保持气道通畅，必要时进行气管切开，对中枢性呼吸功能不全者需尽早使用呼吸机。（2）加强气道湿化，使用酸性氧化电位水作为氧气吸入湿化液，气管内滴入湿化气道。加强气道湿化护理过程中需要采取一系列的护理措施：在不增加患者费用为优先条件的前提下，兼顾安全、实用。针对注射器连接的导管头沿套管内壁滴药，容易脱出被污染；湿化液通路呈点滴状沿气管壁滑落，患者有时出现刺激性咳嗽；长时间局部湿化，因湿化不均致管路部分痰阻等现象，进行一些改良措施。具体做法：将准备好的微量静脉泵及50 mL一次性注射器、一次性延长管，按常规注射法抽取所需的湿化液，并连接好，标明床号、姓名，贴上红色“非静脉用药”标签，把连接好的导管接上5～7号头皮针。将针头插入氧气导管前段约15 cm处。妥善固定，将氧气导管插入气管内4～6 cm并固定，这样使输入的氧气得到进一步的湿化，湿化液在输入氧气的冲击下转化成小分子水蒸气。

1.2.3.2 口腔护理 严格执行手卫生、戴手套等消毒隔离和无菌操作技术以及做好环境卫生等综合干预措施。采用酸性氧化电位水作为口腔护理液，改良式口腔护理（使用Oral-B牙刷代替棉球，口镜代替压舌板，吸唾管代替吸水管，牙刷的湿度以不滴水为宜，在口镜的支撑下从牙龈至牙尖与牙面成45°角先后按照牙面、颊部、舌面的先后顺序进行刷洗，并以同法刷对侧；刷洗完毕，首先用吸唾管吸取口腔内残留分泌物，再用较大的湿润棉棒对口腔进行擦拭），3次/d。当评估口腔内有血痂或痰痂时，先用蘸0.5%过氧化氢溶液的湿棉球湿润血痂或痰痂部位轻轻擦拭直至看清基底，最好用生理盐水棉球将口腔擦拭干净，注意动作轻柔，避免因操作造成患者口腔黏膜损伤。

1.2.3.3 早期肠内营养支持 术后12～24 h内给予肠内营养，不能进食者予置入胃管，回抽后无明显胃潴留即给予温开水300 mL，观察30 min后开始采用输液泵持续滴注稀释1/3的能全力[纽迪希亚制药（无锡）有限公司]，第1天（700±500）mL/d，第2～3天（1500±500）mL/d，第4天后改用纯能全力（2000±500）mL/d。肠内营养支持不足部分用肠外营养支持补充。并加强营养液的实用及输注时的护理，严格无菌操作、避免营养液变质：营养液打开后在室温下使用时间不超过24 h，注意不要将药物直接加入营养液中给药，以免引起营养液性状改变凝结或配伍不当，影响药物吸收。严格掌握输注时的温度、浓度、速度：温度要适宜（37 ℃左右），夏季可在室温下使用，气温低时可用电热恒温器夹在输注管上（一般在营养液进入胃管的接头处）加温。浓度由低到高，开始浓度5%～10%。无异常可逐渐增加，最大15%～20%；容量由少到多；速度由慢到快，开始为40～60 mL/h，逐渐加快至80～100 mL/h，使患者胃肠道逐渐容易耐受。积极采取措施，防止反流和误吸：鼻饲营养时应采取头高30°～45°卧位，以减少反流。特殊需要平卧的患者应暂停输注。对建议人工气道的患者行鼻饲时，应将气囊充气，以防食物反流，造成误吸，注意观察痰液中有无营养液的成分。输注过程中应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等情况，可每2～4小时抽吸胃管，若胃液流量>100 mL，应暂时减少或减量输入，若胃潴留量>200 mL应暂缓输注。必要时加用胃肠道动力药有效促进胃肠蠕动。

1.2.3.4 空气净化 使用酸性氧化电位水喷雾，按20～30 mL/m3，3次/d，30 min后通风。并保持病房环境清洁病房内温度宜在22～25 ℃相对湿度在55%～60%。

1.2.3.5 切实执行无菌操作原则，呼吸治疗器械严格消毒、灭菌 加强物品的清洁消毒，患者使用的雾化器、吸引器等专人专用，每24小时消毒1次，吸氧、吸痰采用一次性导管，并定时更换，雾化罐、口含嘴、螺纹管，每次用完用0.5%有效氯消毒液消毒30 min。切实执行医务人员手卫生制度。

1.3 观察指标 比较两组患者在治疗和护理期间的肺部感染情况及在重症监护室的治疗观察时间。

1.4 肺部感染诊断标准 依据国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》（卫医发[2011]2号）：咳嗽、痰黏稠，肺部湿啰音，并有下列情况之一：（1）发热；（2）白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高；（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生情况比较 干预组患者出现肺部感染16例，感染率为14.55%，明显低于对照组的30.51%（36/118），差异有统计学意义（ 字2=8.24，P=0.00）。

2.2 两组患者重症监护室治疗观察时间比较 干预组患者的重症监护室治疗观察时间为（20.76±6.71）d，明显短于对照组的（25.84±5.32）d，差异有统计学意义（t=6.36，P=0.00）。

3 讨论

集束化干预（Bundles of Care）指的是患者在护理治疗过程中遇到不可避免的风险时，医护人员为患者提供一系列有效安全的护理方法的一种集合，其实施的主要目的是运用一组护理干预方法为患者提供较为优质安全的护理服务，中文全称为捆绑式治疗或集束化治疗。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床患者。此概念理论是美国健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2006年首次提出，其方法的核心是帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。此方法可以使得“循证实践”得以在临床上有效地实施，并且可以依据不同单位的不同情况进行实施。一个集束化干预的临床效应依赖于支撑所推荐治疗及护理措施的证据强度及推荐意见的实施和推广情况。但并不是所有的临床情况都适用集束化干预，假如一个集束的形成及应用被误导，则达不到提高医疗质量的目的。集束化干预也是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法。它不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，还可集中所长，相互弥补，从而增进疗效，促进并落实“指南”在临床中的具体执行。集束化干预的目的一方面是为提高治疗指南的可行性及依从性，进一步达到落实指南、改善患者预后的目的。

肺部感染是颅脑手术后常见的肺部并发症，是造成延长患者住院治疗时间、诱发患者入院治疗时因感染导致病死及使得增加不必要的医疗费用的主要原因之一。目前为止对其病原学诊断尚缺乏快速、可靠的方法，并且对其治疗有一定的难度。故此，在颅脑手术后对肺部感染的预防工作显得尤为重要，采取积极有效措施可以降低院内感染病死率，缩短减少住院时间，降低医疗费用，节约医疗资源。

集束化干预是运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的干预，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[6]。本研究遵循集束化原则并对原来的护理方案进行优化，形成了一套符合本院具体情况的、针对颅脑手术患者的集束化护理方案。集束化干预方法的采用能将政策转化成具体的临床实践，以确保最佳实证的实施。集束化方法提高了医疗水平，并将医疗质量管理的理念融于其中，不仅改善了患者预后及医疗服务质量，而且还带动了整个学科乃至医学的发展。在本次研究中，由于集束化干预方法的介入，使患者的住院时间明显缩短，由原来介入前的（25.84±5.32）d，明显降低至介入后的（20.76±6.71）d。

颅脑手术患者并发肺部感染与气管切开、全麻术后、意识障碍、咳嗽反射减弱或消失易发生呛咳和误吸、口咽部和胃腔定植菌随分泌物吸入到下呼吸道等以及物品因素、医护人员手的污染、病房环境不达标等外源性因素有关[7-10]。本研究采用酸性氧化电位水作为口腔护理液、氧气吸入湿化液，从气管内滴入湿化气道，改良式口腔护理被证实能够有效减少口咽部和气道细菌[11-13]。

护理清单的设置方便护士执行和护士长检查，能有效保证集束化护理方案的每一项护理措施得到持续的落实，而不是间断地执行或只执行其中的一些项目，实现了集束化干预的核心理念。

综上所述，集束化护理疗法在针对颅脑手术后患者的肺部感染方面有较明显的效果，患者的肺部感染率得到明显控制的同时，重症监护室治疗观察时间也明显缩短，这不仅能够减轻患者的痛苦、降低其经济负担，而且还能使医护人员的专业知识得到长足的进步，为进一步提高自身的专业素养和专业知识提供了一个很好的契机。目前集束化护理在临床的如何应用还处于探索中，这将在日后的工作中不断完善。

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（收稿日期：2015-11-05） （本文编辑：欧丽）