肝胆管结石术后胆道镜检查的临床应用价值

何峰 王燕平 邓志平 邓阳波 肖翔 健

[摘要] 目的 了解肝胆管结石术后行T管胆道造影和胆道镜检查对患者残余结石发生情况，从而探讨胆管结石术后常规行胆道镜检查的临床意义。方法 方便选取并回顾性分析2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民医院普外科收治的126例肝胆管结石患者的临床资料。所纳入的患者行胆总管探查T管引流，在T管造影基础上再行胆道镜，了解胆管残余结石的发生情况。 结果 126例患者当中，T管造影检查发现残留结石患者共37例，其中34例经胆道镜证实，3例患者胆道镜检查未见结石。在T管造影未发现结石的89例患者当中，胆道镜检查后有13例患者存在胆石残留，经统计学分析，χ2=5.0625，P<0.05。其中6例患者最大结石直径≥5 mm，7例胆石直径<5 mm。4例患者仅单枚结实，9例患者结石≥2枚。结论 肝胆管结石术后胆道镜检查相对于T管造影而言，可进一步减少胆管残石的发生概率。

[关键词] 肝胆管结石；胆道镜；T管造影

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（c）-0197-02

Clinical Application Value of Choledochoscopic Examination after Cholelithotomy

HE Feng， WANG Yan-ping， DEGN Zhi-ping， DENG Yang-bo， XIAO Xiang， Huang-jian

Department of General Surgery， Chenzhou Third People's Hospital， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of routine choledochoscopic examination after cholelithotomy by knowing the occurrence of the residual stones in patients with T-tube cholangiography and choledochoscopy examination after cholelithotomy. Methods The clinical data of 126 cases of patients with intrahepatic bile duct stones admitted and treated in the department of general surgery of our hospital from July 2011 to May 2014 were retrospectively analyzed， and all patients were given common bile duct exploration and T-tube drainage， and were examined by choledochoscope on the basis of the T-tube cholangiography， and the occurrence of the residual bile duct stones was known. ResultsIn The 126 cases of patients， 37 cases with residual stones were discovered by T-tube cholangiography examination， among them， 34 cases were confirmed by choledochoscope， 3 cases were without stones after choledochoscopic examination， in the 89 cases of patients without stones after T-tube cholangiography， 13 cases were with residual stones after choledochoscopic examination（χ2=5.0625， P<0.05）， the maximum diameter of the stones ≥ 5 mm was in 6 cases， the diameter of the stones<5 mm was in 7 cases， the single stone was in 4 cases， the stone number ≥ 2 was in 9 cases. Conclusion The choledochoscopic examination after cholelithotomy can further reduce the incidence rate of the residual bile duct stones compared with the T-tube cholangiography.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones； Choledochoscope； T-tube cholangiography

经T管行胆道造影（T-CG）是胆总管切开取石并行T管引流后进行的一项常规检查，通过T管造影可了解术后胆道引流以及胆石残留情况[1]。但该方法存在一定的假阴性，因此部分患者术后因存在残留胆石而可能再次接受手术治疗。近年来，越来越多医院具备了胆道镜设备，并广泛应用于肝胆管结实当中。与常规手术探查相比，胆道镜具有多方面的优越性，如可直接观察肝内外胆管情况，了解结石数目和大小，从而有利于选择合适的手术方式，减少创伤[2]。该文通过回顾性分析2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民医院普外科收治的126例肝胆管结石患者术后行T 管造影，并常规行胆道镜检查，对比观察两者对减少胆石残余的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2011年7月—2014年5月湖南省郴州市第三人民医院肝胆外科住院部收治的126例肝胆管结石患者为研究对象。其中男性例59例，女性67例，年龄26～58岁，平均（42.5±7.5）岁。入院后诊断为胆外胆管结石82例，肝胆管结石24例。所有患者在开展研究前均签署知情同意书，其治疗方法经该院医学伦理委员会批准。手术方式：胆囊切除、胆总管切开取石术82例，经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术21例。其中14例患者胆总管切开取石术≥2次，附加左肝外叶切除术5例，右肝后叶切除5例。

1.2 方法

T 管胆道造影在胆道镜检查前日进行。术后6～8周后在X光透视下，经T 管缓慢注入20～50 mL浓度为20%～30%的泛影葡胺，并变换患者体位，使造影剂在胆道内均匀弥散。同时密切观察胆管末端造影剂的排泄情况，并采用多角度摄片。术后6～8周造影后拔除T管，并沿T管窦道插入胆道镜，观察肝内外胆管以及结石情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件分析处理数据，计数资料采用n（%）表示，并行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

126例患者当中，T管造影检查发现残留结石患者共37例，其中34例经胆道镜证实，3例患者胆道镜检查未见结石。在T管造影未发现结石的89例患者当中，胆道镜检查后有13例患者存在胆石残留，经统计学分析，χ2=5.0625，P<0.05，见表1。其中6例患者最大结石直径≥5 mm，7例胆石直径<5 mm。4例患者仅单枚结实，9例患者结石≥2枚。

3 讨论

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，目前外科手术依然是治疗该病的主要手段。尽管目前的手术方式有了较大的进步，但依然存在结石残的难题（其发生率可达11.7%～90%）。其原因主要是由于肝内胆管分支较细，而结石发生的部位往往比较分散，因此常规器械难以取净结石，因此容易导致胆管反复感染，结石复发率高。目前胆道手术后进行的T管造影是了解胆道结石残留的常规方法[3]。该研究结果也表明，126例患者当中，T管造影检查发现残留结石患者共37例，占29.3%。在T管造影未发现结石的89例，占70.6%。虽然T管造影能降低残留结石的发生率，但也存在一定的假阴性。有研究显示，T管造影的假阴率为23.9%，准确率仅为74.6%。这主要是常规T管造影为间接影像，其影响因素众多，包括摄片体位、泛影葡胺的浓度和注入速度、胆道与T管内的气体残留以及胆管解剖结构异常等，都是造成漏诊的原因[4-5]。

近年广泛开展的胆道镜技术是目前肝胆管结石手术后诊断结石残留最便捷也是最安全的方法。在该研究当中，T管造影发现的残留结石患者共37例，其中34例经胆道镜证实，而在T管造影未发现结石的89例患者当中，胆道镜检查后有13例患者存在胆石残留，与传统的T管造影相比，差异具有统计学意义，这表明胆道镜检查能进一步降低残留结石的发生率。但在该研究当中，依然有T管造影阳性而胆道镜检查未见结石的患者3例，造成这种结果可能原因有： ①左肝内叶胆管汇入左肝管主干处多呈直角，胆道镜的操作视野下容易遗漏此部位；②左肝前叶胆管角度较大，也容易遗漏该开口；③若一侧肝叶代偿性增大导致肝门移位时，胆道正常解剖结构也会发生改变而影响胆道镜检查[6]。虽然胆道镜有这些不足之处，但在该科形成的治疗常规是，凡肝胆管结石手术后的患者，只要患者接受，一律施行纤维胆道镜检查。当然，部分患者不愿坚持治疗而终止取石、或巨大结石嵌顿、胆管真性狭窄、结石位于肝脏边缘、T管脱落瘘道闭塞等原因，都是导致胆道镜取石失败的重要因素，在操作时应给予高度注意[7]。

总之，有条件的医疗单位在行肝胆管结石手术中可把胆道镜作为常规检查手段，这不但减少了胆石的残留，同时也避免了传统探查方法对乳头和十二指肠的损伤。此外，术后还可以将首次进行肝内外胆管结石手术患者与T管造影联合应用[8]，进一步降低结石残留。

[参考文献]

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[8] 储修峰， 吴志明， 孟兴成， 等. 腹腔镜胆囊管残端部分开放联合胆道造影在胆囊管结石治疗中的应用[J]. 中国微创外科杂志， 2013，13（10）：877-878.