腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果分析

吴田方　黄时界　岑荣飞

【摘要】 目的 分析腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石（CID）的疗效。方法 29例

左肝内胆管结石患者， 按照手术方法分为对照组（15例）与观察组（14例）。对照组行开腹手术， 观察组行腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗。对比两组临床疗效。结果 观察组和对照组手术时间[（141.34±40.26）min VS （137.84±23.75）min]比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量（52.34±15.34）ml、排气时间（22.07±5.34）h优于对照组（113.34±25.78）ml、（33.23±9.67）h， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率7.14%低于对照组40.00%（P<0.05）， 差异有统计学意义。观察组复发率0低于对照组26.67%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对肝内胆管结石采取腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗， 安全有效， 具有临床应用价值。

【关键词】 胆道镜；腹腔镜；肝切除术；肝内胆管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.056

在肝胆外科中， CID属于常见疾病， 主要是指左右肝管汇合部位以上分支胆管内结石。流行病学调查发现， 我国肝内胆管结石发病率大约为17%[1-3]。治疗原则包含预防复发、通畅引流、取出结石以及祛除病灶等， 肝切除术治疗效果理想。近年来， 关于腹腔镜肝切除术研究较多， 在临床治疗中得以应用， 但肝脏解剖学特点较为特殊， 该类手术仍存在缺陷， 与传统开放性手术相比， 其止血效果、术野显示方面仍有不足。此外， 在微创外科背景下， 扩大腹腔镜下肝切除术手术适应证是临床医生所面临的重要课题。本文主要对2014年2月～2015年2月收治的14例左肝内胆管结石患者采取腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗， 效果显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年2月～2015年2月收治的29例左肝内胆管结石患者， 本组患者均通过磁共振胰胆管成像、CT检查确诊。排除标准：伴有脏器功能缺失、凝血功能异常患者；术前肝功能检查显示， Child-Pugh分级0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 对照组 采取开腹手术， 行静吸复合麻醉， 于右上腹反L型切口， 采取肝叶或半肝切除术、胆总管切开取石术， 应用胆道刮匙与开腹手术取石钳取石， T管常规留置。

1. 2. 2 观察组 采取腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗， 行全身麻醉， 术中， 取患者15°头高脚低位， 按照术者操作习惯、病灶部位， 共5个Trocar建立操作孔道， 手术操作包含左半肝切除、左肝外叶切除， 具体操作：①腹腔镜左半肝切除。应用腹腔镜下超声刀离断左三角韧带、左冠状韧带、镰状韧带；对于门静脉左支、肝左动脉等行走区域， 游离出门静脉左支及肝左动脉， 分别结扎；电刀沿缺血线预设肝切除部位， 将包膜离断， 并应用超声刀将肝实质离断， 对于胆管、小血管， 使用可吸收生物夹夹闭， 然后离断；肝左静脉及左肝格林森（Glison）系统用腔镜直线型切割吻合器离断；肝断面出血点用普理灵缝线缝合止血。胆道镜取石同左肝外叶切除。②左肝外叶切除。腹腔镜下超声刀离断左三角韧带、镰状韧带， 于电刀预设肝切除部位， 将包膜离断；肝实质超声刀离断， 对于胆管、小血管， 使用可吸收生物夹闭以后， 采取离断， 直到肝切除操作顺利完成， 然后应用3-0普理灵缝线缝扎；分别通过胆总管、肝断面胆管， 将胆道镜置入， 两胆道镜会师；检查肝内结石， 在确认结石取净后， 断面胆管、肝断面间断缝合， 通过T管， 将适量亚甲蓝注入， 检查患者肝断面有无渗漏情况， 在明确无渗漏以后， 肝胆断面予敞开；于肝断面部位， 给予腹腔引流管留置， 血浆引流管、T管分别经左上腹、右锁骨中线出管。

1. 3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、排气时间等手术相关指标， 并对比两组术后疼痛、切口感染、腹腔囊肿、术后出血、胆瘘等并发症发生情况， 随访1年详细记录结石复发情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术相关指标对比 两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、排气时间优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者并发症发生情况对比 观察组中出现1例术后疼痛， 并发症发生率为7.14%（1/14）；对照组中出现2例术后疼痛， 1例切口感染， 1例腹腔囊肿， 1例术后出血， 1例胆瘘， 并发症发生率为40.00%（6/15）， 观察组并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=4.269， P<0.05）。

2. 3 两组患者复发情况对比 观察组无复发病例， 对照组复发率为26.67%（4/15）， 观察组复发率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=4.331， P<0.05）。

3 讨论

最近几年以来， 人们饮食结构以及生活习惯发生变化， 肝内胆管结石发病率升高， 随着患者对美容效果、手术微创性要求的提高， 传统开腹手术无法满足患者需要， 微创手术逐渐被患者所接受。有关报道显示， 将腹腔镜作为基础， 加用胆道镜探查， 术野理想， 可获取满意胆管内部影像， 能加强对空腔脏器结构、内部实质性的辨识， 确定组织间隙， 实现分离， 避免损伤组织[4-6]。除此之外， 该手术方法不会过度损伤其他脏器， 术后不会影响胆管正常生理功能， 不易引起水肿， 利于患者术后愈合。

控制术中出血是保证手术成功的关键， 本次观察组未解剖肝门结构， 同时未阻断肝门， 应用超声刀联合缝扎方法进行直接切除， 该手术操作方法不适合左半肝规则性切除， 本组病例未选取规则性左半肝切除。目前， 关于左肝叶切除法报道较多， 手术操作难度不高， 在肝左叶不规则性切除过程中， 肝左静脉、门静脉左支、左肝动脉闭合处理切割闭合器以及处理血管闭合血管闭合系统是较为常用的设备、方法[7， 8]。本组研究考虑医疗费用问题， 对于门静脉左支、肝左动脉可能走行区域， 采取大针缝扎。结果显示， 观察组术中出血量为（52.34±15.34）ml， 对照组术中出血量为（113.34±25.78）ml， 观察组术中出血量少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示该手术方法止血效果理想。但需注意处理患者肝左静脉， 且在与肝左静脉距离远的情况下， 采取缝扎， 通常1～2 cm距离安全性高， 能有效避免发生二氧化碳气体栓塞。在处理小血管方面， 需要在肝切除同时， 确保操作速度缓慢， 防止胆管或者是小血管由于操作过快而导致无法及时进行缝扎。包埋缝合肝断面是较为重要手术程序， 如果条件允许， 可以采取镰状韧带或肝圆韧带处理， 术后能有效预防出血、胆汁渗漏情况。手术治疗目标是最大程度取石， 对比常规开腹手术， 腹腔镜下肝切除术， 无法触摸肝脏， 联合术中胆道镜能弥补这一问题， 同时上下会师也是必不可少环节， 这能降低术后结石复发率。本文研究结果显示， 两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、排气时间均优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗能减少术中出血量， 缩短排气时间， 利于患者胃肠功能恢复， 减少医疗费用， 但该术式操作精细， 手术时间延长， 但整体效果较为理想。观察组并发症发生率7.14%低于对照组40.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）；观察组复发率0低于对照组26.67%， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜能减少并发症发生， 避免远期复发， 效果显著。

总之， 对肝内胆管结石采取腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗， 安全有效， 并发症少， 具有临床应用价值。

参考文献

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[收稿日期：2016-08-03]