急性心肌梗死患者溶栓失败后经皮冠状动脉介入补救治疗的时机

何柳平, 马粉娜, 谢　剑

(广西医科大学第四附属医院 心内科, 广西 柳州, 545005)



急性心肌梗死患者溶栓失败后经皮冠状动脉介入补救治疗的时机

何柳平, 马粉娜, 谢剑

(广西医科大学第四附属医院 心内科, 广西 柳州, 545005)

摘要:目的探讨急性心肌梗死患者溶栓失败后经皮冠状动脉介入(PCI) 补救治疗的最佳时机。方法根据溶栓失败后行补救PCI的不同时机，将94例急性心肌梗死患者分为观察组52例(溶栓失败后立即转诊至上级医院行PCI治疗)和对照组42例(继续保守治疗，再次出现心肌缺血症状后转诊至上级医院行PCI治疗)。比较2组治疗前后心肌酶含量及左心室功能，并观察治疗后1年内不良事件的发生情况，包括死亡、再梗死、难治性心肌缺血、消化道出血等。结果治疗后3 d，2组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白T(cTnT)、心肌钙蛋白I(cTnI)含量均明显降低，其中观察组降低幅度更大(P<0.01)。治疗后1周，2组左心室功能均明显改善，观察组左心室射血分数(LVEF)明显高于对照组，左心室收缩末期容积(LVESV)和左心室舒张末期容积(LVEDV)明显低于对照组(P<0.01)。治疗后1年内，观察组不良事件总发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论溶栓失败后立即行PCI治疗有助于减轻急性心肌梗死患者的心肌细胞损伤，改善左心室功能和预后。

关键词:急性心肌梗死; 静脉溶栓; 经皮冠状动脉介入治疗; 心肌酶; 左心室功能; 预后

急性心肌梗死是心血管系统最危险的急症，病理基础为冠状动脉不稳定型斑块破裂、管腔闭塞、心肌缺血缺氧性坏死。临床治疗心肌梗死的关键是再通冠脉、恢复心肌血供，介入治疗和溶栓治疗是目前常用的2种再通冠脉手段[1]。介入治疗对医疗条件要求较高，多数基层医院无法进行，故溶栓治疗仍是临床处理急性心肌梗死的常用方式。部分患者静脉溶栓失败后需进行介入治疗，而治疗时机决定预后情况[2]。目前，国内外关于溶栓失败后实施经皮冠状动脉介入(PCI)补救治疗时机的研究相对较多，但对转运时机的选择仍存在一定争议。本研究探讨了急性心肌梗死患者溶栓失败后实施PCI补救治疗的最佳时机，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年5月—2014年8月广西医科大学第四附属医院及其合作医院收治的急性心肌梗死患者94例，均接受静脉溶栓治疗且溶栓失败，溶栓后心电图示ST段抬高，90 min下降<25%，冠脉造影示心肌梗死溶栓(TIMI)≤2级血流。入选标准: ① 年龄20～75岁; ② 出现心肌梗死至就诊时间<12 h; ③ 持续胸痛≥30 min; ④ 心电图显示至少相邻2个导联ST段抬高，其中胸前导联≥0.2 mV, 肢体导联≥0.1 mV; ⑤ 经广西医科大学第四附属医院伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。排除标准: ① 严重肝肾功能不全者; ② 陈旧性心肌梗死者; ③ 活动性出血者; ④ 严重精神疾病者。根据溶栓失败后补救PCI的时机，将患者分为观察组52例和对照组42例。观察组男29例，女23例；年龄(63.21±6.45)岁；合并疾病：高血压25例，糖尿病15例，高胆固醇血症19例；梗死部位：下壁25例，上壁27例；心功能Killip分级: Ⅰ级16例，Ⅱ级26例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例。对照组男23例，女19例；年龄(62.58±6.52)岁；合并疾病：高血压18例，糖尿病12例，高胆固醇血症15例；梗死部位：下壁19例，上壁23例；心功能Killip分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级20例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。2组性别、年龄、合并疾病、梗死部位等比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法：将尿激酶150万U溶于100 mL生理盐水，30 min内静脉滴入，或重组组织型纤溶酶原激活剂 50 mg溶于50 mL专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。溶栓失败后，观察组立即转诊至上级医院进行PCI治疗，对照组患者溶栓失败后继续在当地医院保守治疗，再次出现心肌缺血症状后转诊至上级医院行PCI治疗。PCI治疗前，给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，而后进行股动脉或桡动脉穿刺，将鞘管插入至冠脉并进行造影。根据冠脉造影结果，判断血栓负荷，进行冠脉支架植入治疗。

1.2.2心肌酶含量检测：治疗前及治疗后3 d, 采集2组空腹外周静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，采用德国罗氏cobas c702自动生化分析仪检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量；采用德国罗氏cobas e601全自动免疫分析仪检测心肌钙蛋白T(cTnT)及心肌肌钙蛋白I(cTnI)含量。所有试剂均购自德国罗氏诊断有限公司。

1.2.3左心室功能检测：治疗前及治疗后1周，行心腔四切面彩色多普勒超声检测，测定左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)和左心室舒张末期容积(LVEDV)。

1.3观察指标

治疗前及治疗后3 d，比较2组CK-MB、cTnT、cTnI含量；治疗前及治疗后1周，观察2组LVEF、LVESV、LVEDV等左心室功能指标的变化，以及治疗后1年内不良事件的发生情况，包括死亡、再梗死、难治性心肌缺血、消化道出血等。

1.4统计学方法

2结果

2.12组治疗前后心肌酶指标比较

治疗前，2组CK-MB、cTnT、cTnI含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3 d, 2组CK-MB、cTnT、cTnI含量均明显降低，其中观察组降低幅度更显著(P<0.01)。见表1。

2.22组治疗前后左心室功能比较

治疗前，2组LVEF、LVESV、LVEDV比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周，2组左心室功能均明显改善，观察组LVEF显著高于对照组，LVESV及LVEDV显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表1　2组治疗前后心肌酶指标比较　ng/mL

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

表2　2组治疗前后左心室功能比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.32组不良事件发生情况

治疗后1年内，观察组死亡1例，再梗死2例，难治性心肌缺血2例，消化道出血1例，不良事件总发生率为11.54%；对照组出现死亡3例，再梗死6例，难治性心肌缺血6例，消化道出血2例，不良事件总发生率高达40.48%。2组不良事件总发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生的急性闭塞，使相应心肌发生严重而持久性缺血，继而导致心肌损伤、坏死。因此，治疗急性心肌梗死的核心是使闭塞的冠状动脉再通、心肌血流灌注得以恢复、挽救濒死的心肌细胞，从而保护心肌舒缩功能，改善患者预后[3]。静脉溶栓和介入治疗是急性心肌梗死的主要再灌注手段，急诊PCI治疗能够早期开通冠脉、恢复心肌血供，最大程度地挽救心肌，对改善预后情况具有确切的临床价值。但进行PCI治疗需要依靠大型设备及专业医师，多数基层医院缺乏开展PCI的条件，故在基层医院中溶栓治疗仍是治疗急性心肌梗死的首选方法[4]。

溶栓治疗急性心肌梗死的疗效与时间窗、溶栓时机、溶栓药物和剂量等密切相关，即使在最佳时间窗内进行溶栓，完全血运再通率仍为55%～60%[5]。在溶栓治疗失败后，进行PCI治疗就成了必然选择[6]。目前，关于溶栓治疗失败后PCI治疗的时机仍无统一认识，是继续在当地医院进行保守治疗，待再次出现心肌梗死后行延期PCI，还是早期转运到上级医院进行PCI治疗，不同的研究结果并不一致。李作运[7]认为，转运途中患者风险得不到保障。张小利等[8]研究认为，溶栓失败后早期行PCI会增加出血风险。还有研究[9]认为，溶栓失败后延期进行PCI会增加心肌细胞缺血性损伤。

近年来，随着介入器械的改良、手术方法的改进、抽栓导管的使用、新型P2Y12药物以及糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的应用，PCI术中无复流，且术后急性血栓形成发生的风险大大降低，为溶栓失败后早期行PCI提供了条件[10]。通过监测心肌酶含量不仅能确诊急性心肌梗死，评估心肌坏死程度及危险程度，还能判断不同治疗方式的疗效[11-12]。CK-MB、cTnT和cTnI是临床常用心肌酶指标。酶峰值前移或下降至正常趋势加快，提示再灌注成功及心肌损伤程度降低。超声心动图是心功能评估最实用及肯定的手段，LVEF、LVEDV、LVESV均为评价心室功能的有效指标，能反映左心室功能的改善情况[13]。本研究结果显示，观察组患者CK-MB、cTnT、cTnI含量均显著低于对照组，且LVEF明显高于对照组，而LVESV及LVEDV明显低于对照组，提示急性心肌梗死溶栓失败后早期转运行PCI治疗有助于减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能，与国内外研究[14-15]结果相似。通过比较溶栓失败后早期及延期行PCI患者的预后情况，本研究发现观察组死亡、再梗死、难治性心肌缺血、消化道出血等不良事件总发生率明显高于对照组，说明急性心肌梗死溶栓失败后早期转运行PCI治疗有助于改善患者预后。

综上所述，溶栓失败后立即行PCI治疗有助于减轻急性心肌梗死患者的心肌细胞损伤[16-18]，改善左心室功能和预后，安全、有效，值得进一步推广。但本研究存在一定局限性，如样本来源与数量的限制、未设定更精确的时机进行补救PCI对比研究(如3 h内、12 h内、24 h内等)，更多的结论有待于进一步展开研究[19-22]。

参考文献

[1]Piccolo R, Eitel I, Iversen A Z, et al. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab administration in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention with acute ST-elevation myocardial infarction：a pooled analysis of individual patient data from five randomised controlled trials[J]. Eurolntervention, 2014, 9(9): 1110.

[2]梁发杰, 刘新宏, 王军奎. 高龄急性心肌梗死溶栓失败联用替罗非班26例分析[J]. 中国医药导刊, 2011, 13(11): 1894.

[3]Namazi M H, Safi M, Vakili H, et al. Comparison between intracoronary abciximab and intravenous eptifibatide administration during primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Tehran Heart Cent, 2013, 8(3): 132.

[4]黄军章, 陆永光, 严华, 等. 溶栓后早期转运PCI与保守治疗/补救转运PCI治疗STEMI患者的比较[J]. 心血管康复医学杂志, 2012, 21(4): 405.

[5]许荣, 王宁, 王晓明. 自噬在心肌缺血再灌注损伤中的研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17(12): 1327.

[6]黄伟胜, 罗森华, 李文婷, 等. 影响基层医院急性心肌梗死患者静脉溶栓效果的多因素Logistic回归分析[J]. 广州医学院学报, 2014, 42(3): 90.

[7]李作运. 急性心肌梗死静脉溶栓后补救介入治疗的临床分析[J]. 中国实用医药, 2013, 8(1): 137.

[8]张小利, 李静, 艾昌林, 等. 急性心肌梗死患者溶栓失败后主要治疗方法 有效性及安全性的系统评价[J]. 南方医科大学学报, 2009, 29(3): 437.

[9]孙育民, 王骏, 周赟, 等. 常规急诊及尿激酶溶栓失败后补救性冠脉介入治疗急性心肌梗死的疗效[J]. 心血管康复医学杂志, 2013, 22(1): 54.

[10]彭红建, 朱自军. 溶栓治疗、急诊及延迟经皮冠脉介入治疗急性ST段抬高心肌梗死住院期间疗效观察[J]. 中外医学研究, 2015, 13(13): 46.

[11]Chon H, Lee S, Yoon S Y, et al. SERS-based competitive immunoassay of troponin I and CK-MB markers for early diagnosis of acute myocardial infarction[J]. Chem Commun (Camb), 2014, 50(9): 1058.

[12]Sun S J, Wu X P, Song H L, et al. Baicalin ameliorates isoproterenol-induced acute myocardial infarction through iNOS, inflammation, oxidative stress and P38MAPK pathway in rat[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(12): 22063.

[13]张军辉, 李媛, 曹礼庭, 等. 解剖M型超声心动图对骨髓间充质干细胞移植前后心脏结构和功能的研究[J]. 川北医学院学报, 2011, 26(3): 243.

[14]李莉, 马燚, 谭峥, 等. 血栓抽吸导管在急性心肌梗死补救性经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(14): 3414.

[15]Ielasi A, Anzuini A. Successful management of a huge thrombus in coronary aneurysmatic dilatation after failed mechanical thrombectomy during acute myocardial infarction[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2014, 15(1): 80.

[16]吴晓. 急性心肌梗死患者卧床期间行营养干预的临床护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(20): 4.

[17]尤华彦, 曹华明, 王强, 等. 心肌缺血预适应对急性心肌梗死患者溶栓 治疗效果的影响研究[J]. 中华全科医学, 2015, 13(12): 1918.

[18]张苗, 李春仁, 芦茜, 等.细颗粒物(PM2.5)对大鼠心肌梗死和心肌组织中MG53蛋白表达的影响[J]. 第三军医大学学报, 2015, 37(5): 404.

[19]刘玉杰. 主动脉内球囊反搏联合PCI改善急性心肌梗死合并心源性休克患者预后的研究[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(1): 37.

[20]张秋玲, 王维花. 优质护理在急性脑梗死患者急诊中的应用研究[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(16): 4.

[21]陈西洲. 重组人脑利钠肽辅助介入治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者预后的影响[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(2): 133.

[22]李知莲, 吴慧芳. 血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的相关性[J]. 实用临床医药杂志, 2015,19(7): 141.

Remediation time of percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic failure

HE Liuping, MA Fenna, XIE Jian

(DepartmentofCardiology,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the best remediation time of percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with acute myocardial infarction (AMI) after thrombolytic failure. MethodsAccording to different remediation time of PCI after thrombolytic failure, 94 patients with AMI were divided into two groups. Patients in the observation group (n=52) were transferred to superior hospitals immediately to undergo PCI after thrombolytic failure, and patients in the control group (n=42) received conservative treatment continuously in local hospitals and were transferred to superior hospitals to undergo PCI after reappearance of myocardial ischemic symptoms. The contents of myocardial enzymes and left ventricular function were compared before and after treatment in both groups, and the condition of adverse reactions, including deaths, re-infarction, refractory myocardial ischemia and gastrointestinal bleeding were observed within 1 year after treatment. ResultsThree days after treatment, the contents of creatine kinase MB (CK-MB), cardiac troponin T (cTnT) and cardiac troponin I (cTnI) in both groups decreased significantly, and the decreased range in observation group was larger (P<0.01). One week after treatment, the left ventricular function in both groups improved significantly. The left ventricular ejection fraction (LVEF) in observation group was significantly higher than the control group, while left ventricular end-systolic volume (LVESV) and left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) were significantly lower (P<0.01). Within 1 year after treatment, the total incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). ConclusionImmediately application of PCI after thrombolytic failure is helpful to relieve cardiomyocyte injury and improve left ventricular function and prognosis of patients with AMI.

KEYWORDS:acute myocardial infarction; intravenous thrombolysis; percutaneous coronary intervention; myocardial enzyme; left ventricular function; prognosis

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)07-021-04

DOI:10.7619/jcmp.201607006

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524357)

收稿日期:2015-12-06