河南省平顶山市1184株结核分枝杆菌耐药情况分析

曹英迪



·论著·

河南省平顶山市1184株结核分枝杆菌耐药情况分析

曹英迪

目的 了解河南省平顶山市耐药结核病的流行现状，为今后本地区结核病防治工作提供依据。方法 收集河南省平顶山市结核病防治所于2012年8月至2015年8月发现的1356例(份)涂阳肺结核患者的痰标本，进行结核分枝杆菌培养、菌型鉴定，采用比例法进行6种抗结核药物(H、R、S、E、Ofx、Km)的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。经鉴定，其中的1184例(株)临床分离株为结核分枝杆菌复合群，对其药敏试验结果进行统计学分析。率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 1184株结核分枝杆菌复合群的总耐药率为34.8%(412/1184),初治患者总耐药率为24.7%(206/834)，复治患者为58.9%(206/350)，两组间差异有统计学意义(χ2=126.77，P=0.000)。总单耐药率为13.7%(162/1184)，初治患者单耐药率为12.0%(100/834)，复治患者为17.7%(62/350)，两组间差异有统计学意义(χ2=6.83，P=0.009)。多耐药率为7.9%(94/1184)，其中初治患者多耐药率为7.8%(65/834)，复治患者为8.3%(29/350)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.08，P=0.775)。总耐多药率为13.2%(156/1184)，其中初治患者耐多药率为4.9%(41/834)，复治患者为32.9%(115/350)，两组间差异有统计学意义(χ2=168.26，P=0.000)。结论 平顶山地区结核分枝杆菌感染耐药情况不容乐观，尤其是耐多药情况比较严峻，今后应该加强结核病患者的多方位管理，避免或减少耐药结核病的产生。

结核, 抗多种药物性； 数据说明, 统计； 平顶山市

近年来，结核病疫情虽然得到了一定程度的控制，但是耐多药和广泛耐药结核病的出现和逐年增加,成为结核病防治工作的新难题。结核病耐药性调查是了解一个地区耐药结核病流行状况、进而制定耐药结核病控制策略的重要手段。河南省平顶山市结核病防治所(简称“结防所”)是平顶山市惟一一家专科治疗结核病的地市级医院，下属县级结核病防治机构及本市其他医疗机构均没有进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)的能力，发现的涂阳肺结核患者菌株均集中于平顶山市结防所进行结核分枝杆菌药敏试验。笔者对平顶山市结防所于2012年8月至2015年8月发现的1356例(份)涂阳肺结核患者的药敏试验结果进行分析。

资料和方法

一、研究对象

1．患者来源：收集河南省平顶山市结防所于2012年8月至2015年8月期间发现的1356例涂阳肺结核患者，痰标本经结核分枝杆菌培养，其中1192例为阳性，培养阳性率为87.9%(1192/1356),涂阳培阴率为7.5% (102/1356),污染率为4.6%(62/1356)。涂阳培阴率<10%和污染率<5%为符合质量控制(简称“质控”)要求[1]。培养阳性的1192例(株)结核分枝杆菌临床分离株均进行了菌种鉴定和药敏试验，经鉴定1184例(株)菌株为结核分枝杆菌复合群(Mycobacteriumtuberculosiscomplex，MTBC)，2例(株)为非结核分枝杆菌 (non-tuberculosis mycobacteria，NTM),其余6例(株)在药敏试验过程中被污染。本研究以1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株为耐药情况的分析对象,其中初治患者分离株有834株(70.4%)，复治患者分离株有350株(29.6%)；纳入研究的1184例患者中男894例(75.5%)，女290 例(24.5%)，年龄13～86岁，中位年龄65岁。

2．患者分组：根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2]中的定义，将患者分为初治组和复治组。初治组为既往未用过抗结核药物治疗的患者或应用抗结核药物治疗<1个月的患者；复治组为使用抗结核药物治疗≥1个月的患者。初治患者分离菌株即产生耐药称为初始耐药。原发耐药是指接受抗结核治疗前结核病患者即对某种或某些药耐药。初始耐药包括原发耐药，可以用初始耐药率代表原发性耐药率；复治患者分离菌株产生的耐药称为复治耐药，又称为获得性耐药。患者纳入是根据知情同意的原则,连续纳入调查，不跳选、不漏选；本研究经本单位伦理委员会审核并通过，征得受试对象同意并签署知情同意书。

3. 耐药分类：根据结核分枝杆菌耐药谱，将耐药菌株分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、任一耐药[3]。(1)单耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌对1种一线抗结核药物耐药。(2)多耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌对1种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼和利福平。(3)耐多药: 指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。(4)广泛耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药，还对任何氟喹诺酮类药物耐药和3种注射类药物(卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的任意一种耐药。(5)任一耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌对任何一种抗结核药物耐药。原发广泛耐药结核病是指接受抗结核药物治疗前，结核病感染患者的结核分枝杆菌就已经产生广泛耐药。

二、方法

1.标本的收集：初诊患者留取3份痰标本(即时痰、夜间痰、次日晨痰),随访患者留取2份痰标本(晨痰、 即时痰)，用痰涂片抗酸染色镜检找抗酸杆菌。

2.痰培养、结核分枝杆菌复合群临床分离株的药敏试验及菌种鉴定：均采用《结核病实验室检验规程》[1]推荐的方法。痰培养采用的是改良罗氏法，药敏试验采用的是比例法。药敏试验涉及药物包括异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)。菌种鉴定采用的方法是噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基生长试验和对硝基苯甲酸(PNB)生长试验。

三、质量控制

平顶山市结防所实验室人员均经过统一培训，每年需参加并通过省级和国家级参比实验室组织的结核分枝杆菌药敏试验熟练度测试，以保证药敏试验结果的可靠性；每批药敏试验均用结核分枝杆菌标准株(H37Rv敏感株)作为对照。所用培养基均由河南省结核病参比实验室统一提供。

四、统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，各组、各类耐药率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株的总体耐药情况

1. 总耐药率：1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株的总耐药率为34.8%(412/1184)。其中初、复治患者总耐药率分别为24.7%(206/834)和58.9%(206/350)，复治耐药率明显高于初治耐药率，两组间差异有统计学意义(χ2=126.77，P=0.000)。

2. 耐药率顺位：6种抗结核药物总的耐药率顺位由高到低依次为：H>S>R>Ofx>E>Km。初治耐药率的顺位由高到低依次为：S>H>Ofx>R>E>Km。复治耐药的顺位由高到低依次为：H>S>R>Ofx>E>Km(表1)。

二、1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株的单耐药情况

1.单耐药率：总的单耐药率为13.7%(162/1184)，初、复治单耐药率分别为12.0%(100/834)和17.7%(62/350)。两组间差异有统计学意义(χ2=6.83，P=0.009)(表2)。

2.单耐药类型：初、复治两组患者中单耐药类型均以单耐S、单耐H为主(表2)。

三、1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株的多耐药情况

1.多耐药率：1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株中，多耐药有94株，多耐药率为7.9%(94/1184)，其中初、复治患者多耐药率分别为7.8%(65/834)和8.3%(29/350)。两组间差异无统计学意义(χ2=0.08，P=0.775)(表3)。

2.多耐药类型：本研究发现，肺结核患者的94例(株)多耐药菌株中，有18种不同形式的多耐药组合，其中从初治患者分离的菌株中有15种多耐药类型组合，从复治患者分离的菌株中有12种多耐药类型组合。初、复治两组多耐药类型均以H+S组合最为常见(表3)。

四、1184例(株)结核分枝杆菌复合群耐多药及广泛耐药情况

1. 耐多药率：总耐多药率为13.2%(156/1184)，初、复治患者耐多药率分别为4.9%(41/834)和32.9%(115/350)，两组间差异有统计学意义(χ2=168.26，P=0.000)(表4)。

2. 广泛耐药率： 156例(株)耐多药菌株中，广泛耐药菌株有21株，占13.5%，广泛耐药率为 1.8%(21/1184)。其中，初治患者广泛耐药率为0.8%(7/834)，复治患者广泛耐药率为4.0%(14/350)。

表1 不同耐药类型在初治和复治肺结核患者中的耐药率分布

表2 不同耐药类型在初治和复治肺结核患者临床分离株中的单耐率分布

表3 不同耐药类型在初治和复治肺结核患者临床分离株中的多耐率分布

表4 不同耐药类型在初治和复治肺结核患者临床分离株中的耐多药率分布

3. 耐多药类型：总的耐多药顺位前4位是H+R+E+S+Ofx、H+R+S、H+R+E+S、H+R+S+Ofx，初、复治两组患者存在较大差异(表4)。

讨 论

本研究显示，1184例(株)结核分枝杆菌复合群临床分离株的总耐药率为34.8%(412/1184)，初治患者耐药率为24.7%(206/834)，复治患者耐药率为58.9%(206/350)，和全国结核病耐药性基线调查相比(总耐药率为37.79%，初治耐药率为35.16%，复治耐药率为55.17%)[4],初治耐药率低于全国调查数据，总耐药率和复治耐药率接近全国调查数据；高于2000年全国结核病流行病学抽样调查数据(总耐药率为27.8%，初治耐药率为18.6%，复治耐药率为46.5%)[5]；和2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查结果比较(总耐药率为36.8%，初治耐药率为36.9%，复治耐药率为35.9%)[6]，复治耐药率较高；和广东省结核病耐药情况比较，上述3个数据明显高于广东省结核病耐药基线调查结果(总耐药率为16.4%，初治耐药率为14.1%，复治耐药率为22.5%)[7]；本调查数据和马丙乾等[8]所报道的河南省濮阳市结核分枝杆菌的耐药情况(总耐药率37.2%，初治耐药率35.1%，复治耐药率57.8%)相比，初治耐药率低于濮阳市调查数据，总耐药率和复治耐药率接近濮阳市调查数据；和李卫彬等[9]报道的河南省开封市结核分枝杆菌耐药情况(总耐药率24.84%,初治耐药率18.98% 复治耐药率51.85%)相比，上述3个数据均高于开封市。由此可见，平顶山市的耐药结核病形势不容乐观。

本调查结果显示，总耐多药率为13.2%(156/1184)，其中初、复治患者的耐多药率分别为4.9%(41/834)和32.9%(115/350)，和全国结核病耐药性基线调查数据(总耐多药率、初治耐多药率、复治耐多药率分别为8.32%、5.71%、25.64%)相比[4]，初治耐多药率稍低于基线调查数据，总耐多药率和复治耐多药率均高于基线调查数据。和2000年全国流行病学抽样调查数据(总耐多药率10.7%、初治耐多药率7.6%、复治耐多药率17.1%)比较[5]，初治耐多药率低于2000年数据,总耐多药率和复治耐多药率均高于2000年数据。本研究总耐多药率(13.2%)高于2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查结果(耐多药率6.8%)；和同级地市相比，总耐多药率和初、复治耐多药率均明显高于濮阳市[8]和开封市[9]各项数据。提示平顶山市耐多药情况比较严峻，建议对所有菌阳结核病患者积极进行药敏试验，加大对耐多药患者的发现力度，降低耐药结核病的传播。

复治组的总耐药率(58.9%，206/350)和耐多药率(32.9%，115/350)均明显高于初治组(24.7%，206/834和4.9%，41/834)，提示过去一段时间本市的结核病防治工作在结核病患者的发现、治疗、管理方面存在不足。分析复治组的耐药情况，复治肺结核患者临床分离株对H、R、E、S 的耐药率分别为45.1%(158/350)、35.4%(124/350)、21.4%(75/350)、38.9%(136/350)，其中有15.4%(54/350)的复治组患者临床分离株对上述4种一线药物都耐药，有15.1%(53/350)的复治组临床分离株对其中3种一线药物都耐药，有9.1%(32/350)的复治组分离株对其中2种一线药物都耐药。复治患者的高耐药率，将严重影响复治肺结核患者的疗效和患者对抗结核药物治疗的依从性，也是耐多药肺结核患者增多的重要原因。本次调查中，复治组中耐多药菌株占32.9%(115/350)也印证了这一点。因此，临床医生在对复治患者采用推荐化疗方案2H-R-Z-E-S/6H-R-E时，应谨慎对待，要根据药敏试验结果制定有效的个体化化疗方案，避免无效的联合用药。

156株耐多药菌株中，同时耐Ofx者占58.3%(91/156)，同时耐Km者占17.9%(28/156)。广泛耐药菌株有21株，占耐多药菌株的13.5%。广泛耐药率为1.8%(21/1184)，高于全国结核病耐药基线调查数据(0.68%)。原发广泛耐药结核病的出现，意味着广泛耐药结核分枝杆菌菌株已经在本地区开始传播，广泛耐药结核病可能成为本地区结防控制的新难题。

6种抗结核药物的耐药顺位，初治组是S>H>Ofx>R>E>Km，复治组是 H>S>R>Ofx>E>Km，和全国及其他地市相比，氧氟沙星(Ofx)的耐药顺位比较靠前。复治患者对氧氟沙星的耐药率高达22.6%。氟喹诺酮类药物的高耐药率在其他地市也有报道。上海地区曾报道氧氟沙星的耐药率高达39.77%[10]；深圳曾报道，复治患者对左氧氟沙星的耐药率达10%以上[11]。可能与该药作为广谱抗生素被其他医疗机构滥用有关。《耐药结核病化学治疗指南(2015)》[12]指出，高代氟喹诺酮类药物对低代氟喹诺酮类药物的耐药菌仍有一定的抗菌活性，因此在证实低代氟喹诺酮类药物耐药时，仍可考虑使用高代氟喹诺酮类药物，但此时不应将其视为耐药结核病化疗中的核心药物。考虑到这类药物间的交叉耐药性，只要条件许可，仍推荐直接使用最高代氟喹诺酮类药物，以确保其发挥最佳效果，并使耐本类药物的概率降至最低。因此，建议临床如果患者对氧氟沙星耐药,直接使用莫西沙星而非左氧氟沙星。这一提议应引起临床高度注意，以避免耐多药结核病和广泛耐药结核病患者的增加。

本研究发现，本地区耐药结核分枝杆菌复合群的耐药谱较广泛、复杂，多耐药类型有18种组合，耐多药有14种组合。因此，笔者建议，对于耐药结核病患者，个体化方案应该代替标准化方案成为治疗的首选。

综上所述，原发性耐药率(本研究的初始耐药率即为原发性耐药率，初始耐药率为24.7%)是反映一段时间内结核病控制效能的最佳流行病学指标，获得性耐药率[本研究以复治耐药率(58.9%)表示获得性耐药率]是反映过去结核病控制情况和治疗有效性的混合指标[13]。平顶山地区结核分枝杆菌耐药特点是总耐药率高[34.8%(412/1184)]、耐多药率高[13.2%(156/1184)]、复治患者耐药率高[58.9%(206/350)]。分析原因：结核病知识宣传教育不够，导致首次就诊率低；由于患者自身的经济和交通问题、结防机构对患者追踪回访力度不大，导致患者治疗依从性较差；在感染控制方面重视度不够；咳嗽礼仪、健康教育方面宣传不够；候诊区布局不合理，通风不畅，患者聚集密度高，诊疗引导不佳，未设置咳嗽患者特定候诊区，确诊的传染性结核病患者、耐多药患者没有与其他患者隔离；未向就诊患者提供外科口罩，未设指定的留痰区域。以上因素均可加大交叉感染的风险，严重影响结核病患者的治愈率，成为高耐药率的原因。

因此，今后工作重点不仅要在结核病的发现、治疗、管理等环节上加大力度、提高质量，还要在感染控制措施方面给予重视和加强。因为传播才是我国结核病患者高耐药率的主要原因[14]，建议尽快落实对于耐多药结核病的免费诊疗和管理政策，降低耐药结核分枝杆菌的传播。另外，加大实验室的建设能力，开展耐药结核病的基础临床研究，提高耐药结核病的诊疗水平，应是今后结核病防治工作努力的方向。

本研究入选患者只限于肺结核，未纳入肺外结核患者进行分析，也没能在年龄、性别等患者基本信息上分析各个因素耐药率的差异是否有统计学意义，存在一定的局限性。

[1] 中国防痨协会.结核病实验室检验规程.北京:人民卫生出版社,2015.

[2] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京: 中国协和医科大学出版社,2009:55-56.

[3] 张贺秋,赵雁林.现代结核病诊断技术.北京:人民卫生出版社,2013:10-11.

[4] 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年).北京： 人民卫生出版社，2010:25-33.

[5] 中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京：人民卫生出版社，2003:42-43.

[6] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[7] 钟球,尹建军,钱明,等.广东省结核病耐药性基线调查研究. 中国防痨杂志,2011,33(7):393-399.

[8] 马丙乾，孙敬涛，刘慧君,等.河南省濮阳市1119株结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志，2014,36(4)：279-285.

[9] 李卫彬，马振亚，张辉,等.开封市耐药结核病流行状况调查分析.河南预防医学杂志，2014，25(2)：100-103,117.

[10] 刘一典，唐神结，张请，等. 上海地区结核分支杆菌分离株对一线和二线抗结核药物的耐药性分析.中华传染病杂志,2011,29(9):544-548.

[11] 方木通,刘厚明,苏优峰,等.医院诊治628例肺结核患者的耐药情况分析.中国防痨杂志,2014,36(2):131-133.

[12] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志,2015,37(5):436-437.

[13] 幺鸿雁,施侣元.我国结核病耐药状况及其变化趋势的Meta分析.药物流行病学杂志,2003,12(4):202-204.

[14] 高谦，梅建.传播才是造成我国结核病高耐药率的主要原因.中国防痨杂志,2015,37(11):1091-1096.

(本文编辑：孟莉 范永德)

Analysis of drug resistance of 1184Mycobacteriumtuberculosisstrains in Pingdingshan

CAOYing-di.

DepartmentofLaboratory，PingdingshanInstituteforTuberculosisPreventionandControl,Pingdingshan467000,China

CAOYing-di,Email: 1848295773@qq.com

Objective To understand the epidemic situation of drug resistant tuberculosis (TB) in Pingding-shan city of He’nan province and to provide evidences for future TB prevention and control work. Methods The sputum samples were collected from 1356 smear positive pulmonary TB patients who were detected in Pingdingshan Institute for Tuberculosis Prevention and Control from August 2012 to August 2015, and then culture, strains identification and drug susceptibility testing (DST) of tubercle bacillus to 6 anti-TB drugs (INH, RFP, Sm, EMB, Ofx, Km) by using proportion method were performed on all sputum specimens. Of which,Mycobacteriumtuberculosiscomplex strains were identified in sputum of 1184 TB cases and their DST results were analyzed. Chi-square test was used to test for differences in resistant rate between initial treatment patients and retreatment patients.P<0.05 was considered as statistically significant. Results The overall drug resistance rate inMycobacteriumtuberculosiscomplex strains obtained from 1184 TB patients was 34.8% (412/1184). Of which, the drug resistance rate was 24.7% (206/834) and 58.9% (206/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients, and there was statistically significant difference between the two groups (χ2=126.77,P=0.000). The mono-resistance rate in all TB patients was 13.7% (162/1184), and it was 12.0% (100/834) and 17.7% (62/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. The difference between the two groups was statistically significant (χ2=6.83,P=0.009). The poly-resistance rate in all TB patients was 7.9% (94/1184), and it was 7.8% (65/834) and 8.3% (29/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. There was no statistically significant difference between the two groups (χ2=0.08,P=0.775). The multidrug-resistance (MDR) rate in all TB patients was 13.2% (156/1184), and it was 4.9% (41/834) and 32.9% (115/350) respectively for initial treatment and retreatment TB patients. The difference between the two groups was statistically significant (χ2=168.26,P=0.000). Conclusion The situation of drug resistant TB in Pingdingshan is not optimistic, especially the multidrug-resistance situation is grim and the drug resistance pattern is complex. In the future, the patient’s treatment management should be strengthened to avoid or reduce the generation of drug-resistant TB.

Tuberculosis, resistance to multi drugs; Data analysis, statistics; Pingdingshan city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.008

467000 河南省平顶山市结核病防治所检验科

曹英迪，Email：1848295773@qq.com

2016-02-24)