脊柱结核手术治疗临床路径



·临床路径·

脊柱结核手术治疗临床路径

中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组

编者按 随着脊柱结核发病率的提高，临床诊治任务明显加重。而中国各地脊柱外科医师对脊柱结核的干预意识及知识的普及率有待提高，各区(县)、各层级医院对脊柱结核外科治疗仍以自己经验积累为主，需要对诊断治疗的临床路径进行规范。中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组、《中国防痨杂志》和《结核病与肺部健康杂志》编委会借鉴国际上的相关指南，依托首都医科大学附属北京胸科医院骨科丰富的临床经验与较多的病例数，结合我国目前对脊柱结核治疗的特殊性和社会经济发展现状，制订了《脊柱结核手术治疗临床路径》，以规范与指导脊柱结核的外科诊断与治疗。本《脊柱结核手术治疗临床路径》将满足大部分患者的诊治需要，临床医师在应用本临床路径时还要考虑患者的个体情况，根据病情与经济承受能力等因素选择个性化的治疗方案及措施。

结核病的历史可追溯至大约5000年前，直至今日仍是威胁人类健康的最严重的传染病之一。目前，全球有将近1/3的人感染了结核分枝杆菌，其中每年有近900万例发病。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，每年发病患者约130万例。其中脊柱结核约占骨关节结核患者总数的50%[1-4]；脊柱结核发生神经和脊髓损伤而致残者高达10%～43%[5]。近年来，对脊柱结核的外科干预手段发展迅速，其治疗效果已得到证实，并且在对脊柱结核的治疗上已经达成了一定共识[6]：在正规的抗结核药物治疗的基础上，必要时辅以手术治疗。手术的目的是清除病灶，缓解疼痛，保护神经功能，稳定脊柱，防止迟发性神经功能损伤及后凸畸形[7-8]。我国各地区各层级医院的医生对骨关节结核诊断、治疗的水平参差不齐，多数结核病医院中骨外科专业的缺乏导致对手术治疗的认知不足；而综合医院骨科医生对结核病诊治的知识更应加强。上述情况，导致大量罹患脊柱结核的患者得不到及时、合理、规范的诊断和治疗，造成病情延误、手术失败，甚至造成瘫痪等严重残疾。

近10年来，首都医科大学附属北京胸科医院骨科经过对近3000例脊柱结核患者的诊断治疗，结合2009年中华人民共和国卫生部组织制定的《临床路径管理指导原则(试行)》要求[9]，总结了一套较为完善规范的脊椎结核手术治疗临床路径，并在“第四届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”上进行了阐述，同时呈送中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组讨论，不少专家对该临床路径提出了宝贵的指导和修改意见，经过反复修改最终出台了这份《脊柱结核手术治疗临床路径》，供各位同仁参考，并请多提宝贵意见或建议，以进一步完善与推广。

临床路径

一、适用患者

第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者。

二、诊断依据[10]

1.病史：有结核病患者接触史，现患或曾患肺结核或其他部位和(或)系统结核病。

2.有结核中毒症状：低热(午后)、盗汗(夜间)、乏力、食欲不振、消瘦等。

3.疼痛：患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。

4.肌肉痉挛：躯体处于强迫体位(被动体位)，患者活动受限。

5.脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形、驼背等。

6.脓肿和窦道：脊柱病灶相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。

7.神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配区皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难；甚至感觉、运动及大小便功能丧失，肢体瘫痪；生理反射减弱或消失，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症。

8.实验室检查：(1)血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高；(2)结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)试验阳性；(3)脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；(4)PCR、结核分枝杆菌DNA检测、结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)(或采用其他γ-干扰素释放试验检测技术)阳性。

9.影像学检查：X线、CT及MR检查提示脊柱结核[11]。

三、手术适应证[12]

(1)有明显椎旁脓肿或死骨，非手术治疗无效者。(2)脊柱结核并发周围组织病变需要同期手术处理者。(3)脊柱结核并发脊髓、神经损伤者或有严重后突畸形，脊柱不稳定者。(4)脊柱结核病变治愈型截瘫。

四、治疗方案[10-12]

1.全身治疗：(1)卧床休息，合理增加饮食营养，保持室内空气新鲜与阳光照射。(2)抗结核药物治疗。

2.局部治疗：(1)窦道换药。(2)脓肿穿刺或引流。(3)褥疮、泌尿系统感染的防治。

3.手术治疗：(1)胸椎。前路经胸腔或胸膜外胸椎结核病灶清除+植骨术；后路胸椎结核病灶清除+植骨术。(2)腰椎。前路腹膜外腰椎结核病灶清除+植骨术；后路腰椎结核病灶清除+植骨术。(3)依据情况决定是否植入内固定系统，以及采用前路、后路或前后路联合手术入路。(4)标准住院日为21～30 d。

五、入选标准

(1)患者第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路经胸腔或胸膜外或腹膜外结核病灶清除+植骨，或后路脊柱结核病灶清除+植骨，或前路或后路内固定术[13-15]。(2)患者心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。(3)患者并发其他疾病时，不需特殊处理和影响第一诊断疾病治疗时可以入选。

六、术前准备与评估(入院后7～15 d)

1.功能性检查：血常规、ESR、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查(排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)；肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。

2.诊断性检查：抗结核抗体、结核分枝杆菌PCR测定、混合淋巴细胞培养+γ-干扰素试验；核素骨扫描；肿瘤标记物；人类白细胞抗原B27(HLA-B27)；布氏杆菌凝集试验；正侧位X线胸部摄影、正侧位胸椎X线摄影、正侧位腰椎X线摄影、正位骨盆X线摄影、胸部CT、胸椎CT和MR(与血管关系密切时需增强)；腹部脏器和双侧腰大肌超声检查；必要时行听力、视力、视野检测。

3.选择性检查：心脑血管系统相关的专业检查；尿妊娠试验(育龄期妇女)；细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)。

七、抗结核药物的选择与使用

术前抗结核药物治疗常规采用“INH (300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)”联合治疗2周以上。特殊患者(如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物，或根据药物敏感性试验结果选择有效的抗结核药物[16]。

八、手术日(入院后8～16 d)常规要求

1.麻醉方式：全麻。

2.抗生素应用：术前1 h之内预防性应用抗生素，如手术时间超过3 h可追加1次抗生素。

3.术中耗材：脊柱内固定、人工骨、同种异体骨、医用脊柱防粘连膜、止血材料、可吸收缝线、一次性引流装置等。

4.输血：根据术中失血量而定。

5.病理检查：冰冻(必要时)+石蜡切片。

九、术后(7～14 d)常规要求

1.复查项目：血常规、肝肾功能、电解质检查，以及胸部X线摄影(床边)、脊柱X线正侧位摄影。

2.术后抗生素应用：依据有无肺部及其他感染，应用头孢二代或三代抗生素治疗3～7 d。

3.术后抗结核药物治疗：继续采用术前常规 [INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的联合抗结核药物治疗方案治疗。特殊患者(如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

十、出院标准

(1)手术7～14 d后，体温正常3 d以上，切口愈合良好，已拆线。(2)脊柱正侧位X线摄影显示正常术后改变，胸部X线摄影显示正常术后改变，腰大肌B型超声检查未见脓肿残腔存在大量积液。

十一、特殊情况

(1)影响第一诊断疾病治疗的并发疾病，术前需进行相关诊断及治疗。(2)根据存在的并发症进行对症治疗。

十二、术后抗结核药物治疗

出院后继续采用术前常规[INH(300 mg/d)+RFP(450～600 mg/d)+EMB(750 mg/d)+PZA(500 mg/次，3次/d)]的联合抗结核药物治疗方案治疗3～6个月，随后采用“INH 300 mg/d+RFP 450～600 mg/d+EMB 750 mg/d”联合抗结核药物治疗方案治疗9～12个月。

临床路径表单

为了方便临床应用，特设计临床路径表单(表1)和临床路径变异表单(表2)。

适用对象：患者第一诊断为脊柱结核，需行“前路经胸腔或胸膜外或腹膜外结核病灶清除+植骨术”，或“后路脊柱结核病灶清除+植骨术”，以及“前路或后路内固定术”者。

表1 脊柱结核手术治疗临床路径执行表单

项目住院第1天住院第2～15天(术前日)住院第8～16天(手术日)术前主要诊疗工作□询问病史及体格检查□详细了解既往抗结核药物用药史□主管医师查房□制定初步诊疗计划□开化验及检查申请单□完成病历书写□三级医师查房□尽早完成辅助检查并追踪结果□处理基础性疾病及对症治疗□评估辅助检查的结果是否有异常，根据患者病情制定合理的化疗方案□签署“结核病化疗知情同意书”及“授权委托书”□观察药物不良反应□评估患者是否具有手术指征、禁忌证□术前讨论□手术医师和主管医师向患者及家属或法定代理人介绍手术方式、时间、可能发生的风险和注意事项□在征得患者同意后，需要患者及家人或法定代理人签署“手术知情同意书、授权委托书、非自体物内固定植入知情同意书、输血知情同意书、资费协议”。麻醉师需要签署“麻醉知情同意书”□配血、备血□青霉素或头孢菌素等抗生素皮肤试验，备好术中使用的抗生素□备好术中使用的内固定器械□开术前医嘱□完成术前病历记录□术前留置尿管□手术□术者完成手术记录□住院医师书写完成术后病程(上级医师审核)□监测生命体征□向患者及家属交代病情及术后注意事项□术中标本送病理□细菌培养+药物敏感性试验□抗酸染色涂片(标本可以是脓液、肉芽、干酪样坏死物等术中取得的任何病变组织)□结核分枝杆菌DNA测定及耐药基因检测□结核分枝杆菌培养+药物敏感性试验术前重点医嘱长期医嘱：□骨外科护理常规□Ⅰ～Ⅱ级护理(根据病情)□饮食□卧床□患者既往基础病用药□预防褥疮，抗血栓治疗□如并发褥疮、窦道，需消毒换药□并发其他细菌感染，选用适当的抗生素□如并发神经、脊髓损伤，选用营养神经药物及脱水药物□如并发尿潴留，保留导尿管，进行膀胱冲洗□对症治疗临时医嘱：□血常规、血型、尿常规、便常规长期医嘱：□骨外科护理常规□Ⅰ～Ⅱ级护理(根据病情)□饮食□卧床□患者既往基础病用药□预防褥疮，抗血栓治疗□如并发褥疮、窦道，需消毒换药□并发其他细菌感染，选用适当的抗生素□如并发神经、脊髓损伤，选用营养神经药物及脱水药物□如并发尿潴留，保留导尿管，进行膀胱冲洗□化学治疗□保肝治疗□对症治疗临时医嘱：□对症治疗长期医嘱：□骨外科术后护理常规□特级～Ⅱ级护理(根据病情)□禁食水□卧床□患者既往基础病用药□预防褥疮□如并发褥疮、窦道，需消毒换药□并发其他细菌感染，选用适当的抗生素□如并发神经、脊髓损伤，选用营养神经药物及脱水药物□如并发尿潴留，保留导尿管，进行膀胱冲洗(指术前并发尿潴留患者的延续性治疗)□抗结核药物治疗□保肝治疗□保留导尿管(全麻手术日需导尿)□保留引流管并记录引流量

续表1

续表1

结 语

脊柱结核目前发病率逐年提高，各个年龄段均有发病[17-18]。为了提高中国脊柱外科医师对脊柱结核的认识，普及和规范诊断治疗，达到优化治疗的目的，特制订了本临床路径。遵循本临床路径，可以最大限度地提高对脊柱结核的治愈率，减少因对脊柱结核认识不足而带来的各种术后并发症。在中国和大部分发展中国家，广大临床医师应努力整合有限的医疗资源，优化诊断治疗的医疗服务，将最好的手术方式及时、恰当地用于患者，争取最佳的治疗效果，提高广大脊柱结核患者的生活质量。

本临床路径提供了基于临床研究证据的指导建议，有利于在临床实践中普及和推广。同时我们还应充分认识到，本临床路径旨在满足大部分患者群体需求，并不完全适用于每一例患者的个体情况；本临床路径推荐的指导原则并不保证使每一例患者都能获得最好的治疗效果。临床医师在应用本临床路径时需要充分考虑所在医院的软硬件水平和当地结核病诊断实验室的技术水平[19]，同时还要考虑患者个体情况，根据病情与经济承受能力等因素选择个性化的治疗方案及措施。

表2 脊柱结核手术治疗临床路径变异表单

注 本脊柱结核手术治疗临床路径由 101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科秦世炳、兰汀隆、董伟杰、范俊、唐恺、严广璇、李元撰写并已在临床试用2年。在此特别感谢在“第四届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”上对本路径提出指导和宝贵修改意见的各位专家(排名不分先后)：201508 上海，复旦大学附属公共卫生临床中心外科(宋言峥)；250000 济南，山东省胸科医院外科(李敬朝)；110044 沈阳市胸科医院骨科(柳盛春)；510095 广州市胸科医院骨科(张强)；830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院骨科(地里下提·阿布力孜)；300051 天津市胸科医院骨科(张文龙)；100091 北京，解放军第三〇九医院骨科(马远征)；750004 银川，宁夏医科大学总医院脊柱外科(王自立)

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.001

100710 北京，中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2016-07-06)