三种检测技术联用在结核性胸膜炎诊断中的应用价值

陈敏 陈捷 宋大伟



·论著·

三种检测技术联用在结核性胸膜炎诊断中的应用价值

陈敏 陈捷 宋大伟

目的 探讨细胞图文报告、结核分枝杆菌γ干扰素体外释放定量试验(TB-IGRA)及腺苷脱氨酶(ADA)联合检测在结核性胸膜炎诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2015年1—12月在浙江省余姚市第二人民医院和余姚市人民医院收治的84例渗出性胸腔积液患者。收集研究对象临床资料，根据临床诊断标准分为结核性胸膜炎组(41例)和非结核性胸膜炎组(43例)。分析研究对象细胞图文报告、外周血TB-IGRA及ADA检测结果，并评价3种方法联合应用的诊断效能。结果 细胞图文报告、TB-IGRA、ADA单项检测结核性胸膜炎的敏感度分别为90.2%(37/41)、85.4%(35/41)、80.5%(33/41)；特异度分别为 93.0%(40/43)、88.4%(38/43)、83.7%(36/43)。细胞图文报告+TB-IGRA、细胞图文报告+ADA两项平行联合检测的敏感度分别为97.6%(40/41)、95.1%(39/41)，特异度分别为86.0%(37/43)、81.4%(35/43)；系列联合检测的敏感度分别为78.0%(32/41)、75.6%(31/41)，特异度分别为95.3%(41/43)、95.3%(41/43)。细胞图文报告、TB-IGRA、ADA三项平行联合检测的敏感度和特异度分别为100.0%(41/41)和72.1%(31/43)；系列联合检测的敏感度和特异度分别为70.7%(29/41)和100.0%(43/43)。经检验，细胞图文报告+TB-IGRA+ADA平行联合检测的敏感度明显高于各单项检测(细胞图文报告、TB-IGRA、ADA检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.65、9.47、12.53，P值均<0.05)；细胞图文报告+TB-IGRA+ADA系列联合检测的特异度明显高于各单项检测(细胞图文报告、TB-IGRA、ADA检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.03、8.67、11.16，P值均<0.05)。 结论 细胞图文报告、TB-IGRA、ADA平行联合检测结核性胸膜炎可提高敏感度，系列联合检测可提高特异度。

结核，胸膜； 诊断技术和方法； 胸腔积液； 腺苷脱氨酶

结核性胸膜炎是临床上较为常见的肺外结核，其临床特征缺乏特异性，而结核性胸腔积液是其最常见的临床症状。目前，诊断结核性胸膜炎仍以胸腔积液找到抗酸杆菌或病理检查示典型干酪样坏死及慢性肉芽肿性炎症作为诊断的金标准。胸腔积液涂片找到抗酸杆菌的阳性率仅为5.9%，利用胸腔积液培养结核分枝杆菌周期长且阳性率不高，致使其临床应用价值低。胸膜活检为有创性检查，且价格昂贵，阳性率仅为62.2%～69.7%[1-2]。胸腔积液细胞图文报告是一种比较新的报告模式，图文报告提示为结核性胸腔积液与结核性胸膜炎的患者与最终确诊有较好的符合率[3]。外周血结核分枝杆菌γ干扰素体外释放定量试验(TB-IGRA)和胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)检测对结核性胸膜炎的诊断有较高的敏感度和特异度[4]。但这几种方法联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值如何，尚未见报道。本研究旨在通过对确诊的结核性胸膜炎患者和非结核性胸膜炎患者进行细胞图文报告、TB-IGRA、ADA检测，探讨两项或三项检测方法进行平行联合和系列联合检测在结核性胸膜炎诊断中的临床价值。

对象和方法

一、研究对象

1.对象选择：选取2015年1—12月在浙江省余姚市第二人民医院和余姚市人民医院收治的渗出性胸腔积液患者作为研究对象并进行回顾性分析，共84例。收集研究对象的相关临床资料，根据临床诊断标准将研究对象分为结核性胸膜炎组和非结核性胸膜炎组。结核性胸膜炎组41例，男24例，女17例，年龄17～70岁，平均(45.5±18.4)岁；非结核性胸膜炎组43例，男25例，女18例，年龄34～79岁，平均(55.7±14.8)岁。

2.结核性胸膜炎诊断标准[5]：(1)有低热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；(2)超声检查提示有胸腔积液，肺部CT检查伴有或不伴有结核病灶；(3)胸腔积液检查癌细胞阴性，癌胚抗原正常；(4)胸腔积液为以单核细胞为主的渗出液；ADA≥40 U/L；(5)抗结核治疗胸腔积液吸收明显，症状好转；(6)胸膜活检有典型结核病变(如结核性肉芽肿或干酪样病变)或痰分枝杆菌涂片阳性。符合(1)～(5)或(6)，并且抗结核药物治疗少于2周。

3.非结核性胸膜炎诊断标准：排除结核性胸膜炎的渗出性胸膜炎者，所有入选者排除：(1)HIV阳性者；(2)入院前已经抗结核药物治疗超过1个月者；(3)并发糖尿病及严重的肝功能、肾功能异常或心功能不全者；(4)血性胸腔积液者。

二、方法

1.胸腔积液细胞图文报告：胸腔积液一般以单侧为主，属渗出液。细胞图文报告结核性胸腔积液的参考依据[6]：(1)有核细胞量较多，大于1000 个/μl；(2)涂片成熟淋巴细胞明显，且占85%以上；(3)浆细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及间皮细胞较少见，一般不超过5%；(4)未见肿瘤细胞；(5)可见轻度核异质细胞，偶见中度核异质细胞。图文报告符合以上条件时提示为结核阳性。

2.外周血TB-IGRA：(1)使用北京万泰生物药业股份有限公司生产的试剂盒。应用肝素抗凝的真空采血管采集体积不少于4 ml的全血标本。在2 h之内将全血标本轻柔颠倒混匀3～5次后按“N”、“T”、“P”顺序分装到3种培养管中，每管1 ml。将培养管轻柔颠倒混匀5次后迅速放入37 ℃培养(22±2)h，培养过程中保持培养管直立。培养后的培养管以离心半径15 cm，3000～5000 r/min离心10 min，取血浆进行ELISA检测，注意不可吸到细胞层。(2)IFN-γ的定量检测。①配液：将浓缩洗涤液采用蒸馏水或去离子水进行20倍稀释。②配置校准品：根据瓶签标识的体积加入新鲜去离子水或注射用水，待2～3 min校准品充分溶解后，轻轻混匀，得到400 pg/ml的校准品，然后用校准品稀释液对上述校准品进行稀释，最终得到的校准品浓度分别为400、200、100、50、25、12.5 pg/ml。③编号：将样品对应微孔按序编号，每例受试者的3种培养血浆各1孔，校准品各双孔，空白对照1孔。④加样品稀释液：分别在相应孔中加入样品稀释液20 μl。⑤加样：分别在相应孔中加入待测样品或校准品各50 μl，轻轻振荡混匀。⑥温育：用封板膜封板后，置37 ℃温育60 min。⑦加酶：每孔加入酶标试剂50 μl，空白孔除外，轻轻振荡混匀。⑧温育：用封板膜封板后，置37 ℃温育60 min。⑨洗涤:小心揭掉封板膜，用洗板机洗涤5遍，最后一次尽量控干。⑩显色及测定：每孔加入显色剂A、B液各50 μl，轻轻振荡混匀，37 ℃避光显色15 min。每孔加入终止液50 μl，轻轻振荡混匀，10 min内用酶标仪在波长450 nm处检测，用空白调零点后测定各孔吸光度(A)值。IFN-γ含量≥14 pg/ml者判断为结核阳性。

3.胸腔积液ADA测定：用日本Olympus公司Olympus AU5431型全自动生化分析仪测定，使用原装配套试剂，严格按照说明书操作。5 ml胸腔积液置于黄色生化管，400×g离心10 min后取上清液测定。ADA≥45 U/L判断为结核阳性。

三、统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料以数值及百分率表示，使用卡方检验比较两组试验的敏感度和特异度的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。诊断效能以敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、平行联合检测及系列联合检测进行评价。以a表示结核性胸膜炎组中阳性例数，b表示非结核性胸膜炎组中阳性例数，c表示结核性胸膜炎组中的阴性例数；d表示非结核性胸膜炎组中阴性例数，则：敏感度=a/(a+c)×100%，特异度=d/(b+d)×100%，准确度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，阳性预测值=a/(a+b)×100%，阴性预测值=d/(c+d)×100%。平行联合检测阳性：指各项指标中任何一项阳性判为平行检测阳性；系列联合检测阳性：指各项指标均为阳性即判为系列检测阳性。

结 果

1.检测结果：结核性胸膜炎组和非结核性胸膜炎组患者的细胞图文报告、TB-IGRA、ADA各单项检测及联合检测的结果见表1、2。根据表1和2中数据可以计算出各检测方法的诊断效能指标，包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。

2.诊断效能比较：结核性胸膜炎组和非结核性胸膜炎组患者的细胞图文报告、TB-IGRA、ADA各单项检测及联合检测的诊断效能指标见表3、4。经检验，细胞图文报告+TB-IGRA平行联合检测方法的敏感度明显高于单项检测(细胞图文报告、TB-IGRA)，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.84、9.06，P值均<0.05)；细胞图文报告+ADA平行联合检测方法的敏感度明显高于单项检测(细胞图文报告、ADA检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.56、10.42，P值均<0.05)；细胞图文报告+TB-IGRA+ADA平行联合检测的敏感度明显高于各单项检测(细胞图文报告、TB-IGRA、ADA检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.65、9.47、12.53，P值均<0.05)。细胞图文报告+TB-IGRA系列联合检测方法的特异度明显高于TB-IGRA检测，差异有统计学意义(χ2=7.36，P<0.05)；细胞图文报告+ADA系列联合检测方法的特异度明显高于ADA检测，差异有统计学意义(χ2=9.78，P<0.05)；细胞图文报告+TB-IGRA+ADA系列联合检测的特异度明显高于各单项检测(细胞图文报告、TB-IGRA、ADA检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.03、8.67、11.16，P值均<0.05)。

讨 论

胸腔积液细胞图文报告是一种新的临床检验报告方式。结核性胸膜炎患者因结核菌素刺激，机体会出现迟发型变态反应，导致患者淋巴细胞显著增加。研究显示，当胸腔积液涂片中淋巴细胞百分比大于90%时，细胞图文报告提示结核性胸腔积液与临床确诊结核性胸膜炎的符合率高达89.6%；淋巴细胞百分比在80%～90%及淋巴细胞百分比大于70%时，细胞图文报告的提示与临床确诊的符合率分别为84.7%和81.9%[3]。胸腔积液中淋巴细胞明显升高的非结核性患者主要见于肺肿瘤、转移性胸膜腔肿瘤、免疫功能紊乱等患者。

表1 两组研究对象应用细胞图文报告、TB-IGRA、ADA单项检测的结果

表2 两组研究对象应用细胞图文报告、TB-IGRA、ADA联合检测的结果

表3 细胞图文报告、TB-IGRA、ADA单项检测诊断结核性胸膜炎的各项效能指标(%)

表4 细胞图文报告、TB-IGRA、ADA联合检测诊断结核性胸膜炎的各项效能指标(%)

ADA是普遍存在于人体各组织和器官中的一种巯基酶，在脾脏、胸腺组织和其他淋巴组织细胞中的活性最高[7]。出现结核性胸腔积液时，结核分枝杆菌刺激机体发生迟发型变态反应；而ADA的催化作用可使单核巨噬细胞系统激活，引起淋巴细胞数量明显增多。由于淋巴细胞在局部遭受挤压而被破坏，导致ADA大量进入胸腔积液，故结核性胸腔积液中的ADA含量明显增高[8]。在一些非结核性患者中(如风湿性、细菌感染等)ADA也会增高。梁清涛等[9]研究显示，以ADA≥30 U/L为界限值，其对结核性胸膜炎诊断的敏感度为95.4%，特异度为96.7%。尉艳霞等[10]研究表明，ADA 诊断结核性胸膜炎的敏感度为75.5%，特异度为95.2%。

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌感染后引起局部的免疫反应。结核抗原可以激活机体内T淋巴细胞，故胸腔积液中主要以淋巴细胞为主，尤其是CD4+T细胞数量明显增多。淋巴细胞产生高浓度的IFN-γ，加强机体局部防御结核分枝杆菌感染的能力，阻止细菌的扩散及发展。同时，巨噬细胞在血液及胸膜腔病变部位明显活化，在结核抗原刺激下吞噬和杀伤结核分枝杆菌的能力大大加强，促进了IFN-γ的产生，使IFN-γ在血液和胸腔积液中高度表达[11-13]。TB-IGRA可在体外从单细胞水平来检测IFN-γ细胞数目，从而判断机体是否被结核分枝杆菌感染。许雪成和茅利明[14]研究显示，TB-IGRA诊断结核性胸膜炎的敏感度为86.4%，特异度为96.3%。高亮[15]研究表明，TB-IGRA诊断结核性胸膜炎的敏感度为90.6%，特异度为90.0%。

本研究在临床确诊结核性胸膜炎和非结核性胸膜炎的基础上，系统评价细胞图文报告、TB-IGRA、ADA联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值。根据临床经验和相关文献报道[3]，胸腔积液细胞图文报告提示结果与临床确诊结果符合率比较高。因而将其与TB-IGRA、ADA检测两两结合或三者结合比较，结果显示，细胞图文报告和TB-IGRA平行联合检测的敏感度提高到97.6%、三者平行联合检测的敏感度可达100%，阴性预测值达100.0%。而细胞图文报告和ADA系列联合检测的特异度可达95.3%；三者系列联合检测特异度可达100.0%，阳性预测值达100.0%。经检验，平行联合检测的敏感度较单项检测明显升高；而系列联合检测的特异度较单项检测明显升高。

综上所述，目前结核性胸膜炎尚无敏感度和特异度足够高的单一检测项目，提示单一检测项目的敏感度和特异度不高。因此，胸腔积液细胞图文报告、TB-IGRA、ADA联合检测可在一定程度上弥补单一项目检测的不足，提高准确率，以利于结核性胸膜炎患者准确、快速、早期的诊断。

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[10] 尉艳霞, 童朝晖, 龚娟妮, 等. 腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价. 中华结核和呼吸杂志, 2010, 33(4)：273-275．

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[14] 许雪成, 茅利明. 结核分枝杆菌T细胞斑点试验对结核性胸腔积液诊断价值的研究. 检验医学, 2015, 30(3)：254-257.

[15] 高亮. 结核感染T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的诊断价值分析. 苏州：苏州大学, 2014.

(本文编辑：李敬文)

全国首届结核病防治体系建设研讨会征文通知

由《中国防痨杂志》期刊社和武汉市肺科医院(武汉市结核病防治所)联合主办、陕西省结核病防治院承办的 “全国首届结核病防治体系建设研讨会”拟于2016年9月22—25日(22日报到，25日撤离)在西安警苑饭店召开。本届会议将邀请国内著名结核病预防控制专家及临床专家就结核病防治工作进展及结核病防治体系建设进行专题学术讲座、书面交流，并共同研讨目前在工作中遇到的新情况、新问题，提高对结核病防治工作形势与任务的认识，促进我国结核病防治体系的建设和发展，从而达到控制结核病疫情、降低耐药结核病发生的目的。现征集有关论文。

一、征文内容

与结核病防治体系建设有关的论著、专家论坛、综述、学术争鸣等均可投稿。具体内容包括：我国结核病防治体系运行的经验与存在问题；结核病基础研究与临床应用研究及结核病诊治和防控新技术、新方法和新经验在建设结核病防治体系中的作用与地位；结核病尤其是耐药结核病防治立法的必要性；我国目前形势下DOTS的发展与展望；实践经验与观念更新对于结核病防治体系建设的重要性，等等。

二、征文要求

1. 投稿形式为全文+800字左右的摘要，摘要包括目的、方法、结果和结论4个方面，也可仅提供符合上述要求的摘要。

2. 具体要求：(1)未在国内外公开发行刊物上发表的论文(请在文题上方注明未公开发表，未一稿多投)；(2)全文4000字以内，编排顺序为：题目、单位、邮编、姓名、中文摘要、正文、参考文献；(3)本次会议征文不接收通过邮局邮寄的纸质版论文，请提供Word格式文件：题目3号黑体、正文5号宋体，单倍行距；(4)征文请通过Email发送给《中国防痨杂志》编辑部李敬文副主任(邮箱：lijwflzz@163.com)，邮件主题注明“防治体系建设会议征文”；(5)请务必附第一作者与通信作者的通信地址、联系电话(单位、住宅)、手机、Email，以便及时联系。联系地址：北京市西城区东光胡同5号(邮编：100035)。联系人：李敬文副主任，手机：13691010045；电话(传真)：010-62257257。

3. 入选论文将纳入会议《论文汇编》，优秀论文将由大会学术委员会推荐刊登于《中国防痨杂志》或《结核病与肺部健康杂志》。参加会议者均可获得国家级医学继续教育学分证书。

4. 征文截稿日期：2016年8月26日(以Email投递日期为准)。

三、其他

会议欢迎不准备投稿征文但是希望与会了解我国结核病防治体系建设进展与展望的专家积极报名参加会议，报名联系人编辑部王然编辑，邮箱：here_wangran@126.com。会议盖章的纸质版正式通知将在会前1个月寄给征文投稿及报名参加会议的专家。

中国防痨协会《中国防痨杂志》期刊社

武汉市肺科医院(武汉市结核病防治所)

Value of combined use of three tests in diagnosis of tuberculous pleurisy

CHENMin*,CHENJie,SONGDa-wei.

*DepartmentofLaboratory,theSecondPeople’sHospitalofYuyao,Yuyao315400,China

CHENJie,Email:lwtgcj@163.com

Objective To evaluate the value of combined tests of cell graphic report, TB-IGRA and ADA in diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Eighty-four tuberculous pleurisy patients in the Second People’s Hospital of Yuyao and the People’s Hospital of Yuyao from January 2015 to December 2015. It were retrospective stu-died. And they were divided into tuberculous pleurisy group (n=41) and non-tuberculous pleurisy group (n=43) according to the criteria of clinical diagnostic. Their clinical data were collected from the cell graphic report, peri-pheral blood TB-IGRA and ADA, which were analyzed to evaluate the value of combined usage the three tests in diagnosis of tuberculous pleurisy. Results The sensitivity of the cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA were 90.2% (37/41), 85.4% (35/41) and 80.5% (33/41), respectively; while the specificity of the three tests were 93.0% (40/43),88.4% (38/43), and 83.7% (36/43), respectively. The sensitivity and specificity of parallel combined test of cell graphic report with TB-IGRA,cell graphic report with ADA were 97.6% (40/41) vs.95.1% (39/41) and 86.0% (37/43) vs.81.4% (35/43), respectively; while the sensitivity and specificity of series combined tests were 78.0% (32/41)vs.75.6% (31/41), and 95.3% (41/43) vs.95.3% (41/43), respectively. The sensitivity and specificity of parallelly combined usage of cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA were 100.0% (41/41) and 72.1% (31/43), while those of series combined test were 70.7% (29/41) and 100.0% (43/43). The sensitivity of parallel combined usage of cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA was statistically higher than those which had found in every single test (cell graphic report, TB-IGRA and ADA;χ2=7.65, 9.47 and 12.53,allP<0.05), and the specificity of series of combined use of cell graphic report+TB-IGRA+ADA was statistically higher than those of every single test (cell graphic report, TB-IGRA and ADA;χ2=7.03, 8.67 and 11.16,allP<0.05). Conclusion Parallel combined usage of cell graphic report, TB-IGRA and ADA should improve the sensitivity of tuberculous pleurisy dection and the specificity of series of combined application of could improve the specificity in the diagnosis of tuberculous pleurisy.

Tuberculosis, pleural; Diagnostic techniques and procedures; Pleural effusion; Adenosine deaminase

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.007

315400 浙江省余姚市第二人民医院检验科(陈敏)；浙江省余姚市人民医院检验科(陈捷、宋大伟)

陈捷，Email:lwtgcj@163.com

2016-04-14)