颈椎骨巨细胞瘤复发翻修一例

王文达 阮文枫 刘辉 平安松

作者单位：430071 武汉大学中南医院骨科

Revision following the recurrence of the giant cell tumor in the cervical vertebra:1 case report

WANG Wen-da,RUAN Wen-feng,LIU Hui,PING An-song.Department of Orthopedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei,430071,PRC



颈椎骨巨细胞瘤复发翻修一例

王文达 阮文枫 刘辉 平安松

作者单位：430071 武汉大学中南医院骨科

Revision following the recurrence of the giant cell tumor in the cervical vertebra:1 case report

WANG Wen-da,RUAN Wen-feng,LIU Hui,PING An-song.Department of Orthopedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei,430071,PRC

【关键词】颈椎；骨巨细胞瘤；复发；病例报告

1940 年，Jaffe[1]首次报道了骨巨细胞瘤 (giant cell tumor，GCT)。GCT 是一种常见于长骨干骺端的低度恶性肿瘤，多发生于 20～40 岁的女性患者[2]。脊柱 GCT 相对少见，约占脊柱原发肿瘤的 1.4%～9.4%[3]，好发于胸腰椎和骶尾骨[4]，而颈椎 GCT 则更为罕见。近期我院收治1 例颈椎 GCT 复发的患者，报告如下。

临床资料

患者，女，34 岁，2014 年 5 月因“颈肩部疼痛 1 年余，加重伴左手麻木 7 天”入院。查体：颈椎压痛 (约C3～5棘突) 。左颈肩及左上肢感觉略有减退，左臂偶有隐痛，左手拇指及食指麻木。病理征未引出。外院 CT、MRI 示 C5椎体病理性骨折 (图 1a～d)。由于脊髓受压症状明显，于全麻下行前路 C5椎体切除＋钛网植骨融合钢板内固定术。术后病检结果提示 GCT (图 1e～f)。2014 年 9 月患者再次出现左上臂疼痛，12 月出现右手间断性疼痛不适，逐渐出现麻木，2015 年 1 月出现腰腹部麻木不适，右下肢无力步态不稳，于 2015 年 2 月再次入院。查体：两侧颈肩及双上肢感觉略有减退，双上臂痛觉过敏，双侧屈肘肌力 III 级，伸腕、伸肘、屈伸肌力 II 级；腹背部感觉麻木；右下肢感觉减退，肌力 III 级＋，肌张力不高，Hoffmann 征 (+)，Babinski 征 (+)。CT、X 线及 MRI 检查结果：颈椎 GCT 术后；椎体左侧软组织信号影，复发可能性大；双侧颈部淋巴结肿大。于 2015 年 3 月分期在全麻下行前后路 C5椎体钛网及前路钢板取出翻修术＋左侧椎板切除＋肿瘤切除钉棒系统内固定术。术中见原 C5椎体所植钛网处充满肿瘤组织，C4和 C6椎体被肿瘤组织侵犯。左侧椎动脉被肿瘤包裹，切断并结扎。选择合适大小的加长钛网及钢板固定于 C4～7节段。术中送检组织病理汇报：GCT。术后患者双手仍有麻木不适，感觉稍减退，双下肢活动感觉可 (图 2)。请放化疗科会诊后转科继续治疗。行 C5椎体 IMRT (PTV-GTV：60 Gy；PTV-CTV：46 Gy) 放疗。过程中无恶心呕吐等不适，1 个月后完成放疗出院。术后 3 个月门诊随访，患者双手肿胀消失，左手麻木及感觉减退情况好转。内固定物无松动移位。无肿瘤复发迹象。

图 1　患者，女，34 岁 a～b：术前 CT 示 C5骨质破坏、压扁；c～d：术前 MRI 示 C5水平脊髓受压，椎体及椎旁软组织影；e～f：病理 (HE×10) 示 GCTFig.1 A 34-year old female patient a-b:preoperative CT showed C5destruction and compression; c-d:preoperative MRI showed that the C5level of spinal cord was compressed,vertebral body and paravertebral soft tissue shadow; e-f:pathological results (HE×10) showed GCT

图 2　a～b：翻修术前 X 线片；c～d：翻修术前 CT 示左侧椎体附件破坏；e～h：翻修术前 MRI 示肿瘤侵犯上下椎体，脊髓受压；i～l：前路及后路翻修术后 X 线片；m～n：翻修术后 MRI 示肿瘤已切除，脊髓压迫解除Fig.2 a-b:Pre-revision X-ray; c-d:pre-revision CT showed that the left appendix of the vertebra was destroyed; e-h:pre-revision MRI showed the tumor invaded adjacent vertebral bodies,the spinal cord was compressed; i-l:post-revision X-ray; m-n:prerevision MRI showed the tumor was removed and the spinal cord compression was eliminated

讨 论

一、复发原因

肿瘤行手术切除后，体内仍会存在微小病灶或残留肿瘤细胞。术后相同部位再次出现同种类型的肿瘤，即肿瘤复发。过去多认为 GCT 是良性肿瘤，在病理学上依据基质细胞与多核巨细胞的比例及基质细胞的分化将其分为三级[1]。但是研究发现，病理分级对临床的治疗和预后无指导意义。目前，多依据生物学特征将 GCT 分为无侵袭性、中度侵袭性、侵袭性三类[5]。GCT 因其具有较强的侵袭性、多发生溶骨性破坏、可发生转移或恶变等特点属于低度恶性肿瘤。结合相关文献[6]，笔者认为，本例复发原因有以下几点：(1) GCT 容易复发，有报道统计其复发率约为 22.4%～41.7%[7]。所以，术后复发本身就是 GCT 的术后并发症之一。(2) GCT 治疗的推荐方案是手术根治性切除[8]。由于脊椎周围存在重要的神经及大血管，解剖结构复杂，脊柱 GCT 的手术风险和难度均较大[9]，颈椎手术本身也是高风险、高难度的手术，处理不慎会发生颈髓损伤、四肢瘫痪。易出现肿瘤切除范围不够广泛、彻底。(3) 一次手术准备不充分，对肿瘤侵袭的范围和手术应该切除的范围不够明确。这与手术医师的临床技术水平密切相关。(4) 对于术中的情况估计不足。很多情况下，由于难以控制的出血，造成切除范围不够充分而复发。一次手术中将病椎咬除骨质未经处理即同人工异体骨植入钛网行内固定，这也是造成复发的重要原因。(5) 手术后续治疗不完善，微小病灶或残留肿瘤细胞得不到有效处理，使肿瘤复发。

二、复发治疗

首先，要确诊是 GCT 复发。高宇等[10]随访 14 例术后复发患者，可见病变区域内再次出现膨胀性骨折破坏和软组织肿物且破坏范围更大，可由单椎体扩展为多椎体，CT、MRI 具有诊断意义。治疗的目的仍是尽可能完整地切除肿瘤，缓解临床症状，重建脊柱生理稳定性，改善患者生活质量。其中，重建脊柱生理的稳定性是难点也是重点。颈椎翻修手术存在多种手术方式：前路多节段减压融合，因处理节段过长，术后易出现植骨块移位、融合失效；后路选择性扩大减压，虽减压充分，但易造成脊柱失稳[11]；前路椎弓根螺钉技术，有良好的生物学稳定性[12]，但缺乏大样本翻修手术的临床应用。目前，前后联合入路仍是颈椎翻修手术的首选。笔者在翻修手术中，先行前路更换加长钛网、钛板 (不建议超过 3 个节段)，行复发肿瘤切除。因肿瘤大部分位于椎体，前路暴露容易，操作相对简单。再行后路减压及螺钉固定，维持颈椎的生理稳定性。术中钛网应用骨水泥填充，原因有如下几点[13]：(1)骨水泥填充钛网能有效恢复脊柱高度，通过加压可得到满意的生理曲度；(2) 骨水泥无骨性融合，术后可获得生物稳定性，无不融合、内植物移位等并发症；(3) 骨水泥凝固过程中释放的热量有助于对局部肿瘤细胞的杀灭，破坏局部神经末梢，起到止痛的效果；(4) 考虑到患者费用以及远期生存率，相较于人工椎体、灭活自体骨等方式，骨水泥更加适用于本例患者。手术外辅助治疗亦是不可缺少的重要部分。术前动脉栓塞可减少术中出血，甚至可能成为 GCT 的主要治疗方式，阻止肿瘤进展。近年有研究证实，地诺单抗作为一种 RANKL 抑制剂，可以降低骨溶解，控制 GCT 的进展，增加 GCT 对治疗的反应性、降低手术治疗的风险、减少并发症[14]。尤其在治疗复发 GCT方面，优势更加明显[15]。2013 年，美国食品和药物管理局 (FDA) 已经批准其用于复发性或晚期 GCT 患者的治疗[16]。术后立体定向放疗技术已被应用于临床[17]。笔者认为，术后的放疗应作为 GCT 的常规治疗。本例患者术后待伤口愈合，转至放化疗科继续治疗。

颈椎 GCT 是一种临床上少见的侵袭性肿瘤，复发率高，但报道不一。目前文献少有对复发颈椎 GCT 翻修手术的报告。本例采用分期颈椎前后路手术治疗复发颈椎GCT，分期手术安全性高，前路切除肿瘤，提供椎体高度，后路螺钉固定，维持脊柱生理稳定。术后患者自觉症状较术前好转，行辅助化疗，尚待进一步的随访。

参考文献

[1]Jaffe HL.Hyperparathyroidism.Bull N Y Acad Med,1940,16(5):291-311.

[2]Xu W,Li X,Huang W,et al.Factors affecting prognosis of patients with giant cell tumors of the mobile spine:retrospective analysis of 102 patients in a single center.Ann Surg Oncol,2013,20(3):804-810.

[3]Goldenberg RR,Campbell CJ,Bonfiglio M.Giant-cell tumor of bone.An analysis of two hundred and eighteen cases.J Bone Joint Surg Am,1970,52(4):619-664.

[4]Bidwell JK,Young JW,Khalluff E.Giant cell tumor of the spine:computed tomography appearance and review of the literature.J Comput Tomogr,1987,11(3):307-311.

[5]Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone.J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

[6]杨兴海,肖建如,吴志鹏,等.颈胸段脊柱骨肿瘤术后再手术.中华骨科杂志,2010,30(5):454-460.

[7]Boriani S,Bandiera S,Casadei R,et al.Giant cell tumor of the mobile spine:a review of 49 cases.Spine,2012,37(1):E37-45.

[8]Flouzat-Lachaniette CH,Babinet A,Kahwaji A,et al.Limited arthrodesis of the wrist for treatment of giant cell tumor of the distal radius.J Hand Surg Am,2013,38(8):1505-1512.

[9]许炜,徐乐勤,李磊,等.脊柱骨巨细胞瘤术后复发的预后因素.中华骨科杂志,2014,34(4):487-493.

[10]高宇,马晓晖,张伟,等.脊柱骨巨细胞瘤影像学表现.实用放射学杂志,2014,(7):1165-1168.

[11]唐少龙,叶招明,黄庆华,等.颈椎后前路减压内固定术翻修颈椎前路内固定失效的临床研究.中国骨伤,2015,28(1):58-61.

[12]Koller H,Acosta F,Zenner J,et al.Spinal surgery in patients with Parkinson’s disease:experiences with the challenges posed by sagittal imbalance and the Parkinson’s spine.Eur Spine J,2010,19(10):1785-1794.

[13]张卫,晏怡果,王文军.前后路联合一期全椎体切除脊柱重建治疗胸腰椎恶性肿瘤.中国矫形外科杂志,2006,14(21):1617-1619.

[14]Ueda T,Morioka H,Nishida Y,et al.Objective tumor response to denosumab in patients with giant cell tumor of bone:a multicenter phase II trial.Ann Oncol,2015,26(10):2149-2154.

[15]Singh AS,Chawla NS,Chawla SP.Giant-cell tumor of bone:treatment options and role of denosumab.Biologics,2015,9:69-74.

[16]Brodowicz T,Hemetsberger M,Windhager R.Denosumab for the treatment of giant cell tumor of the bone.Future Oncol,2015,11(13):1881-1894.

[17]蔡卓,杨卿,郭风劲.脊柱原发性肿瘤的特点及治疗进展.骨科,2014,5(4):252-256.

(本文编辑：王萌)

.病例报告 Case report.

【Abstract】Objective To report a revision case following the recurrence of the giant cell tumor (GCT) in the cervical vertebra.Methods A female patient (34 years old) had complained with neck-shoulder pain for more than one year and aggravated left hand numbness for 7 days.Physical examination:cervical tenderness,left shoulder and upper limb hypaesthesia,left thumb and index finger numbness.Pathologic reflex had not been drawn out.CT and MRI showed C5pathological fracture.An anterior spine subtotal corpectomy of C5and fusion with titanium mesh were conducted under general anesthesia.Pathological results showed GCT.After the surgery,the patient complained with left arm pain,right hand pain and numbness,waist and abdomen numbness,right lower limb weakness,and walking instability.So she was admitted to hospital again.Physical examination:double upper limbs’ and right lower limb’s muscle weakness,Hoffmann sign (+),Babinski sign (+).CT and MRI showed soft tissue signals in the left of C5,indicating GCT recurrence.An anterior and posterior C5titanium mesh removal and reconstruction,left laminectomy,tumor resection with screw rod system and internal fixation were conducted under general anesthesia.Results Pathological results showed GCT.The patient’s two legs felt good,but numbness and hypaesthesia still existed in hands.The patient was transfered to oncology department for radiotherapy.Conclusions GCT in cervical vertebra is a kind of rare invasive tumor in clinic.Anterior and posterior staging operation is safe and effective.

【Key words】Cervical vertebrae; Giant cell tumor of bone; Recurrence; Case reports

(收稿日期：2015-06-30)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.016

中图分类号：R738.1