桡骨远端骨巨细胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治疗

李文军 张友乐 陈山林 田文 田光磊 杨勇



桡骨远端骨巨细胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治疗

李文军 张友乐 陈山林 田文 田光磊 杨勇

【摘要】目的 比较不同方式腓骨近端移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 瘤段切除后骨关节缺损的疗效。方法 1966 年 11 月至 2009 年 3 月，对 24 例桡骨远端 GCT 患者采用瘤段切除腓骨近端移植，其中 15 例为不带血供的腓骨近端移植 (A 组)，9 例为吻合血管游离移植 (B 组)。术后用 DASH量表、Gartland 和 Werley (G/W) 腕关节评分、PRWE 评分和握力恢复率评价腕关节功能。结果 24 例随访3.5～44 年，平均 9.3 年。移植腓骨均顺利成活，骨愈合时间：A 组 2.5～8 个月，平均 4.7 个月；B 组 3.5～6 个月，平均 4.3 个月。随访期间肿瘤无复发。DASH 量表评分 2.5～13.3 分，平均 7.53 分；G/W 腕关节评分21 例 1～2 分，优占 87.5%，3 例 5～7 分，良占 12.5%；握力恢复率 75%～104%，平均 84.83%；PRWE 评分10.5～33.0 分，平均 24.6 分。带血供与不带血供腓骨近端移植在骨愈合时间、DASH 量表评分、G/W 评分、握力恢复率以及 PRWE 评分方面差异无统计学意义 (P＞0.05)。2 例供区下肢偶有微痛，1 例术后 11 年摔伤致结合部骨折，经保守治愈。结论 腓骨近端移植是桡骨远端 GCT 瘤段切除后桡腕关节重建的理想方法之一；切取＜12 cm 腓骨近端移植可不带血供。

【关键词】腓骨；桡骨远端；骨巨细胞瘤；移植；重建

骨巨细胞瘤 (giant cell tumor ，GCT) 是一种常见的原发性骨肿瘤，Salerno 等[1]与 Szendröi[2]统计80% 左右表现为良性，在 WHO 骨肿瘤分类中将该肿瘤描述为“一种侵袭性的潜在恶性病变”，其好发于长骨骨端及脊柱，占原发骨肿瘤的 4%～8%，其中桡骨远端约占发病部位的 10%[3]。目前，临床上对于桡骨远端 GCT 的治疗以瘤段切除为主，但如何重建切除导致的桡骨远端骨关节缺损一直是学者们致力研究的热点。1966 年 11 月至 2009 年 3 月，我科采用带血供与不带血供的腓骨近端移植，治疗了 24 例桡骨远端 GCT 患者，取得了良好效果，并进行了回顾性对比分析，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 24 例，其中男 8 例，女 16 例，年龄 16～67 岁，平均 26 岁。左侧 13 例，右侧 11 例。桡骨远端 GCT 均采用瘤段切除。15 例采用不带血供的腓骨近端移植 (A 组) 重建切除后的桡腕关节，9 例采用吻合血管的腓骨近端移植 (B 组)，腓骨用钢板或螺钉加克氏针固定。术后采用 DASH 量表、Gartland 和 Werley (G/W) 腕关节评分、PRWE 评分以及握力恢复率等观察指标对重建的腕关节功能做出评价，并记录供区下肢功能改变情况，同时比较两组骨愈合时间的差异。

二、手术要领

桡骨远端及腕背侧 S 形切口，保护桡神经浅支及桡动脉和周围肌腱，显露桡骨远端并探查肿瘤边界，在肿瘤包膜外分离，在肉眼切除瘤体干净的情况下，尽可能保留足够长度的关节囊及韧带，以便重建腕关节。根据术前影像学和术中来判断肿瘤范围，通常在远离病变 2～3 cm 处截骨，连同桡骨骨膜、肿瘤包膜一并切除，标本送病理检查。如采用带血管移植，同时显露桡动脉及头静脉备用。

取对侧小腿上段后外侧弧形切口，充分暴露并保护腓总神经，找到胫前动脉，显露胫前动脉返支和腓骨近端，根据桡骨缺损长度切取包含腓骨头的腓骨近端，同时附带切取 1/2 股二头肌肌腱作为修复远尺桡关节用。

将取下的腓骨近端修整为合适长度后倒置与桡骨近残端钢板固定；远端用克氏针贯穿固定腕骨和移植的腓骨头。用保留下的腕关节囊和韧带与腓骨头上附着的股二头肌腱重建远尺桡关节及腕关节囊。将桡动脉与胫前返动脉吻合，伴行静脉与头静脉吻合。术中须摄 X 线片，了解移植段骨、内固定位置及关节结构。彻底止血后，放置引流管并逐层缝合关闭切口，行石膏托固定。

三、术后处理

吻合血管的骨移植患者术后常规使用抗痉挛、抗凝、抗炎药物。术后次日可以开始手指的功能活动和下肢不负重的功能活动，由于术中切除股二头肌部分肌腱，供区侧膝关节可以用保护性支具固定4 周。根据骨愈合的情况，术后 8～12 周去除前臂支具，并逐渐开始腕关节功能训练。

四、统计学处理

结 果

本组 24 例均获 3.5～44 年随访，平均 9.3 年。24 例的供区均为对侧包含腓骨头的腓骨上段。腓骨移植截取长度：A 组长度 6～12 cm，平均 9 cm，B 组 8～15 cm，平均 10 cm。移植腓骨均顺利成活，骨愈合时间：A 组 2.5～8 个月，平均 4.7 个月，B 组 3.5～6 个月，平均 4.3 个月。24 例随访期间肿瘤无复发和原位转移。DASH 量表术后评分平均7.53 (2.5～13.3) 分；G/W 腕关节术后评分 21 例1～2 分，优占 87.5%，3 例 5～7 分，良占 12.5%；握力恢复率：75%～104%，平均 84.83%；PRWE 评分 10.5～33.0 分，平均 24.6 分。A、B 两组在骨愈合时间、DASH 量表评分、G/W 评分、握力恢复率以及 PRWE 评分上差异无统计学意义 (表 1)。本组有 3 例并发症出现，其中 2 例供区小腿在长距离行走后偶有微痛，占 8.3%，另 1 例手术 11 年摔伤后导致腓骨移植结合部的骨折，经保守治疗治愈。无其它并发症出现。

表 1　桡骨远端 GCT 患者不同方式腓骨近端移植对比分析 (±s)Tab.1 A comparative analysis of different types of proximal fibula transplantation (±s)

表 1　桡骨远端 GCT 患者不同方式腓骨近端移植对比分析 (±s)Tab.1 A comparative analysis of different types of proximal fibula transplantation (±s)

组别骨愈合时间(月) DASH 评分(分) G/W 评分(分)握力恢复率(%) PRWE 评分(分) A 组　4.90±2.05　 7.55±2.51　 4.90±2.05　 86±9.5　 24.87±4.47 B 组　4.33±0.90　 7.50±2.70　 4.33±0.90　 83±3.1　 24.17±6.78 t 值　-0.778　 -0.049　 -0.064　 -0.836　 -0.306 P 值　 0.445　 0.962　 0.950　 0.412　 0.763

典型病例：患者，女，30 岁，发现左侧前臂远端肿块伴疼痛 4 个月就诊，X 线片显示桡骨远端干骺端内呈偏心性、囊性、肥皂泡样破坏区，骨皮质菲薄，临床诊断为桡骨远端 GCT (图 1、2)。入院后行肿物切除，术中完整切除瘤段骨，切除后采用不带血供腓骨近端移植，术中采用钢板固定移植骨 (图 3、4)，并同时重建腕关节韧带。术后病理结果符合 GCT (图 5)，证实临床诊断。术后随访3.5 年，移植骨完全愈合，患者腕关节屈伸及桡尺偏功能好，无疼痛 (图 6～9)。

图 1　术前正位 X 线表现Fig.1 Preoperative AP view

图 2　术前侧位 X 线表现Fig.2 Preoperative lateral view

图 3　钢板固定移植骨正位 X 线片Fig.3 AP view after fibular graft fixation with plate

图 4　钢板固定移植骨侧位 X 线片Fig.4 Lateral view after fibular graft fixation with plate

图 5　术后病理显示富含巨细胞的病变，× 40Fig.5 Typical pathological change characterized by the presence of giant cells,×40

图 6　腕关节术后背伸功能Fig.6 Wrist extension function 1 year after the operation

图 7　腕关节屈曲功能Fig.7 Wrist flexion function 1 year after the operation

图 8　腕关节尺偏功能Fig.8 Ulnar deviation function of the wrist 1 year after the operation

图 9　腕关节桡偏功能Fig.9 Radial deviation function of the wrist 1 year after the operation

讨 论

一、桡骨远端 GCT 的治疗现状

桡骨远端 GCT 占全身巨细胞瘤的 10%，仅次于股骨远端和胫骨近端，居第三位[3]。GCT 是一种侵袭性的潜在恶性病变，临床上约 5% 的患者会出现以肺部转移为多见的远位转移[4]，但生长相对缓慢。正是基于侵袭性的生物学特征，目前临床上治疗 GCT 的总体原则是以手术治疗为主流，控制或治疗局部疾病并最大限度保留邻近关节功能，但具体的方法并没有达到一致，包括病灶刮除残腔充填、节段截除以及近年来采用双膦酸盐治疗、干扰素治疗[5]。临床研究表明，GCT 切除的彻底性关系到局部复发率的高低，因此，许多学者更倾向于采用瘤段切除后重建的方法来治疗桡骨远端 GCT[6]。临床上桡骨远端 GCT 瘤段切除后所致的骨缺损有很多种方法选择，包括桡腕关节融合[7-8]、全腕关节融合[9]、同种异体桡骨移植重建[10-11]、假体置换[12]、骨移植重建[13-16]。虽然同种异体桡骨形态和结构与瘤段骨本质上基本一致，是很好的重建材料，但由于并发症高[11,15]和供体来源的问题，临床并没有盛行。而通过电子传感器，有研究结果表明[17-18]，腕关节融合后总会出现某一些运动功能受限，最终影响手的功能，年轻人表现尤甚。因此，腕关节融合也不应该是治疗桡骨远端 GCT 的首选方式。至于关节置换，临床上也只是零散的成功报道，而且大都是短期随访[12,19]。临床上如何选择既能保留腕关节功能又能避免复发的手术方法来治疗桡骨远端 GCT仍需要继续深入的研究。

二、腓骨近端游离移植重建桡骨远端的综合考虑

桡骨远端 GCT 好发于 20～55 岁的青壮年，在切除肿瘤、减少复发与远位转移的同时，如何保留桡腕关节功能对于促进手功能的发挥是至关重要的。桡骨远端是包括桡舟、桡月和乙状切迹关节面以及平均 22° 尺偏和 11° 掌倾的独特的立体结构，要想重建桡腕关节就要尽可能恢复桡骨远端最基本的立体结构。研究表明，腓骨近端关节面与桡骨远端关节面的倾角大小和方向以及关节面的曲率在冠状面和矢状面上基本一致[15-16]，腓骨近端与桡骨远端骨性结构的相似性为临床常用腓骨近端移植来重建桡骨远端提供了重要的解剖学依据。本组病例术中将腓骨近端置入缺损处，以对侧腓骨呈锥状的腓骨头代替桡骨茎突，并将其关节面做轻微旋转以更好适应舟月关节面的倾斜度来增加重建关节的匹配程度和骨性稳定性。

临床上对于腓骨近端移植是否需要带血管以及多长的腓骨移植必须带血管一直有争议。Chung 等[20]的研究表明，吻合血管的骨愈合时间平均为3～4 个月，这与本组相同。Saini 等[21]的临床结果证实 8～12 cm 不带血供腓骨移植骨愈合时间平均33 周，明显多于带血管组。本组病例虽然总体骨愈合时间差异无统计学意义，但长度＞12 cm 的不带血供的移植骨骨愈合时间需要 8 个月，而带血供的骨移植愈合时间一般＜6 个月。提示缺损长度与手术方式选择的关联性。鉴于此，虽然带血管骨移植需花费更多的时间和精力，并要求术者具备显微外科技术素质。因此，推荐对于长度＞12 cm 的腓骨近端移植最好吻合血管，以增加骨的血供，减少骨愈合时间，以利于患者早期的康复训练。

三、腓骨近端移植重建后桡腕关节功能的整体评价

对于桡骨远端 GCT 重建后功能的评价，文献中大多采用 Enneking 标准[22]，包括肢体疼痛、功能活动、关节活动度、自我感受等几个方面，但此标准是针对整个骨骼肌肉系统肿瘤切除重建后的综合评价，并不是针对腕关节，因此，该标准针对性不强。此外，一个完整功能评定的主体应该是以患者为主的，应该强调将患者作为社会中的一个完整个体来评估，而不是仅仅由医生来评定关节或功能状况，因此，对于桡骨远端 GCT 瘤段切除后重建的功能评价至少要包括疼痛的有无和程度、对日常生活的影响、是否恢复原有工作、健康相关生活质量及患者满意度等等。本组选用了临床上常用于上肢和腕关节功能评定的几种标准，以全面评估重建后桡腕关节的功能及患者的满意度。结果表明，患者对于腓骨近端移植重建桡骨远端的整体疗效是满意的。从 DASH 评分、G/W 腕关节评分、握力恢复率以及 PREW 评分比较来看，带血管与不带血供两组总体上差异并无统计学意义。本组采用多标准，并从多个角度、主客观充分评估手术疗效，更能准确体现采用不同方式腓骨近端移植重建桡骨远端手术效果的优劣。

四、手术并发症的预防策略

由于手术的复杂性，临床上常见的腓骨近端移植重建桡骨远端骨关节缺损并发症包括骨不愈合、肿瘤复发、腓总神经损伤等[15]，但本组病例在随访中并未出现上述并发症。仅有 3 例出现并发症，其中 2 例长距离行走后有小腿微痛的症状出现，但休息后症状完全消失；另外 1 例术后 11 年，摔伤导致结合部骨折，最终经保守治疗痊愈，并没有对原已恢复的功能造成影响。本组结果提示，为预防并发症的发生，特别强调：(1) 彻底切除肿瘤，这是预防 GCT 复发的关键；(2) 手术最好分 2 组同时进行，以减少手术时间，降低感染风险；(3) 显露腓骨近端首先要充分暴露并保护腓总神经，以免损伤；(4) 术中同时切取附着于腓骨头上的 1/2 股二头肌肌腱，用来重建腕关节韧带结构，以维持重建腕关节的后期稳定性；(5) 如果采用吻合血管的骨移植，术中需要根据腓骨近端营养血管的具体情况来选择供体血管，常用胫前动脉返支，次之选用膝下外侧动脉；(6) 术中可以将骨间背神经和骨间前神经关节支切断并部分切除，期望能改善术后可能的疼痛症状。

本研究的结果表明，腓骨近端移植在彻底切除桡骨远端 GCT 的基础上，可以最大程度地保留桡腕关节功能，是治疗桡骨远端 GCT 的理想方法之一。只要手术小心操作，腓骨近端的切取并没有出现明显的并发症，对供区肢体的功能影响也较小。对于切取长度＞12 cm 的腓骨近端移植推荐采用吻合血管技术。本研究的缺点在于病例数相对少，随访时间也不均一。本组拟进一步跟踪随访，以便于就重建关节功能动态变化以及肿瘤复发等情况得出更有利于临床借鉴的可靠结果。

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(本文编辑：李贵存)

.会议 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

A comparative study of outcomes of different proximal fibular grafting for the treatment of giant cell tumor in the distal radius

LI Wen-jun,ZHANG You-le,CHEN Shan-lin,TIAN Wen,TIAN Guang-lei,YANG Yong.Department of Hand Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】Objective To compare outcomes of radiocarpal joint reconstruction by nonvascularized or vascularized proximal fibular bone graft after giant cell tumor (GCT) en bloc excision in the distal radius.Methods From November 1966 to March 2009,24 cases with GCT of the distal radius and joint defect due to tumor en bloc excision were treated by nonvascularized or vascularized proximal fibular bone graft.Fifteen cases were treated with nonvascularized graft (Group A) and 9 cases with vascularized fibular bone graft (Group B).DASH scores,G/W wrist scores,PRWE scores were applied for wrist function evaluation.Grasp power recovery rate and bone healing time were also compared in postoperative follow-up.Results All 24 patients were followed up with the average of 9.3 years (range:3.5-44 years).All fibular grafts were healed and the average healing time was 4.7 months (range:2.5-8 months) in Group A and 4.3 months (range:3.5-6 months) in Group B.No tumor recurrence or distance metastasis occurred in the follow-up.The average DASH scores was 7.53 points (range:2.5-13.3 points).G/W scores of 21 patients ranged from 1 to 2 (excellent:87.5%),and 3 patients from 5 to 7 (good:12.5%).The average grasp power recovery rate was 84.83% (range:75%-104%).The average PRWE scores was 24.6 points (range:10.5 -33.0 points).No significant statistical differences existed in bone healing time,DASH,G/W,PRWE scores and grasp power recovery rate in 2 groups (P > 0.05).No other complications occurred except for 2 patients with mild leg pain after long distance walking and 1 patient (recovered after conservative treatment) with fracture following her accident 11 years postoperatively.Conclusions Nonvascularized or vascularized proximal fibular bone grafts are an excellent choices and have less complications for radiocarpal joint reconstruction to restore wrist function maximally after bone and joint defect due to GCT en bloc excision in the distal radius.The nonvascularized proximal fibular graft can be applied when it is smaller than 12 cm.

【Key words】Fibula; Distal radius; Giant cell tumor; Bone graft; Reconstruction

(收稿日期：2015-11-29)

Corresponding author:ZHANG You-le,Email:zhangyoule2007@hotmail.com

通信作者：张友乐，Email:zhangyoule2007@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.006
作者单位：100035 北京积水潭医院手外科 (北京大学第四临床医学院)

中图分类号：R738.1