活动脊柱骨巨细胞瘤的外科治疗

杨建 贾齐 许炜 李佳林 杨兴海 刘铁龙 魏海峰 宋滇文 严望军 肖建如



活动脊柱骨巨细胞瘤的外科治疗

杨建 贾齐 许炜 李佳林 杨兴海 刘铁龙 魏海峰 宋滇文 严望军 肖建如

作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科

【摘要】目的 分析活动脊柱骨巨细胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 手术预后相关的因素，探讨活动脊柱 GCT 的外科治疗相关的综合治疗策略。方法 回顾性分析 2002 年 1 月至 2013 年 12 月，我院收治 120 例脊柱 GCT 病例，其中男 42 例，女 78 例，年龄 11～65 岁，平均 (33.7±11.7) 岁；外院手术复发后来我院就诊38 例，首次来我院就诊 82 例；颈椎 38 例 (31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)。分析患者的肿瘤位置、Enneking 分级、术前选择性动脉栓塞、手术方式、术后放射治疗、双膦酸盐治疗等 6 项临床指标与术后肿瘤复发的关系。结果 本组 120 例中，66 例接受次全椎节切除术 (subtotal spondylectomy，STS)治疗，54 例接受全椎节切除术 (total spondylectomy，TS) 治疗，其中行 en bloc 全椎节切除术 (total en bloc spondylectomy，TES) 20 例。随访 3～84 个月，平均 (43.9±26.3) 个月。术后复发 29 例，23 例首次复发时间在术后 2 年内。STS、分块全椎节切除术及 TES 术后肿瘤复发率分别为 33.3%、11.1%、5.0%。29 例复发病例中，22 例采用 STS，7 例采用 TS，复发率分别为 33.3% 和 13.0%，差异有统计学意义 (P＜0.05)。结论 手术方式是影响活动脊柱 GCT 复发的重要因素。TS 尤其是肿瘤 TES 能显著降低局部复发率。

【关键词】骨巨细胞瘤；脊柱；外科手术；全脊椎切除术

骨巨细胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是一种常见的骨原发良性肿瘤，具有一定的侵袭性和局部复发性，占全部骨肿瘤的 13%～15%。女性发病率高于男性，约为 55%～70%。活动脊柱 GCT 是指发生在颈椎、胸椎和腰椎的 GCT，其常规治疗原则为早期发现、彻底切除并行脊柱重建。由于解剖位置特殊，肿瘤常与椎管、重要的血管神经相毗邻，脊柱GCT 手术治疗难度高、风险大且术后复发率相对较高。随着外科技术的进步，全椎节整块切除术被认为能够尽可能地控制脊椎 GCT 的局部复发，提高生存率[1]。回顾性分析 2002 年 1 月至 2013 年 12 月，我院诊治的 120 例脊柱 GCT 病例，明确外科治疗在脊柱 GCT 诊疗中的作用。

资料与方法

一、一般资料

本组 120 例，其中男 42 例，女 78 例，年龄11～65 岁，平均 (33.7±11.7) 岁。38 例为外院手术后复发来我院就诊，82 例为初发来我院就诊。发病部位：颈椎 38 例 (31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)。

患者的术前神经功能评价依据 Frankle 评分[2]：A 级 5 例；B 级 10 例；C 级 39 例；D 级40 例，E 级 26 例。每例手术方案的确定依据Enneking 分级及 Weinstein-Boriani-Biagini (WBB)分级系统制订[3]。手术方式分为次全椎节切除术(subtotal spondylectomy，STS) 和全椎节切除术 (total spondylectomy，TS)，其中 TS 采用分块方法或者en bloc 方法进行。脊柱 GCT 的 en bloc 全椎节切除术 (total en bloc spondylectomy，TES) 通过前路、后路或者前后联合入路手术完成。根据患者情况，术前行瘤体动脉栓塞治疗，术后进行局部放射治疗。复发的诊断依据是根据临床表现、影像学发现和第二次手术后的病理诊断。在疑诊病例中，患者若未进行二次手术，复发的诊断依据于病情进展的各种临床表现。随访资料通过门诊复查、电话和信函调查获得。

二、评价指标和统计学分析

结 果

本组 120 例基本临床特征见表 1。随访 3～84 个月，平均 (43.9±26.3) 个月。29 例复发，复发的平均时间为 20.2 (3～60) 个月。其中 23 例 (79.3%) 复发于术后 24 个月之内。

表 1　120 例患者的基本临床特征Tab.1 Basic data of the 120 patients

一、手术方式

本组 120 例中，66 例接受 STS，54 例接受 TS。接受 TS 的患者中，34 例采用分块全椎节切除术，20 例采用 TES。29 例复发病例中，22 例采用 STS，7 例采用 TS，复发率分别为 33.3% 和 13.0%。统计分析表明，接受 TS 患者的术后复发率显著低于 STS，差异有统计学意义 (P＝0.011) (图 1)。

二、选择性动脉栓塞治疗

66 例接受 STS 治疗的患者，手术出血量为(1853.0±136.4) ml，54 例接受 TS 治疗的患者，手术出血量为 (2082.4±189.6) ml，手术方式对术中出血量的影响差异无统计学意义 (P＝0.466)。41 例接受选择性动脉栓塞治疗，术中出血量为 (1646.3± 888.0) ml，术后复发 9 例，复发率为 22.0%；79 例未接受选择性动脉栓塞治疗，术中出血量为 (2117.1± 1371.3) ml，术后复发 20 例，复发率为 25.3%。接受选择性动脉栓塞的患者术中出血量低于未接受选择性动脉栓塞的患者，差异有统计学意义 (P＝0.049)。但术后复发率差异无统计学意义 (P＝0.091)。

三、术后局部放射治疗

74 例接受术后局部放射治疗，复发 17 例，复发率为 23.0%；46 例未接受术后局部放射治疗，复发 12 例，复发率为 26.1%。接受术后局部放射治疗的患者术后复发率低于未接受术后局部放射治疗的患者，但差异无统计学意义 (P＝0.701)。

四、肿瘤分期

120 例脊柱 GCT 患者的发病部位：颈椎 38 例(31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)，术后复发例数分别为 10 例、15 例、4 例。统计分析表明，肿瘤部位对患者术后复发率无显著影响。83 例肿瘤分期为 Enneking III 期，37 例为 Enneking II 期。Enneking III 期患者术后 20 例 (24.1%) 复发；Enneking II 期患者术后 9 例 (24.3%) 复发。肿瘤的 Enneking 分期对患者术后复发率无显著影响 (P＝0.979)。

五、双膦酸盐的应用

67 例术后接受每月 1 次的双膦酸盐治疗，随访显示使用双膦酸盐患者复发 11 例，复发率为16.4%。53 例未接受双膦酸盐治疗的患者中，复发18 例，复发率为 34.0%。术后接受双膦酸盐治疗患者的复发率低于未行双膦酸盐治疗的患者，差异有统计学意义 (P＝0.026) (图 2)。典型病例见图 3。

讨 论

GCT 是最常见的骨原发交界性肿瘤，多发于20～40 岁，以女性多见[4]。但发病于活动脊椎的GCT 较少见，发病率约为 1.4%～9.4%[5]。文献报道，原发于脊柱的 GCT，其术后复发率为 22.4%～41.7%[6]。因此，脊柱 GCT 的治疗中最重要的问题就是预防其复发。

图 1　手术方式与无复发生存率的关系Fig.1 Surgical strategies and survival without recurrence

图 2　双膦酸盐治疗与无复发生存率的关系Fig.2 Bisphosphonate treatment and survival without recurrence

图 3　a～b：术前 X 线片示寰枢椎半脱位；c～d：T2像颈椎矢状位示 C2病变压迫脊髓；e～f：颈椎 CT 矢状位示 C2椎体溶骨状改变；g～h：术后 X 线片；i：肿瘤标本，分块完整切除 C2病变Fig.3 a-b:Preoperative X-ray showed the subluxation of the atlantoaxial joint; c-d:Sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine revealed a lesion of C2which compressed the spinal cord; e-f:Sagittal CT of the cervical spine showed the osteolytic changes of the C2vertevral body; g-h:Postoperative X-ray; i:The specimen of the tumor.Piecemeal total spondylectomy (PTS) of the C2lesion

一、活动脊柱 GCT 的外科手术方法选择

对于脊柱 GCT 的治疗，病灶内手术局部复发率在 30%～50%[7]，分块全椎节切除术有可能导致肿瘤细胞的创面污染，但相比于肿瘤局部刮除术，其术后复发率较低。本组研究表明：STS、分块全椎节切除术及 TES 术后肿瘤复发率分别为 33.3%、11.1%、5.0%，统计学分析提示，行 TS 较 STS 能明显降低肿瘤的复发 (P＝0.011)。因此，避免肿瘤局部复发的主要措施是行 TS，尤其是 TES。

Boriani 等[8]提出 WBB 分期系统，其在脊柱 GCT手术前评估中具有重要作用，作者考虑到了脊柱的复杂性，将脊柱冠状面上分为 1～12 共 12 个区，和A～E 共 5 层，在不损伤脊柱肿瘤边界完整性及考虑到脊髓完整性的情况下，手术前对肿瘤进行分区和分层，更好地指导手术方案的制订。从 Boriani 报告前后路联合 TS 术式至今，TS 在脊柱 GCT 手术治疗中具有重要意义。TS 尤其 TES 方法风险较大，手术耗时较长，术后复发率较低，往往需要切除一侧或者双侧神经根。对于颈椎的 GCT，根据肿瘤与神经根及椎动脉的重要位置关系以及肿瘤的 WBB 分期，可以采用前后联合入路 TS，前路椎体肿瘤次全切除术或者后路颈椎肿瘤切除内固定术。

位于 L4～5的脊柱 GCT，由于髂嵴的阻挡难以从后路 TS，需要前后联合入路，部分 L3椎旁瘤块较大的患者一期后路手术也较为困难，可考虑一期前后联合入路。近年来，我科采用劈髂嵴后，肿瘤切除重建内固定后空心拉力螺钉固定髂嵴技术，行后路一期 L4～5及高位骶骨肿瘤整块切除重建，术后局部CT 示髂嵴骨愈合良好，局部重建位置好，无明显肿瘤复发。

复发性 GCT 恶性程度的判断应强调临床、影像学及病理三方面相结合的原则。临床方面主要应观察临床表现的轻重及复发的时间，影像学上应着重观察是否存在骨皮质破坏和软组织肿块影像。部分 GCT 复发时恶变为骨肉瘤等恶性肿瘤。对于复发性 GCT，其治疗强调扩大范围的 TS，尽可能地将肿瘤整块切除，术后结合局部放射治疗及双膦酸盐治疗，对于降低患者术后复发率具有重要意义。本中心 2002 年至 2013 年收治 38 例复发 GCT 患者，行TS 的 25 例中，复发 2 例；行 STS 的 13 例中，复发8 例。陈铿等[9]报道了 6 例脊柱复发性肿瘤的治疗，其中包括了 3 例复发性 GCT 行脊柱 TS，术后2 例随访 3.2 个月，无肿瘤复发。Matsumoto 等[10]报道了 1 例复发性胸椎 GCT，行扩大范围的椎节切除术，术后随访 2.5 年，患者仍无瘤生存。

二、术前选择性动脉栓塞的意义

术前选择性动脉栓塞对于 GCT 的手术治疗具有重要意义。GCT 是一种血供丰富的肿瘤[11-12]，术中出血量过多是其较为严重的手术并发症，有时会威胁生命或者导致手术终止[12-13]。对于上胸椎及颈椎，由于有发生脊髓缺血或者异位栓塞的可能[14]，故常规对于 T6以下椎体的 GCT，建议行肿瘤术前栓塞术。Zhou 等[12]的研究提示，术前栓塞能够显著降低术中出血量以利于最大限度地摘除肿瘤组织。作者研究发现，脊柱 GCT 术前行肿瘤栓塞时，其出血量平均为 1528.6 ml，而 Ozaki 等[15]报告了术前未行肿瘤栓塞的脊柱 GCT 切除时，平均出血量为5250 ml。Mindea 等[16]报道了颈椎复发性 GCT 术前行丙烯酸盐 (NBCA) 肿瘤栓塞，以减少术中出血量。大多数的学者认为，应当于术前 24 h 内行肿瘤栓塞，以防止手术前血管再通或者通过旁路肿瘤再血管化[17]，但也有研究表明，术前 1～2 天栓塞对术中肿瘤出血量变化不大。常用的栓塞剂为明胶海棉，是一种短暂的血管阻断剂，能够在 7～21 天内逐步降解和重吸收[18]。本研究中，接受选择性动脉栓塞的患者术中出血量低于未接受选择性动脉栓塞的患者，虽然术前选择性动脉栓塞对于术后复发率无明显影响，但因为减少术中出血，提高了手术安全性和 TS 手术的几率。

三、术后局部放射治疗的意义

局部放射治疗是脊柱 GCT 综合治疗的重要组成部分，由于 GCT 对于化疗不敏感，故术后对于肿瘤边界病理学检测是阳性或者不明确的患者，术后常规推荐行放射治疗。本组术后行局部放射治疗的 74 例中，17 例复发，复发率为 23.0%，46 例未行局部放射治疗的患者中，12 例复发，复发率为 26.1%。虽然两种复发率在统计学上差异无统计学意义，但从无瘤生存期来看，术后结合放射治疗的复发患者，其无瘤生存期平均 25.8 个月，而术后无放射治疗的复发患者，其无瘤生存期平均 12.4 个月，未发现放射性脊髓病或者放射性相关的肉瘤变。Caudell 等[19]回顾性分析了 25 例采用放射治疗的 GCT 患者，随访显示，放射治疗能够控制局部肿瘤的生长，推迟肿瘤的复发。通常术后 4～6 周，患者行局部放射治疗，剂量可达 30～50 Gy。Shi 等[20]研究了放射治疗对 GCT 的影响，21 例仅行放射治疗，13 例行手术后辅助放射治疗，平均剂量为 45 Gy，随访结果提示，适当剂量的放射治疗对于 GCT 的肿瘤控制及治疗具有重要意义。对于进展性及复发的 GCT，手术结合放射治疗具有重要意义。

四、双膦酸盐的应用

双膦酸盐在骨原发肿瘤及转移肿瘤中具有重要的应用价值，它能够抑制骨溶解，缓解骨肿瘤相关的疼痛，提高患者的生活质量。体外实验表明，双膦酸盐能够有效地杀灭 GCT 基质细胞和溶骨样细胞[21-22]。在一项关于双膦酸盐在骨肿瘤治疗中应用的系统回顾研究中，Pavlakis 等[23]报道了相比于安慰剂和未使用双膦酸盐组，使用双膦酸盐组患者的骨相关事件发生率降低 17% (P＜0.00001)。同样，在GCT 综合治疗中，双膦酸盐能够降低肿瘤相关疼痛和肿瘤的进展。Yin 等[24]的研究表明，相比于术后未行双膦酸盐治疗的患者，行双膦酸盐的患者术后复发率降低 (P＝0.002)。Xu 等[4]的研究表明，患者术后双膦酸盐治疗 2 年，脊柱 GCT 术后结合双膦酸盐治疗能够降低术后局部复发率。本组研究随访发现，术后使用双膦酸盐患者的复发率较未使用双膦酸盐的患者明显降低，故推荐脊柱 GCT 术后使用双膦酸盐治疗。

GCT 是最常见的骨原发交界性肿瘤，尽管发生于脊柱的 GCT 较少，但其术后复发率较高。TS 治疗，尤其是 TES 治疗结合术后局部放射治疗、双膦酸盐治疗能够显著降低患者术后复发率。选择性动脉栓塞治疗能够减少术中出血量，有利于手术的进行。建议脊柱 GCT 患者首次治疗时行 TS，尤其是TES，对减少复发率具有重要意义。

参考文献

[1]Tomita K,Kawahara N,Baba H,et al.Total en bloc spondylectomy:a new surgical technique for primary malignant vertebral tumom.Spine,1997,22(3):324-333.

[2]Rankel HL,Hancock DO,Hyslop G,et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I.Paraplegia,1969,7(3):179-192.

[3]Chan P,Boriani S,Fourney DR,et al.An assessment of the reliability of the Enneking and Weinstein-Boriani-Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group.Spine,2009,34(4):384-391.

[4]Xu W,Li X,Huang W,et al.Factors affecting prognosis of patients with giant cell tumors of the mobile spine:retrospective analysis of 102 patients in a single center.Ann Surg Oncol,2013,20(3):804-810.

[5]Goldenberg RR,Campbell CJ,Bonfiglio M.Giant-cell tumor of bone.An analysis of two hundred and eighteen cases.J Bone Joint Surg Am,1970,52(4):619-664.

[6]Boriani S,Bandiera S,Casadei R,et al.Giant cell tumor of themobile spine:a review of 49 cases.Spine,2012,37(1):E37-45.

[7]Fidler MW.Surgical treatment of giant cell tumors of the thoracic and lumbar spine:report of nine patients.Eur Spine J,2001,10(1):69-77.

[8]Boriani S,Weinstein JN,Biagini R.Primary bone tumors of the spine:Terminology and surgical staging.Spine,1997,22(9):1036-1044.

[9]陈铿,黄霖,蔡兆鹏,等.后路一期全脊椎切除术治疗复发性脊柱肿瘤.中华外科杂志,2015,53(2):121-125.

[10]Matsumoto M,Ishii K,Takaishi H,et al.Extensive total spondylectomy for recurrent giant cell tumor in the thoracic spine.Case report.J Neurosurg Spine,2007,6(6):600-605.

[11]Luther N,Bilsky MH,Härtl R.Giant cell tumor of the spine.Neurosurg Clin N Am,2008,19(1):49-55.

[12]Zhou M,Yang H,Chen K,et al.Surgical treatment of giant cell tumors of the sacrum and spine combined with pre-operative transarterial embolization.Oncol Lett,2013,6(1):185-190.

[13]Shimada Y,Hongo M,Miyakoshi N.Giant cell tumor of fifth lumbar vertebrae:two case reports and review of the literature.Spine J,2007,7(4):499-505.

[14]Wu Z,Yang X,Xiao J,et al.Aneurysmal bone cyst secondary to giant cell tumor of the mobile spine:a report of 11 cases.Spine,2011,36(21):E1385-1390.

[15]Ozaki T,Liljenqvist U,Halm H,et al.Giant cell tumor of the spine.Clin Orthop Relat Res,2002,(401):194-201.

[16]Mindea SA,Eddleman CS,Hage ZA,et al.Endovascular embolization of a recurrent cervical giant cell neoplasm using N-butyl 2-cyanoacrylate.J Clin Neurosci,2009,16(3):452-454.[17]Ozkan E,Gupta S.Embolization of spinal tumors:vascular anatomy,indications,and technique.Tech Vasc Interv Radiol,2011,14(3):129-140.

[18]Yang HL,Chen KW,Wang GL,et al.Pre-operative transarterial embolization for treatment of primary sacral tumors.J Clin Neurosci,2010,17(10):1280-1285.

[19]Caudell JJ,Ballo MT,Zagars GK,et al.Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57(1):158-165.

[20]Shi W,Indelicato DJ,Reith J,et al.Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone.Am J Clin Oncol,2013,36(5):505-508.

[21]Cheng YY,Huang L,Lee KM,et al.Bisphosphonates induce apoptosis of stromal tumor cells in giant cell tumor of bone.Calcif Tissue Int,2004,75(1):71-77.

[22]Chang SS,Suratwala SJ,Jung KM,et al.Bisphosphonates may reduce recurrence in giant cell tumor by inducing apoptosis.Clin Orthop Relat Res,2004,(426):103-109.

[23]Pavlakis N,Schmidt R,Stockler M.Bisphosphonates for breast cancer.Cochrane Database Syst Rev,2005,20(3):CD003474.

[24]Yin H,Yang X,Xu W,et al.Treatment and outcome of primary aggressive giant cell tumor in the spine.Eur Spine J,2015,24(8):1747-1753.

(本文编辑：王萌)

.骨巨细胞瘤 Giant cell tumor.

Surgical treatment of the mobile spinal giant cell tumors

YANG Jian,JIA Qi,XU Wei,LI Jia-lin,YANG Xing-hai,LIU Tie-long,WEI Hai-feng,SONG Dian-wen,YAN Wang-jun,XIAO Jian-ru.Department of Orthopedic Oncology,Changzheng Hospital,Shanghai,200003,PRC

【Abstract】Objective To explore key prognostic factors associating with giant cell tumor (GCT) recurrence and discuss the comprehensive strategies in the treatment of mobile spinal GCT.Methods One hundred and twenty patients of mobile spine GCT were treated in Changzheng Hospital from January 2002 to December 2013.There were 42 males and 78 females with the mean age of (33.7 ± 11.7) years (range:11-65 years).Thirty-eight cases were admitted in our hospital after postoperative recurrence,and 82 cases were of the first diagnosis.There were 38 cases (31.7%) in the cervical spine,58 cases (48.3%) in the thoracic spine,and 24 cases (20.0%) in the lumbar spine.Clinical parameters such as tumor location,Enneking grading,preoperative selective arterial embolization,surgical approach,postoperative radiotherapy,and bisphosphonate therapy were analyzed to explore the relations with tumor recurrence.Results In 120 cases,66 cases accepted vertebra corpectomy and 54 cases received total spondylectomy,among whom 20 cases received total enbloc spondylectomy (TES).Follow-up lasted for 3 to 84 months with the average of (43.9 ± 26.3) months.Recurrence occurred in 29 cases,while 23 patients relapsed within the first 2 years after the surgery.Recurrence rates were 33.3% in the corpectomy group,11.1% in the piecemeal total spondylectomy group and 5% in the TES group.In 29 relapsed cases,22 cases were of vertebra corpectomy and 7 cases were of total spondylectomy with the recurrence rates of 33.3% and 13.0% respectively.Differences were statistically significant (P < 0.05).Conclusions Surgical method significantly affects the progrosis of mobile spinal GCT.TES with systematic radiotherapy and postoperative bisphosphonate treatment can reduce local recurrence.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Spine; Surgical procedures,operative; Spondylectomy

(收稿日期：2015-11-13)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.002

中图分类号：R738.1