房间隔缺损封堵术与外科修补术对左室舒张功能远期影响观察研究

胡建波，李小庆，覃军，于学军，张源萍，李春，饶荣生，刘铖宸

( 1.第三军医大学新桥医院心内科; 2.第三军医大学新桥医院超声心动图室; 3.第三军医大学新桥医院心外科，重庆400037)



房间隔缺损封堵术与外科修补术对左室舒张功能远期影响观察研究

胡建波1，李小庆1，覃军1，于学军1，张源萍1，李春2，饶荣生2，刘铖宸3

( 1.第三军医大学新桥医院心内科; 2.第三军医大学新桥医院超声心动图室; 3.第三军医大学新桥医院心外科，重庆400037)

【摘要】目的:比较外科手术和经导管封堵房间隔缺损对左室舒张功能的远期影响。方法:共纳入术后1年以上的经导管封堵房间隔缺损患者37例、外科房间隔缺损修补术患者29例和41例对照组患者。分别测量跨二尖瓣血流多普勒和二尖瓣环组织多普勒速度。结果:对照组跨二尖瓣血流速度E峰明显高于其他两组，E/A比值三组各不相同，在经导管封堵组和外科手术组组织多普勒速度A’均明显高于对照组，其中外科手术组更高。结论:房间隔缺损外科手术对左室舒张功能的影响比经导管封堵更大。

【关键词】房间隔缺损;超声心动描记术;房间隔缺损封堵术;房间隔缺损外科修补术

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.034.html

房间隔缺损手术在很长一段时间里都依靠外科修补，近年来随着封堵器材的改进和技术的进步，越来越多的房间隔缺损患者也可以通过经导管房间隔缺损封堵术进行治疗。无论是房间隔缺损外科修补还是内科封堵都关闭了房间隔缺损，可以改善患者血流动力学［1］，也能通过改善心房泵血功能影响心室舒张功能［2－3］。既往研究集中于术后短期和中期左心室舒张功能的改变，本研究试图比较经导管封堵和外科修补房间隔缺损对左心室舒张功能的远期影响。

1　材料和方法

我们纳入了至少一年前接受房间隔缺封堵或外科修补的继发孔型房间隔缺损后来院复诊的连续病例，其中排除了合并其他先天性心脏病及心律失常的患者。对照组由年龄相匹配的患者组成，他们皆因发现心脏杂音就诊，但超声心动图检查未见异常。

数据采集使用PHILIPS IE33超声心动图诊断系统，配备2. 5至3. 5兆赫经胸心脏探头，数据采集中通过缩小扇面角度、增加帧频以改善图像质量。在心尖四腔切面将频谱多普勒取样点置于二尖瓣瓣尖，嘱患者平静呼吸，在吸气相中段获取跨二尖瓣舒张早期血流速度( E峰)和舒张晚期血流速度( A 峰)，多普勒取样线尽量与血流方向平行(夹角尽可能＜20°)。再改用组织多普勒在心尖四腔切面分别将取样点置于二尖瓣环间隔和侧壁处，测量二尖瓣环间隔部、侧壁运动速度E’、A’。数据由有经验的超声心动图技师分别采集，取三个心动周期测量数据的平均值进行统计分析。

统计分析包括Spearman相关系数和Duncan法多重比较检验。在三个独立变量(手术时的年龄、房间隔缺损直径、封堵组的封堵器直径)和舒张功能参数(跨二尖瓣血流E峰和A峰，E/A比值，二尖瓣环组织多普勒E’、A’和E’/A’比值)之间进行相关性分析。数据以均数±标准差表示，P＜0. 05则认为有统计学意义。

2　结果

总共纳入了66例房间隔缺损患者(内科封堵37例，外科修补29例)和41名对照组患者，其一般临床数据组间无明显差异(表1)。接受外科修补的患者中，21名患者为补片修补，8名为直接缝合。外科修补的患者术前房间隔缺损直径比内科封堵患者术前的房间隔缺损直径更大。

2.1跨二尖瓣血流多普勒

跨二尖瓣血流多普勒可充血流充盈角度来反映左心室舒张功能［4］。E峰在对照组明显高于外科修补组和内科封堵组，反映了术后患者左心室的快速充盈能力下降。A峰在外科手术组明显高于内科封堵组和对照组，而E/A比值三组差异明显，外科修补组最低，对照组最高，提示手术后患者左室舒张功能均有下降，而外科修补组下降更明显。

表1　各组患者临床资料对比

2.2二尖瓣环组织多普勒

二尖瓣环组织多普勒侧重反映左心室舒张运动的机械性因素［4］。侧壁E’组间差异并不明显。间隔部E’内科封堵组明显低于对照组，间隔部A’在内科封堵组和外科修补组均明显高于对照组，而外科修补组侧壁A’明显高于其他两组。对照组E/ E’比值(充盈压指数)较其他两组有所增高。以上均提示术后患者左心室舒张功能减退，而外科修补组下降更明显。

表2　组间超声心动图参数对比

令人意外的是，我们发现内科封堵组封堵器直径与跨二尖瓣血流和二尖瓣环组织多普勒测值之间无明显相关性，而无论是内科封堵组还是外科修补组患者的房间隔缺损直径与跨二尖瓣血流和组织多普勒测值间亦都无明显相关关系，外科修补组患者中补片修补和直接缝合的患者间跨二尖瓣血流和组织多普勒测值无明显差异。当然，与内科封堵组相比，外科修补组患者缺损更大，术前血流动力学紊乱更严重，其心肌重构也可能更明显，会对组间比较的结果产生一定的干扰。

3　讨论

我们的观察发现即使在术后较长时间，无论是外科修补还是内科封堵房间隔缺损都仍然对跨二尖瓣血流速度和心肌组织的运动速度造成了不利影响，而外科修补组影响更大。理论上，无论外科修补还是内科封堵房间隔缺损都能通过减小右心室容量负荷来改善左室弛张［5］，也能通过减少心房水平分流增加左心室的充盈［6］，增加左心房泵血效率［7－8］，改善左心房泵血功能。但同时，封堵器的存在也会对心房收缩造成干扰［9］，而外科补片和缝线的存在也会改变心房舒缩和顺应性［10－11］。

之前有研究评估了房间隔缺损术后左室舒张功能的早期变化，发现术后即刻通过二尖瓣跨瓣血流频谱多普勒测定的左心室舒张功能有所改善［11－14］，但手术对二尖瓣瓣环组织多普勒速度影响的报道则各有不同，有的研究提示没有变化［11－12］，有的研究提示二尖瓣环组织多普勒速度加快［14］，有的则提示减慢［2］。但总的来说都提示房间隔缺损手术在术后短期内改善了左室舒张功能［12－13］。

但同时，也有研究观察了房间隔缺损术后6～12个月左室舒张功能的改变得出了不同的结论。Lange等［15］的研究显示，房间隔缺损封堵术后6～12个月组织多普勒速度E’有所下降，而A’的下降则不明显。由此他们推断Amplatzer房间隔缺损封堵器对左室舒张功能有不利的影响。我们随访了更长的时间(平均2.9年)发现，与对照组相比，无论是外科修补还是内科封堵对左室舒张功能都有不利影响。

Buch等［16］通过观察外科修补术前后的房间隔缺损患者，发现左室顺应性在术后一年左右即恢复正常。而我们的研究提示外科修补房间隔缺损的患者在随访时舒张晚期组织多普勒速度仍增高，提示顺应性异常，并且外科修补比内科封堵对左室舒张功能影响更显著。

无论是外科修补还是内科封堵房间隔缺损，手术后患者紊乱的血流动力学得到了纠正，心房水平的分流消失，体肺分流不复存在，右心容量负荷减轻，心肌重构的病因去除，理论上都能改善心脏的舒缩功能［17］。但在实际观察对比中并未得到理想的答案。究其原因，我们认为纳入观察的房间隔缺损直径相对较大，内科封堵组平均( 17. 3±5. 1) mm，外科修补组( 21. 8±6. 4) mm，导致封堵器伞盘较大，无论从哪个切面观察，房间隔组织被封堵伞盘覆盖的部分均超过了50%，无论是释放后对周围房间隔组织的挤压还是钳夹，都可以对房间隔组织的收缩造成不利影响，而术后封堵伞内皮化过程中对房间隔菲薄肌肉组织的固定，又使得与伞盘接触的房间隔组织在一定程度上失去了收缩功能。外科补片没有收缩功能，其存在会对房间隔组织舒缩的顺应性和协调性造成不利影响，而即便是直接缝合，其缝线的存在也会对房间隔肌肉组织造成损伤，从而影响其舒缩运动。而在术前，右心房、右心室长期容量负荷过重，逐步发生了扩张和重构，也对房间隔和室间隔造成了影响。无论是机械重构还是电重构在术后能有多大程度的恢复，目前尚无相关研究报道。这些因素的存在都是造成心房舒缩和顺应性受到影响的原因，从而影响了左心室的舒张功能。

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(学术编辑:胡厚祥)

论著

Transcatheter closure of atrial septal defect vs.surgical closure: remote effects on left ventricular diastolic function

HU Jian-bo1，LI Xiao-qing1，QIN Jun1，YU Xue-jun1，ZHANG Yuan-ping1，LI Chun2，RAO Rong-sheng2，LIU Cheng-chen3
( 1.Department of Cardiology; 2.Department of Echocardiography; 3.Department of Cardiac Surgery，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

【Abstract】Objective: To study the remote effects of surgical vs.transcatheter atrial septal defect closure on the indices of left ventricular diastolic function.Methods: 66 patients，37 after device and 29 after surgical closure，were evaluated at least 1 year after the procedure.Mitral inflow and tissue Doppler indices were studied.The results were compared to those of 41 control subjects.Results: The early mitral inflow velocities E were higher in controls and E/A ratios were different among all 3 groups.Late diastolic A’TDI velocities were higher in both device and surgical group patients and more different from the controls in surgical than in device group.Conclusion: It appears that surgical ASD closure alters left ventricular diastolic indices more significantly than device ASD closure.

【Key words】Atrial septal defect; Echocardiography; Device ASD closure; Surgical ASD closure

作者简介:胡建波( 1981－)，男，主治医师。通讯作者:李小庆，E-mail: matmoon@163.com

基金项目:第三军医大学临床科研课题( 2014YLC03)

收稿日期:2014－12－29

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.17

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0063-03

【中图分类号】R542.5; R654.2

【文献标志码】A