住院医嘱信息化审核调查

孙迪迪



住院医嘱信息化审核调查

孙迪迪

【摘要】目的 全面分析医院医嘱中不合理用药情况，为医院合理用药提供参考。 方法 对药事安全管理信息系统软件拦截到的医嘱不合理用药情况进行核查，并把医嘱中不合理情况进行统计、分析。结果 共审核住院医嘱2 059 420条，有不合理用药情况的医嘱222 232条。不合理用药主要表现为禁忌证、药物相互作用、给药途径不正确、成分重复、特殊人群用药禁忌、剂量过高。结论 我院的药事安全管理信息系统应用于医嘱审核是一个新的可行性模式，在医院医嘱审核中发挥积极的作用，为患者用药安全保驾护航，提高了医师的合理用药水平，促进了我院的合理用药。

【关键词】医嘱审核；合理用药；药事安全管理信息系统

作者单位：450016 郑州市第七人民医院

在临床医疗中，安全、有效、经济地使用药物，尽量将用药错误、药物不良反应降到最低，是提高医疗质量的必要手段。目前，国内各大医疗机构相继采取了各种措施促进合理用药，临床医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的有力手段。本院与北京康得健药事服务有限公司、华润河南医药有限公司、理光软件研究所（北京）有限公司等单位共同开发了医院药事安全管理信息系统，该系统使原来人工处方审核的模式转变为数据库审核加人工筛选的模式，保证了在取药高峰期医嘱审核的可行性；采用专业的数据库，弥补了人脑记忆的不足；通过在线实时模块可与医师直接沟通等，极大程度保障了患者的用药安全。

1　资料和方法

采用回顾性分析方法，对我院2015年6～12月使用药事安全管理信息系统的2 059 420条住院医嘱的各项指标和数据进行统计分析，并将发现的问题进行分类汇总。

2　结果与分析

2.1审核结果

使用医院药事安全管理信息系统进行医嘱审核，6个月内共审查住院医嘱2 059 420条，其中系统自动记录的不合理医嘱有222 232条。审核结果见表1。

表1　药事安全管理信息系统审核结果分类汇总

2.2用药禁忌证

通过药事安全管理信息系统审核，药师发现之前极易忽视的某些药品禁忌证，及时提示临床用药问题［1-2］。

2.3药物相互作用

由于很多药品机制比较复杂，只有仔细查看资料才能发现药物间的相互作用，特别是在医嘱审核［3］，由于其用药品种多，审核药物相互作用是一难题，通过该药事管理系统审核出的药物相互作用总结：尼麦角林和比索洛尔片——尼麦角林能增强β受体阻滞药比索洛尔对心脏的抑制作用，二者合用应谨慎。碘海醇和二甲双胍——使用造影剂可能会导致短暂性肾功能不全，这可使服用双胍类降糖药（二甲双胍）的糖尿病患者发生乳酸性中毒。碘帕醇与盐酸曲马多注射液、氨酚曲马多片、盐酸吗啡注射液、注射用盐酸丙帕他莫、美扑伪麻片、布洛芬缓释胶囊、肠溶阿司匹林胶囊、氟哌噻吨/美利曲辛片、异丙嗪注射液等——碘帕醇必须绝对避免使用降低癫痫发作阈值的神经安定类（精神抑制药），镇痛类、抗组胺类和吩噻嗪类镇静药。如必须使用，应在注射造影剂至少48 h前停药，且在检查结束12 h以后才可重新用药。地高辛片与注射用二丁酰环磷腺苷钙、葡萄糖酸钙注射液——钙盐可增加洋地黄类的毒性作用，血钙升高使心脏对强心苷的敏感性增强，故地高辛禁止与钙注射剂合用。去乙酰毛花苷注射液和葡萄糖酸钙注射液——服用洋地黄类药物期间禁用葡萄糖酸钙。精氨酸注射液和地高辛、去乙酰毛花苷注射液——盐酸精氨酸禁与强心甙类联合应用。尼莫地平片或注射液与注射用苯巴比妥——尼莫地平与抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英或卡马西平联合应用显著降低尼莫地平的疗效，因此禁止联合应用羟苯磺酸钙胶囊和低分子肝素钙注射液——羟苯磺酸钙与抗凝血药物联用，可以增强羟苯磺酸钙的作用，故禁二者联用。长春西汀注射液和肝素钠注射液——长春西汀为脑血管扩张药，能抑制血小板凝集，不可与肝素同用。西沙必利片与伏立康唑胶囊——西沙必利片的主要代谢途径是通过CYP3A4酶进行代谢，若同时口服或非肠道使用能抑制此酶，可导致血浆西沙比利浓度升高，从而增加QT间期延长和严重心律失常的危险性，故禁止同时口服或非肠道使用强效抑制CYP3A4酶的药物，包括：三唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂和奈法唑酮。

2.4给药途径不正确

八面蒙脱石粉和乳果糖口服液在儿科用于灌肠；注射用多索茶碱、氨茶碱注射液、注射用重组人干扰素a-1b、氢化泼尼松注射液、硫酸特布他林注射液、地塞米松磷酸钠注射液等注射剂型用于雾化吸入；去甲肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、二羟丙茶碱注射液静脉推注不可用，只能静脉滴注；注射用兰索拉唑静脉推注不可用，只能静脉滴注且给药时间不少于30 min；异丙肾上腺素注射液静脉推注不可用，可用给药途径有心内注射和缓慢静脉滴注；注射用盐酸克林霉素静脉推注不可用，可用给药途径有静脉滴注和肌内注射，且1 h内输入的药量不能超过1.2 g；注射用鼠神经生长因子、注射用辅酶I静脉输液不可用，可用肌内注射；米索前列醇片妇科用于纳肛；益母草注射液静脉输液不可用，可用肌内注射。

2.5成分重复

重复给药主要是医师对复方制剂所含成分掌握不足造成，包括西药复方制剂和中药复方制剂，西药复方制剂重复给药主要有多酶片与复方阿嗪米特肠溶片含有相同成分胰脂酶；复方单硝酸异山梨酯缓释片与肠溶阿斯匹林片含有相同成分阿司匹林；复方单硝酸异山梨酯缓释片与单硝酸异山梨酯缓释片含有相同成分单硝酸异山梨酯；复方甲氧那明胶囊与美扑伪麻片、马来酸氯苯那敏片、咳特灵胶囊含有相同成分马来酸氯苯那敏；厄贝沙坦氢氯噻嗪片与厄贝沙坦片含有相同成分厄贝沙坦；美扑伪麻片与氨酚曲马多片、对乙酰氨基酚缓释片含有相同成分对乙酰氨基酚；注射用复方甘草酸苷与脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液含有相同成分甘氨酸；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）与骨瓜提取物注射液含有相同成分甜瓜子提取物。

中药复方制剂成分重复占到重复给药问题的90%。目前国内90%的中成药处方由西医师开具，存在较大的用药安全隐患，如维C银翘片与连花清瘟颗粒含有相同成分金银花；益气维血胶囊与消栓肠溶胶囊含有相同成分黄芪；连花清瘟颗粒清热解毒口服液含有相同成分连翘；双黄连口服液与连花清瘟颗粒含有相同成分金银花；丹参川芎嗪注射液与丹红注射液含有相同成分丹参；大黄碳酸氢钠片与黄连上清片、尿毒清颗粒含有相同成分大黄；参附注射液与注射用益气复脉含有相同成分人参；参松养心胶囊、通心络胶囊与益心舒片含有相同成分人参；复方丹参片与心脑康胶囊含有相同成分丹参；对于西药，每一个单独组分基本都有最大量，有明确的药理毒理研究结果，然而对于含有相同成分的中成药处方，单味中药超量究竟会不会给人体带来伤害，目前还没有确切证据支持，建议制定相应的使用规范。

2.6特殊人群用药禁忌

特殊人群是具有特殊生理特点的群体， 不同的生理特点决定了其用药的特殊性。注射用泮托拉唑儿童用药疗效及安全性资料尚未建立，婴幼儿禁用；长春西汀注射液儿童禁用；他达拉非片18岁以下者不得服用；异丙嗪注射液禁用于新生儿、早产儿和婴儿；地西泮注射液含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射；二甲双胍片中国国家处方集（2010版）：不推荐80岁以上的患者使用二甲双胍；老年人中枢神经系统对氯硝西泮较敏感，易产生严重不良反应，应慎用；高龄患者（80岁以上）应慎用依达拉奉；黄体酮注射液适用于女性患者，但尿石症指南中，黄体酮作为解痉剂用于尿石症缓解肾绞痛，除尿石症外不得用于男性；枸橼酸西地那非片、他达拉非片除肺动脉高压外不得用于女性。

2.7 用药剂量过高

注射剂在临床中使用越来越广泛，但若未按照药品说明书规定剂量使用［4］，随意加大剂量使用是不合理的，目前临床超剂量使用注射剂问题较普遍，致使药品不良反应（ADR）增加，引发医患纠纷，审核超剂量问题对于临床药师来说是一项艰巨的工作，比如临床经常出现超剂量使用的品种有注射用门冬氨酸钾镁粉、丹参酮IIA磺酸钠注射液、注射用环磷腺苷、注射用二丁酰环磷腺苷钙、前列地尔注射液、注射用奥美拉唑钠、门冬氨酸钾镁注射液（潘南金）、环磷腺苷注射液（灵辰功）、注射用还原型谷胱甘肽、西咪替丁注射液、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 、注射用脂溶性维生素、注射用复合辅酶 、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液、注射用胸腺肽、注射用乌司他丁。另外，中药注射剂超剂量问题更为严重，目前在大型综合医院中，大多数的中药注射剂处方是由西医医生所开，中医论病有寒热虚实，论药有四气五味，治病讲究辨证论治，中药注射剂的使用也应以中医辨证论治理论为指导，而盲目滥用可导致严重后果［5-6］。如何安全合理使用中药注射剂已成为临床迫切需要解决的问题，包括注射用红花黄色素、大株红景天注射液、银杏达莫注射液、注射用灯盏花素、苦碟子注射液、天麻素注射液、丹参川芎嗪注射液、舒血宁（5 ml）注射液、注射用葛根素。

3　讨论

通过以上调查可以得出，利用药事安全管理信息系统监测住院病区医嘱有助于医嘱审核工作效率和准确度的提高［7-8］，实现病区全医嘱审核，有效降低临床中不合理用药医嘱的发生率。另外，该系统对于不合理医嘱将会提示不合理原因并提供相关文献支持，便于药师与临床医师沟通时做到有理有据、有章可循，有利于医嘱审核工作的持续开展。但是该系统也存在一些弊端，注射剂配伍禁忌，不会自动分组审核。该系统作为审核医嘱的一个有力的辅助工具，药师应不断提升自己的专业能力，学习相关的临床知识，不断完善用药医嘱点评工作，促进合理用药，真正体现以患者为中心的临床药学服务理念。

参考文献

［1］高云玲，陈素卿.处方点评中不合理用药的分析与体会［J］.中国医院药学杂志，2012，32（16）：1295-1296.

［2］徐文彤，林海，皮瑶.我院不合理用药监测与分析［J］.中国药房，2012，23（4）：338.

［3］李文杰，李小云.中药注射剂超剂量使用引发后果及原因概述［J］.中国药物警戒，2011，8（10）：611-613.

［4］陈燕华.我院门诊2013年7 - 12月超说明书用药及典型处方分析［J］.中国药房，2015，26（8）：1041-1043.

［5］徐国华，李庆，李良露，等.临床药师在抗菌药物临床应用管理中的作用［J］.中国医药导报，2011，8（21）：120.

［6］李文杰，尹晓飞，范雪亮.超剂量使用中药注射剂应引起高度重视［J］.中国药业，2011，20（15）：65-66.

［7］郑宝丽，杨毅恒.北京大学第三医院处方审核记录分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11（8）：751.

［8］徐旭蔚.我院2010 - 2011年度住院患者用药医嘱点评［J］.福建医药杂志，2012，34（4）：118-120.

Investigation on the Prescription Information in Hospital

SUN Didi The Seventh People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450016，China

【Abstract】Objective Rationally in the comprehensive analysis of prescription medications，for hospital to provide the reference for the rational use of drugs.Methords Using the safety of pharmaceutical affairs management information system software intercepted verify prescription irrational drug use situation，and statistics and analysis of situation of unreasonable prescription.Results Reviewed the doctor's advice 2 059 420，unreasonable prescription 222 232.Conclusion The safety of pharmaceutical affairs management information system applied to the doctor's advice feasibility review is a new mode.It play a positive role in the hospital，is the escort of medication safety，promoted our rational drug use.

【Key words】Prescription audit，Rational use of drugs，The drug safety management information system

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.084

【中图分类号】R197.323

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）04-0119-03