肝癌单点及多点射频消融术后并发症的比较及护理体会

段 然， 张 蒨

肿瘤护理

肝癌单点及多点射频消融术后并发症的比较及护理体会

段 然， 张 蒨

目的 探讨肝癌患者单点与多点射频消融术后并发症的差异及相关护理。方法 回顾2012年6月至2014年9月江苏大学附属医院经治的38例肝肿瘤患者射频消融术的围手术期护理过程，总结分析术后并发症及多点消融护理的特点。结果 术后并发症的发生率随消融点数的增加而上升，但均未出现严重并发症；与单点消融患者比较，多点消融患者发热的发生率显著增高(P=0.012)，恶心、疼痛及肝功能损害的发生率亦有显著增加的趋势；多点消融患者的围手术期护理有其特殊性，与其临床特点密切相关。结论 肝癌患者多点射频消融术后并发症发生率高，需根据其特点加强围手术期护理。

肝癌； 射频消融术； 术后并发症； 护理

肝癌由于受肿瘤部位、大小、数量、血管和肝外转移及身体状况等因素的影响，只有少数患者能够接受手术切除治疗[1]。射频消融术利用电磁波的热效应使肿瘤组织升温，从而使肿瘤细胞死亡。随着射频消融技术的不断发展，目前射频消融术已成为治疗肝脏肿瘤的重要方法之一[2-3]。由于某些肝癌患者存在多个病灶或是单病灶较大，需要多点穿刺、行多点射频消融治疗，其术后并发症可能相应增加，但目前尚未见相关报道，且相关护理经验尚有待总结。我院从2012年6月至2014年9月对38例肝肿瘤患者在B超引导下行射频消融术治疗，其中部分为多点消融，现将术后并发症发生情况及护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，其中男21 例，女17 例，年龄36～86岁，平均61岁。所有病例均有血清学、影像学或病理诊断为肝癌。其中，原发性肝癌 17例，转移性肝癌21例；单个病灶19例，2个病灶15例，3～5个病灶4例；病灶直径<3 cm 8例，3～5 cm 25例，>5 cm 5例；肝右叶18例，左叶12例，两叶均有8例。所有患者Karnofsky评分>60分，患者本人自愿接受射频消融治疗，且治疗期间不接受放化疗。术前肝功能根据Child-Pugh改良分级法分级，A级32例，B级6例。

1.2 射频消融治疗方法

(1)术前常规准备。(2)患者取平卧位，或根据病灶位置取30°～45°右侧卧位，超声确定穿刺点，手术部位常规消毒。(3)建立静脉通路，配合麻醉师进行基础麻醉，穿刺点给予1%利多卡因5 ml局麻。(4)根据病灶与周围重要脏器的位置关系，建立人工胸、腹水。(5)接通电源，检查机器是否运行正常，打开冷循环，使针头温度降至20 ℃以下。(6)在B超引导下将射频针直接刺入肿瘤消融区。一般设定温度为70～105 ℃，时间5～15 min，射频能量80～120 w；一般3 cm以下病灶行单点消融，3～5 cm病灶行2～3点消融，>5 cm者行4～6点消融；如病灶多发、大小不等，总范围较大时，则进行2次或2次以上消融术。B超动态监测消融过程。消融结束，用透气敷料压迫局部并固定。

1.3 统计分析

使用SPSS 18.0软件，对数据比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

38例患者均顺利完成手术，其中8例进行了2次射频消融术，1例进行了3次射频消融术，共进行 48例次射频消融术。病灶在3cm以下者均为单点消融，3～5 cm病灶平均2.2点消融，>5 cm者平均4点消融，总共消融点数83。

部分患者术后出现不同程度的恶心、疼痛、发热、肝功能损害等并发症，但均未出现如肝脓肿、脏器穿孔、大出血、气胸等严重并发症。术后并发症发生率随消融点数的增加而上升(表1)。其中，多点消融(≥2)与单点消融比较，发热的发生率显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。其他并发症在多点消融患者中的发生率也明显高于单点消融患者，但可能受制于小样本，差异没有统计学意义(均P>0.05)。

表1 术后并发症发生情况

*：多点消融(≥2)与单点消融比较，P<0.05。

所有患者术后临床症状有不同程度改善，肿瘤抗原指标有不同程度下降。出院后1、3个月复查B超、超声造影或CT，显示肿瘤均较治疗前明显缩小，其中7例患者肿瘤完全缓解。

3 多点消融患者的护理与观察注意点

3.1 术前护理注意点

3.1.1 术中配合训练 多点消融患者需要多次进行体位及呼吸运动的配合，应提前根据术前影像学所示肿瘤定位情况进行相关训练，并应有术者的参与，以使患者能够在术中迅速响应并熟练配合，以确保手术过程顺畅，并能够相对缩短手术时间。

3.1.2 术前准备 (1)多点消融患者术野增大，因此皮肤清洁范围相应扩大。(2)患者术后并发症增加，卧床时间延长，应提前做好全身的清洁工作。(3)患者较单点消融患者常更为焦虑，术前可常规行镇静治疗。(4)多点消融患者恶心呕吐常见，可术前半小时予胃复安或其他止吐药预防处理。

3.2 术中护理注意点

3.2.1 术中配合 根据术前演练情况，指导患者进行呼吸配合。一处病灶治疗结束后和医生配合进行退针，保持退针过程中针尖温度≥70 ℃，避免出血和病灶残留。术毕需再次检查各穿刺点，无菌敷料覆盖，妥善固定，并方便检查。

3.2.2 密切观察患者的反应及相应处理 (1)多点消融患者出汗更多，可术中适量补液。(2)加强多点消融或病灶较大反复穿刺患者生命体征和腹部体征的监测，如出现血压下降、面色苍白、出冷汗、脉搏细数，神志改变、腹胀等症状，应立即检查是否出现内出血。(3)治疗过程中部分患者有肝区疼痛，多点消融时更为明显，必要时需增加麻醉药用量，降低功率或暂停治疗，痛感减轻再继续治疗。(4)多点消融患者呕吐常见，立即将患者头偏向一侧，清除呕吐物，安慰患者，若呕吐停止，可不暂停治疗；若呕吐频繁，影响手术配合及实施，需暂停治疗，并予镇静止吐治疗。

3.3 术后护理注意点

3.3.1 一般护理 多点消融患者常需延长卧床(大于24 h)及监护时间(大于12 h)。

3.3.2 并发症的观察和护理

(1)发热：多点消融患者当天即可出现发热，特别是4点以上消融者，体温≥38.5 ℃及≥2 d更为常见。可常规应用抗生素治疗3～5 d，并需积极复查血常规及B超，排除肝脓肿可能；术后的体液及电解质补充需更为积极。

(2)疼痛：多点消融患者疼痛发生率高，本组在30%左右，其中4点以上消融患者NRS疼痛评分常为3分以上，需要积极使用止痛药，建议5分及以上患者即可使用强阿片类，以减少疼痛控制不佳导致的继发不良反应。

(3)出血：多病灶患者术前肝功能异常较为常见，凝血功能受损，且术中多点消融反复穿刺组织损伤加重、血管损伤几率增加，≥3 cm肝癌坏死组织收缩与正常组织剥离引起剥离面出血，均可致腹腔内出血。因此术后应绝对卧床24 h，部分患者根据手术情况需延长卧床时间，加强出血的相关监测。本组无明显出血患者，可能与积极的止血预防治疗有关，因此建议多点消融患者常规术后使用止血药。

(4)肝功能异常：本组肝功能异常均为4点以上消融者，此类患者需术后常规保肝治疗，应用甘草酸类为基础的联合方案。

(5)肾功能损害：理论上多点消融患者癌细胞坏死量大，大量组织分解被吸收，发生肾脏损害的风险增加。但本组患者未出现肾功能损害，与术后充分的体液补充、促进毒性代谢物排泄有关，因此建议肿瘤负荷较大的患者在术后进行水化利尿治疗。

(6)皮肤灼伤：射频电极板黏贴不牢可引起局部灼伤，多点消融患者存在体位变化，因此更容易出现电极板松脱。本组1例患者出现此类情况，发生局部I°灼伤，经对症处理后愈合。

(7)恶心：多点消融患者恶心高发，影响进食的恢复，建议术后常规予胃复安等止吐药防治，恶心明显的患者可使用含激素的联合方案。

4 讨论

随着射频消融技术的发展，既往病灶直径小于3 cm、病灶不超过3个的肝癌射频消融适应证已被扩展，针对多病灶或较大单病灶的多点消融治疗日益增加[4-7]。本文通过对肝癌消融治疗术后并发症的统计分析，发现术后并发症的发生率随消融点数的增加而上升。其中以发热最常见，在4点以上消融患者中的发生率达70.8%，显著高于单点消融患者(P=0.012)，恶心、疼痛及肝功能损害的发生率亦有增加的趋势。

肝癌射频消融术常见严重并发症包括：肝脓肿、肾周脓肿、空腔脏器穿孔、腹腔内大出血、心血管意外、严重气胸及胸腔积液等；其风险因素包括：结肠肝曲癌肿直接侵及肝脏，与右肾紧密相邻的肝癌，肝脏边缘肿块或肝包块与胃肠融合浸润，肿瘤靠近肝内大血管，肿瘤周围肝内胆管丰富而诱发神经反射，肝膈顶处病灶等[5-12]。射频消融严重并发症的死亡率可达75%[13]。本组未见严重并发症，这与本组患者无肝脏特殊部位肿瘤有关，也与术前充分评估及规避风险因素、严格术前准备、正确的选择进针点及B 超的正确引导、患者正确的呼吸及体位配合、注意能量波及范围, 以防电极过于靠近肿瘤边缘等有关。

综上，肝癌多点射频消融的术后并发症增加，加强围手术期的护理，有利于降低手术风险及并发症，有利于治疗的有效实施并提高患者的生存质量。

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212001 江苏 镇江，江苏大学附属医院 超声科

段 然，女，副主任护师，研究方向：恶性肿瘤护理，E-mail：jdfyduanran@sina.cn

段 然，E-mail:jdfyduanran@sina.cn

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.020

1674-4136(2016)01-0066-03

2012-07-01] [本文编辑：文 心]