体外冲击波治疗强直性脊柱炎并下肢皮肤破溃1例

彭海聪 陈进春 邱明山 徐明 张倩 李艺娜

【关键词】 脊柱炎，强直性；血管炎；下肢皮肤破溃；体外冲击波；医案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.016

皮肤破溃是临床常见病、多发病，在风湿科也可见于免疫相关疾病引起的皮肤破溃，以长期不能愈合或反复溃疡为临床特征，由于疮面难以愈合且消耗甚大，给患者造成了很大的心理压力和经济损失，严重影响患者的身体健康及生活质量。笔者联系临床案例，配合应用新治疗手段，体外冲击波治疗抑或可成为一种新的、有效的治疗手段。

1 病例资料

患者，男，57岁，以反复腰背痛20余年，右下肢皮肤溃疡复发半月为主诉收住入院。患者20多年前开始出现腰背部疼痛，查骶髂关节X线片示双侧骶髂关节破坏、部分融合，腰椎呈竹节样改变，HLA-B27阳性，诊断为强直性脊柱炎。间断服用柳氮磺吡啶、吲哚美辛等药症状可缓解，逐渐出现髋关节及腰背部、颈部关节活动受限，活动障碍，伴腰背酸痛。2年多前出现双下肢皮肤红斑瘙痒，伴皮肤干燥、脱屑，无明显渗液，未予重视。半年前曾因右下肢擦伤后致局部皮肤破溃，伤口难于愈合，就诊于本院。以皮肤破溃收入皮肤科，病情反复后转风湿免疫科。入科后予抗炎止痛，调节免疫，调节骨代谢，营养神经等治疗。经治疗后，皮肤破溃处愈合，腰背部疼痛缓解后出院。近半个月以来，患者无明显诱因突然出现右足背溃疡疼痛，局部渗出明显，自行换药治疗。后见溃疡面逐渐扩大，伴黄色分泌物渗出，遂前往风湿免疫科就诊，门诊拟强直性脊柱炎并皮肤破溃收治入院。入院症见：右足背溃疡，疼痛，伴渗出，双下肢行动不便，腰背痛，僵直，活动明显受限，右侧肢体麻木，活动受限，双下肢及腰部皮肤干燥，轻瘙痒感，纳尚可，寐差，二便调。既往史：5年前因脑出血于中山医院住院治疗，诊断为高血压，出院后长期规律口服安内真（每日5 mg），平素血压波动于120～130 mm Hg/

70～80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）左右，未见明显后遗症。入科查体：神志清楚，平车入院，心肺腹未见异常。腰背部可见1个2 cm×2 cm大小的干痂，无瘙痒感，无压痛，脊柱各方向活动度受限，脊柱关节无压痛，双髋关节轻压痛，余各关节无肿胀，无压痛，皮色、皮温正常，双侧髋关节各方向活动受限，双侧直腿抬高试验、弯腰指地距等检查因患者关节疼痛无法配合。神经系统检查无异常。双下肢及腰部皮肤干燥伴深褐色菱形或多角形鳞屑，鳞屑中央固着，边缘游离，双下肢及足背皮肤泛发红斑、脱屑，可见褐黄色脱屑，伴轻瘙痒感，右足背至踝部可见1个约7 cm×9 cm溃疡面，渗出明显，右足背及踝部稍肿胀，皮温稍高。双足趾甲增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平。双下肢未见静脉曲张，未见皮肤出血点，无淤斑，双侧腓肠肌压痛试验、双足背屈试验阴性。

入院完善相关检查，血常规示WBC 4.7×109·L-1，Hb 113 g·L-1，PLT 279 ×109·L-1，C-反应蛋白（CRP）12.9 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）58 mm·h-1；免疫球蛋白A 5.20 g·L-1，免疫球蛋白G 21.60 g·L-1，

凝血4项未见异常，尿常规未见异常，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，ANCA未见异常，抗心磷脂抗体测定阴性。皮肤破溃处组织病理活检检查提示血管周围炎性细胞浸润，坏死组织和肉芽组织。多次查肝肾功能均正常。多次查足背破溃处分泌物培养示：金黄色葡萄球菌。

入院诊断为强直性脊柱炎合并血管炎，继发足背皮肤感染。给予抗感染、抗风湿、改善循环、营养神经、调节骨代谢，及中医药清热活血等治疗，予左氧氟沙星（每日0.4 g，连用14 d），来氟米特每日10 mg，沙利度胺每日75 mg，伤口换药及对症治疗。治疗14 d后，伤口渗出减少，但破溃处仍难以愈合，加用糖皮质激素（醋酸泼尼松，每日

30 mg，维持4周后，每周减量5 mg，逐渐减量至每日10 mg，口服）、环磷酰胺（每次0.2 g，隔日静脉滴注，总用量2.0 g），治疗50 d后，皮肤黏膜损害稍减轻，查CRP 4 mg·L-1，ESR

12 mm·h-1。期间多次查肾功能、尿常规、血常规均正常，然患者皮肤破溃处难于愈合，反复淡黄色液体渗出，破溃面及周围组织疼痛，右足麻木不适，溃疡面大小约5.5 cm×6.5 cm。遂联合体外冲击波治疗患处，清洁局部皮肤，覆盖消毒纱布，并予保鲜膜覆盖纱布，保鲜膜涂耦合剂，应用体外冲击波治疗仪（SwissDolorClast多乐克劳，瑞士EMS公司生产）探头对准皮肤破溃周围，以皮肤破溃为中心进行周围震波治疗，压力 2.0～3.5 Bar，频率10～12 Hz，手柄压力中度至重度，每个区域冲击600～1000次，3～4 d治疗1次，共6次，根据患者病情及耐受能力增减治疗强度。治疗30 d后，患者皮肤破溃处明显好转，无明显渗出液，破溃面及周围组织疼痛基本消失，右足麻木好转，溃疡面大小约1 cm×0.5 cm。经5次体外冲击波治疗后，治疗改为冲击波探头对准皮肤破溃处，以皮肤破溃为中心进行震波治疗，压力2.0～3.1 Bar，频率10～12 Hz，手柄压力中度至重度，每个区域冲击600～1000 次，7 d治疗1次，共4次，各项实验室指标好转，皮肤破溃处愈合，无疼痛、麻木。

2 讨 论

本例患者根据病史、症状、实验室检查，及影像学检查，强直性脊柱炎可确诊。因患者腰背部仍感酸痛，关节活动受限，球蛋白、CRP、ESR异常升高，考虑自身炎症反应，故予来氟米特、沙利度胺多联抗风湿治疗，皮损溃疡多次培养出病原体感染，溃疡面组织病理提示炎症反应性组织，选用相应敏感抗生素治疗后，CRP、球蛋白、动态ESR虽较前下降，伤口渗出减少，但破溃仍难以愈合。故予中等剂量激素加环磷酰胺免疫治疗，皮损改善，但溃疡始终难于愈合。加用体外冲击波治疗后，破溃愈合明显加快。笔者认为，对此类患者，体外冲击波治疗可加速伤口愈合，改善循环，局部消炎

止痛。

体外冲击波治疗器提供无创、有效的放射状冲击波治疗技术，它产生的冲击波是一种特殊的声波，通过在几纳秒的时间内加高压使波加速，波形变化，然后突然释放产生巨大能量，作用于人体组织能够产生空化效应，即迅速激活组织中的微小空泡，在瞬间聚集并破裂，作用于临近组织。动物实验和临床结果显示，冲击波能促进调节促血管生成因子表达，加快创面新生血管形成，同时能促进周围组织分泌转化生长因子-β[1-3]，促进破损的组织修复。目前，已有研究表明，心脏使用低能量冲击波治疗，能调节促血管生长因子表达，促进局部新生血管形成[4]。大量动物实验表明，低能量体外冲击波治疗可改善周围软组织结构，抑制感觉传导通路阻止疼痛传导，从而缓解疼痛[5]。

联系本病例，对于血管炎引起的下肢皮肤反复破溃，及其他病因引起的皮肤破溃难于愈合，加用体外冲击波治疗，可取得满意疗效。随着冲击波治疗的生物学机制和临床研究的不断深入[4-5]，体外冲击波治疗将成为一种新的、有效的治疗手段。

3 参考文献

[1] Yang G，Luo C，Yan X，et al.Extracorporeal shock wave treatment improves incisional wound healing in diabetic rats[J].Tohoku J Exp Med，2011，225（4）：285-292.

[2] 刘清秀，翟文亮，刘大鹏，等.冲击波联合上肢洗伤方熏洗治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：27-28，48.

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[5] Revenaugh MS.Extracorporeal shock wave therapy for treatment of osteoarthritis in the horse，clinical applications[J].Vet Clin North Am Equine Pract，2005，21（3）：609-625.

收稿日期：2015-12-04；修回日期：2016-01-08