城乡居民基本医疗保险筹资与补偿公平性评价——以成都市为例

郭 华 张彼西 蒋远胜

(四川农业大学，成都611130)

城乡居民基本医疗保险筹资与补偿公平性评价
——以成都市为例

郭 华 张彼西 蒋远胜

(四川农业大学，成都611130)

通过对成都市4县(区)1775位参保居民的问卷调查，采用基尼系数和洛伦兹曲线，分析当前成都市城乡居民基本医疗保险的筹资与补偿公平性。研究发现，成都市城乡居民基本医疗保险参保的缴费水平和政府补贴水平较为公平，但补偿水平属偏大不公平。因此，应继续完善当前医疗保险制度，提高弱势群体的参保档次和补贴水平，逐步缩小医疗补偿在各地区、各群体间的差异。

城乡居民 基本医疗保险 筹资 补偿 公平性

一、引言

长期以来，城乡二元基本医疗保障制度一直是学者们关注的焦点。目前我国有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种医疗保障制度。城镇居民基本医疗保险于2007年试点、2010年推广，旨在解决城镇非从业居民的医疗保障问题。新型农村合作医疗保险于2003年试点、2010年全覆盖，为广大农民群体获得基本卫生服务、缓解因病致贫和因病返贫发挥了巨大作用，是一种典型的互助共济医疗保障制度。随着城乡一体化进程的加快，二元的医疗保障制度所产生的一系列不平等、低效率问题[1]，严重阻碍了社会经济的稳定发展。2016年开年之际，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求将原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行合并，建立统一的城乡居民基本医疗保险，内容涉及统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等6大方面，以缩小城乡差距和地区差距，实现城镇居民和农村居民公平享有基本医疗保险权益[2]。成都作为全国首个统筹城乡综合配套改革试验区，于2009年率先试点城乡居民基本医疗保险。新制度在坚持“自愿参保”、“保大病，保当期”的原则上，通过设立不同档次的个人缴费水平，政府在个人缴费的基础上进行补贴，形成医疗保险风险基金池，对符合规定条件的除城镇职工外的所有城镇居民和农村全体居民在就医时进行偿付。

公平是社会医疗保险制度需要考虑的首要问题[3]，但这种公平是相对的[4]。根据世界卫生组织的界定，医疗领域的公平是指生存机会的配置应以需求为导向，而不取决于社会特权或收入差异[5]。统一城乡基本医疗保险的最初目的之一是为了提升城乡二元基本医疗保险的公平性，但由于覆盖人群在年龄结构、疾病风险等方面的城乡差异，在试点初期，便引发了人们对于缴费和补偿水平之间不公平的担忧。从已有文献来看，张茂松(2007)[6]、袁辉(2010)[7]和韩琦(2011)[3]等从医疗补偿的角度对医疗保险制度的公平性问题进行了探讨，认为当前我国医疗保险制度存在逆向补助与累退性负担明显、卫生投入与补贴不公平等现象。Guy Carrin (2002)[8]和Genevieve(2012)[9]则指出，筹资的公正性应基于患者的支付能力而不是患病的实际承担费用。邓大松(2003)[10]与顾海(2009)[11]在实地调研和模型分析的基础上提出，医疗保险的筹资应充分考虑收入水平。但是，医疗保险资金的筹集涉及到强制保险与自愿保险问题，而自愿医疗保险制度一旦实施则可能马上遇到逆向选择问题(Murray C.，1999)[12]。可以看出，现行基本医疗保险制度在筹资及补偿方面存在一定缺陷，医疗费用负担不公、医疗费用膨胀和医疗服务质量低下等问题仍然突出。本文以成都市为例，以城乡居民基本医疗保险为分析框架，以公平为维度，以医疗保险基金运行为脉络，从整体性和结构性两个层面出发去研究成都市城乡居民基本医疗保险筹资与补偿的公平性，为新一轮全国医疗卫生改革提供经验借鉴，具有一定的理论意义和现实意义。

二、研究方法与数据来源

(一)研究方法

在已有对公平性的研究中，国内外学者主要以洛伦兹曲线、Gini系数、集中系数、差别指数、Atkinson分布指标及加权功利社会福利函数等方法为主。本文对基本医疗保险筹资和补偿公平性的测度主要通过基尼系数和调研数据的对比分析，利用洛伦兹曲线直接反映其公平程度。

假定，被调查的全部人口数量为n，缴费额或补偿额在n个人中分配，此时，洛伦兹曲线可以定义为：

其中，P为人口比例，代表坐标横轴，L代表从原始数据估计的洛伦兹曲线的纵坐标，xk为第K个人的缴费额或补偿额，μ为平均缴费额或补偿额，j为缴费额或补偿额等于或低于某一档次的人口比例。与洛伦兹曲线对应的基尼系数表示绝对平均线与洛伦兹曲线之间的面积对绝对平均线下方三角形面积的比率。其计算形式表述如下：

其中，xi表示累计人口百分比，yi为累计缴费水平或补偿水平。

(二)数据来源

依据成都市各县区2009年-2012年四年GDP平均值及人均GDP平均值，选取金堂、温江、双流和都江堰为调查地，并随机对1775位居民进行入户问卷调查，抽样比例为0.0174%，超过0.01%的国家抽样调查标准。城镇居民和农村居民的调查问卷分别制作，同时进行，涵盖医疗保险参加和城乡居民基本医疗保险运行两类，涉及是否参保，医保个人缴费、政府补贴与就医报销的费用与比例，对医保的需求度与满意度等30类问题。2013年成都市基本医疗保险只涉及2个缴费档次，分别为340元和440元。

三、成都城乡居民基本医疗保险的整体性公平分析

(一)参保居民缴费、补偿及政府补贴水平的描述性分析

个人缴费方面，由于比较城乡参加不同档次居民基本医疗保险的居民数量和比例受到城乡居民调查样本数量方面差异的直接影响，所以，对于个人缴费水平公平性的分析更多的将通过城乡不同档次参保居民个人的缴费水平占总缴费水平的比例来进行比较。如表1所示，城镇、农村居民个人缴费占缴费总数的比例大致相等；城乡参保二档基本医疗保险的居民个人缴费比例稍高于参保一档的居民；城镇地区参保第一、二档次基本医疗保险的居民个人缴费比例均略低于同档次的农村地区。总体来讲，个人缴费方面的城乡差别不大。

补偿水平方面，无论城镇地区还是农村地区，参保第二档次基本医疗保险的城乡居民补偿水平均较大幅度的高于参保第一档次的城乡居民。其中，城镇地区两档补偿水平相差达37.94%；农村地区则差距略小，为20.34%。整体来看，农村居民报账水平显著高于城镇居民。

表1 成都城乡居民基本医疗保险被调查参保居民个人缴费、补偿及政府补贴情况

表2 成都城乡居民基本医疗保险缴费水平的基尼系数测算

政府补贴方面，在补贴政策上，城乡居民基本医疗保险施行的是中央财政、省财政以及地方财政三级补贴；在人均政府补贴额度上，成都市标准相同。政府补贴水平占比应当与个人缴费水平占比之间呈反向关系。调研数据显示，城镇地区参保第一、二档次基本医疗保险的居民得到的政府补贴比例均小幅度高出同档次的农村居民；城镇地区内部一档参保居民得到的政府补贴比例同样较二档参保居民高，农村地区情况亦如此，但比例相差较小。总的来说，政府补贴在城乡分布上较为均匀。

(二)参保居民缴费、补偿及政府补贴水平的基尼系数测算

1.参保居民缴费水平的基尼系数测算

按照国际通用的经验范围来看，当基尼系数值在0.2以下为高度平等，0.2到0.3之间为相对平等，0.3到0.4之间为中度不平等，0.4以上为偏大不平等，杨红燕(2007)也将这一标准应用于医疗保险和医疗服务利用的公平性分析中[13]。运用Stata9.0中的GINI程序计算成都城乡居民基本医疗保险缴费水平的基尼系数，测其值为0.1584，属于平等状态，可知缴费比例的分布水平变化相对平稳，在成都城乡居民基本医疗保险的框架下城乡居民参保的缴费水平的公平性较好。

2.参保居民报账补偿水平的基尼系数测算

从表3可以看出，城乡参保居民基本医疗保险报账水平测算出的报账比率及报账水平分布的右偏特征明显，与根据缴费水平计算出的基尼系数不同的是，根据不同等级报账水平计算出的基尼系数值存在明显差别，为0.6182，属于偏大不平等情况。城乡居民基本医疗保险在补偿方面存在较为严重的不公平状况。

3.参保居民政府补贴水平的基尼系数测算

测算结果显示，政府补贴比例除在第二等级和第三等级之间变化较大以外，其余等级均变化相对平稳，基尼系数值为0.1324，为平等状态。可以认为，在成都城乡居民基本医疗保险框架下政府补贴水平的公平性较好。

4.缴费水平、补偿水平和政府补贴的洛伦兹曲线

根据成都城乡居民基本医疗保险的缴费水平、补偿水平和政府补贴的基尼系数，依次绘制出洛伦兹曲线(图1)。从洛伦兹曲线可以看出，在基本医疗保险的缴费水平和政府补贴方面，实际的分布曲线与绝对平等线之间围成的面积较小，公平性较好，属平等状态；而在补偿水平方面，则属于严重的不公平状况。

表3 成都城乡居民基本医疗保险报账水平的基尼系数测算

杨红燕(2007)[13]基于国家卫生服务调查结果测算出1993年，1998年和2003年医疗保障筹资的基尼系数值分别为0.5186，0.5236和0.3134。刘渝琳和陈书(2011)[14]基于我国31个省市基本医疗保险基金支出数据测算出2007年我国医疗保险补偿的基尼系数为0.3115。对比上述两位学者的研究成果，可以认为成都市城乡居民基本医疗保险制度下的筹资公平性明显提高，但补偿水平却与全国均值相差甚远。不同多档次的分档缴费模式以及政府职能缺位的改善都有利于基本医疗保险筹资公平性的提升，但是不同多档次的分档缴费模式会直接带来报账水平的差异，来自供方诱导需求的进一步放大会直接影响医疗服务利用水平而导致补偿水平的不公平状况，说明补偿水平的不公平与制度本身有直接联系。三级财政补贴制度一定程度上确保了资金用于城乡居民基本医疗保险的补充性、规范性和及时性，弥补了时间和空间上的差异，也能促进其公平。

四、成都城乡居民基本医疗保险的结构性公平分析

(一)按年龄划分的城乡居民基本医疗保险缴费与报账水平比较

图1 成都城乡居民基本医疗保险缴费水平、补偿水平和政府补贴的洛伦兹曲线

在第一档上，除18岁到30岁、51岁到60岁的人群外，其他各年龄段均存在城镇补贴农村的不公平现象。而年龄的纵向不公平则集中体现在51岁到60岁人群中，其城乡居民缴费比例仅相差2.76%，而报账比例却相差60.65%。

在第二档上，18岁到30岁人群中，城乡居民整体缴费比例适中，但报账比例极低，尤其是该年龄范围内的城镇居民，报账比例不足缴费比例的0.001倍，该人群补贴其他人群的现象明显，不公平程度较高；其他年龄段都相对较为公平。

总体来看，第一档次中城乡缴费水平分布相对均衡，但城镇地区报账比例分布明显右偏，农村地区则较为均衡。第二档次的基本医疗保险存在低年龄段参保居民补贴高年龄段参保居民的明显特征。

(二)按家庭经济状况划分的保险缴费与报账水平比较

在参保第一档次基本医疗保险的城乡居民中，家庭经济困难和富裕的城镇居民缴费比例均低于同等状况的农村居民，但家庭经济一般的则是城镇高于农村，城镇及农村居民的缴费水平呈现出明显的正态性。从报账水平的分布情况看，城镇地区参保一档基本医疗保险的富裕家庭报账水平极高，而农村地区家庭状况一般的家庭报账水平最高。

在参保第二档次居民基本医疗保险的家庭中，家庭经济贫困和一般的城镇居民缴费比例均高于同等状况的农村居民，但家庭经济富裕的则是农村高于城镇。就报账水平而言，与第一档次不同，城镇地区参保二档的报账水平最高的是贫困家庭，最低的是富裕家庭；但农村地区报账比例最高的是经济状况一般的家庭。

表4 成都城乡居民基本医疗保险政府补偿水平的基尼系数测算

表5 按年龄划分的城乡不同档次参保居民缴费及报账水平比较 单位:%

总体来讲，城镇地区参保第一档次基本医疗保险的居民中，存在明显的“富人少缴多享受”的不公平现象，农村地区公平性则相对较好。第二档次居民基本医疗保险的在不同经济状况家庭间的公平程度要明显好于第一档次。

(三)按性别划分的城乡居民基本医疗保险缴费及报账水平比较

在第一档次上，城镇及农村地区的缴费水平特征大体相同，缴费比例差别不大，男性略高于女性，但男性居民报账水平明显高于女性，差值为53.24%，而缴费比例的差值仅为4.1%，存在女性补贴男性的不公平现象。在农村地区，则情况相反，但不公平程度小于城镇地区。

参保第二档次基本医疗保险的城镇地区男性居民缴费水平比例高，但报账比例低，导致女性参保居民得到的补偿水平大于70%。农村地区的参保居民缴费水平与报账水平较为均匀，男性略高于女性，公平性较好。

整体来看，城乡居民基本医疗保险的不公平状况在城镇地区表现明显，农村地区的公平程度明显好于城镇地区。

五、研究结论与政策建议

本文在统一的城乡居民基本医疗保险制度背景下，采用基尼系数和洛伦兹曲线，分析了成都市医疗保险制度的筹资及补偿公平性。研究发现：(1)成都市城乡居民基本医疗保险的缴费水平和政府补贴水平属于高度平等，而补偿水平属于偏大不平等；(2)农村居民报账水平显著高于城镇居民，缴费水平和补贴水平则城乡差异不大；(3)不同年龄、家庭经济状况和性别的居民，其缴费与报账水平存在城乡之间与参保档次之间的差别，低龄补贴高龄、富人少交多享受和女性补贴男性等特征明显。

表6 按家庭经济状况划分的城乡不同档次参保居民缴费及报账水平比较单位:%

表7 按性别划分的城乡不同档次参保居民缴费及报账水平比较单位:%

针对目前成都市城乡居民基本医疗保险存在的问题，本文提出以下对策建议。

1.首先可以考虑尝试按照上年就医报账水平结合年龄结构，在一定范围内实行上下浮动的缴费制度。缴费水平直接决定着补偿水平，改变统一的缴费模式，可能会影响其原有的相对公平，但却在一定程度上实现了公平性。对于医疗服务利用水平较高的居民在一定范围内实行上浮的缴费数额，对于老年人、儿童及家庭经济状况较差的居民实行在一定范围内下浮的缴费数额，上年度报账水平低的参保居民少缴费，报账水平高的参保居民多缴费。如果出现医保基金数量下降的情况，差额可由上年医保基金结余或财政补贴款补齐。但这样的缴费制度在操作上会存在一定的复杂性。其次，如果仍然实行统一的缴费制度，则适当提高整体缴费水平，对弱势群体实行少缴费或不缴费的制度政策倾斜，其差额由医保基金或财政补贴支付，但其可行性与具体制度设计有待进一步研究。

2.适当提高弱势群体，尤其是健康状况较差、经济较为贫困和妇女儿童等的报账水平。通过政府干预，以补贴等方式提高弱势群体的参保档次，使其能够享受更高水平的医疗保障。这也就需要将原有的，针对单个参保居民固定数额的政府补贴政策变为分层次、分参保居民的补贴政策。解决这一问题的关键在于如何对不同层次及不同的参保居民进行界定和划分。同时，有必要针对不同经济发展情况的地区实行不同的政府补贴政策，对于经济相对落后的第三圈层的地区相应提高政府补贴水平。

3.加强对医疗服务机构的监管工作，特别是农村地区以及基层医疗服务机构的监管力度，预防监管缺位和监督不力。医疗保险的有无和不同多档次会影响医疗服务的利用，参保档次成为影响医疗费用的主要原因之一，这说明存在严重的供方诱导需求和道德风险。因此要规范医院操作流程，彻底杜绝“以药养医”等问题。此外，可加入第三方付费人，重点针对用药规范性、诊疗项目管理和费用控制等方面进行监督，有效减少过度医疗产生的不必要与不合理费用[15]。当然，也应加强对需求方的逆向选择和道德风险的预防控制，对参保居民进行广泛的宣传教育，并建立健全城乡居民医疗保险档案制度。

〔1〕2008年第四次国家卫生服务调查分析报告[N].卫生部统计信息中心，2011-01-30.

〔2〕国务院印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见[N].新华社，2016-01-12.

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【责任编辑 成 丹】

F842.6

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1672-9544（2016）04-0084-06

2015-07-21

郭华，区域经济与金融研究所助理研究员，博士，研究方向为农村金融与保险；张彼西，经济学院硕士研究生，研究方向为农村金融；蒋远胜，经济学院院长，教授，博士生导师，研究方向为农村金融与财政。

国家社会科学基金项目《新医改背景下新型农村合作医疗制度研究》(10XGL014)。