右美托咪啶与丙泊酚在小儿心脏术后机械通气中的应用对比研究

柳磊　杜博英　李滨　李召彬　徐贯杰　王园园



右美托咪啶与丙泊酚在小儿心脏术后机械通气中的应用对比研究

柳磊杜博英李滨李召彬徐贯杰王园园

【摘要】目的对比小儿体外循环心脏术后机械通气时应用右美托咪啶与丙泊酚的镇静效果及安全性。方法选择100例体外循环心脏直视术后常见简单先心病患儿，随机分为右美托咪啶组和丙泊酚组，每组50例。入监护室后分别以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg(－1)·h(－1)和丙泊酚0.5～3 mg·kg(－1)·h(－1)静脉泵入，根据患儿镇静分级(Ramsay分级)调整药物剂量。记录2组患儿镇静效果(Ramsay分级)、机械通气时间、停药至拔除气管插管时间及用药期间心动过缓、低血压、躁动及谵妄等不良事件发生次数。结果2组患儿镇静效果差异无统计学意义(P=0.5)，右美托咪啶组患儿平均机械通气时间(P=0.019)、停药至撤除气管插管时间(P=0.002)较丙泊酚组明显缩短，躁动及谵妄发生率低于丙泊酚组(P=0.036)，低血压(P=0.795)及心动过缓(P=0.741)发生率2组差异无统计学意义。结论右美托咪啶在小儿心脏术后机械通气期间应用镇静效果可靠，与丙泊酚相比可降低机械通气时间，躁动及谵妄发生率低。

【关键词】儿童;深度镇静;右美托咪啶;二异丙酚;通气机，机械;心脏缺损，先天性

体外循环心脏直视手术后多需要机械通气支持治疗，因此必须配合适当的镇静、镇痛以使患者能够耐受气管插管机械通气等各种有创治疗。然而过度的镇静镇痛又会影响患者自主呼吸功能恢复，延长呼吸机使用时间。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛抗焦虑作用，且无呼吸抑制的作用，在成人心脏外科术后镇静已得到广泛应用，然而在小儿心脏术后应用情况有待进一步深入研究［1］。本研究观察右美托咪啶应用于小儿体外循环心脏术后镇静镇痛效果的安全性及有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年5月在河北医科大学第三医院行体外循环下先心病矫治手术的常见简单先心病患儿100例，男49例，女51例;心功能ASAⅠ级;年龄1～3岁;体重8～21 kg，平均体重(15±4) kg;其中房间隔缺损21例，室间隔缺损70例，肺动脉瓣狭窄9例。100例患儿随机分为右美托咪啶组和丙泊酚组，每组50例。2组患儿年龄、性别比、体重、疾病种类、体外循环时间、主动脉阻断时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患儿家属对治疗均知情同意。见表1。

1.2纳入与排除标准

表1　2组一般资料比较　n=50，±s±s

表1　2组一般资料比较　n=50，±s±s

注: ASD房间隔缺损; VSD室间隔缺损; PS肺动脉瓣狭窄

组别　男/女(例)年龄(月)体重(kg)手术种类(例) ASD/VSD/PS (21/70/9)体外循环时间(min)升主动脉阻断时间(min)右美托咪啶组　23/17　25.1±5.5　15.6±4.5　11/34/5　55.28±15.7835.27±8.65丙泊酚组　26/14　24.3±6.2　14.9±2.5　10/36/4　53.36±16.57 36.53±9.87 P值0.647　0.595　0.225　0.898　0.617　0.756

1.2.1纳入标准: 1～3岁简单先心病行体外循环下修补术后患儿，包括单纯房间隔缺损、室间隔缺损、中度肺动脉瓣狭窄患儿。

1.2.2排除标准:心、脑、肝、肾功能障碍，合并肺动脉高压、多发畸形、凝血功能障碍、回监护室后引流多需要输血、使用临时心脏起搏器、入监护室时心率或血压超出相应年龄患儿术后正常范围的均不列为研究对象。

1.3麻醉方法采用静吸复合麻醉，咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg和维库溴铵0.2 mg/kg诱导气管插管，接麻醉机机械通气。静脉间断给予咪达唑仑、芬太尼和维库溴铵维持。体外循环使用Sarns 8000型人工心肺机，泰尔茂膜式氧合器。预充液用醋酸钠林格液及琥珀酰明胶，另加入适量库存红细胞、20%人血白蛋白等，维持红细胞压积在25%左右。

1.4镇静方法镇静效果评估采用Ramsay氏分级标准，分为6级:Ⅰ级，患者烦躁不安;Ⅱ级，安静合作，定向准确;Ⅲ级，仅对指令有反应;Ⅳ级，入睡，轻扣眉间反应敏捷;Ⅴ级，入睡，轻扣眉间反应迟钝;Ⅵ级，入睡，对刺激无反应。患儿入监护室后入监护室后右美托咪啶组给予右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司) 0.5 μg·kg－1·h－1静脉泵入，丙泊酚组以丙泊酚(广东嘉博制药有限公司) 1 mg·kg－1·h－1静脉泵入作为起始用量，其后根据患儿镇静分级情况对镇静药物剂量进行调整，右美托咪啶用量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用量0.5～3 mg·kg－1·h－1。2组患儿均于病情恢复，达到撤除呼吸机指标时停用镇静剂，待自主呼吸功能恢复、意识彻底清醒时撤离呼吸机并拔除气管插管。

1.5观察指标连续监测记录呼吸机参数、心电图、心率、血压、呼吸脉搏血氧饱和度，并进行血气分析、记录两组患儿镇静评分、机械通气时间、血管活性药物使用时间、停镇静药至拔管时间。并计算镇静效率(维持RamsayⅢ～Ⅴ级的时间占总镇静时间的百分比)，观察2组患儿机械通气过程中，在镇静目标范围内血压下降、心动过缓和躁动及谵妄发生率。

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组镇静效果和临床指标比较2组患儿镇静效率差异无统计学意义(P=0.5)。右美托咪啶组患儿平均机械通气时间较丙泊酚组显著缩短(P=0.019)、停药至撤除气管插管时间较丙泊酚组亦显著缩短(P=0.002)，2组血管活性药物使用时间差异无统计学意义(P=0.465)。见表2。

表2　2组镇静效果和临床指标比较　n=50，±s

表2　2组镇静效果和临床指标比较　n=50，±s

组别　镇静效率［例(%)］机械通气时间(h)血管活性药物使用时间(h)停镇静药至拔管时间(h)右美托咪啶组　49(98.0)6.2±3.3　32.2±3.4　2.6±5.4丙泊酚组　48(96.0)　8.6±4.5　34.2±3.8　3.1±2.6 P值0.5　0.019　0.465　0.002

2.22组不良事件发生率比较2组低血压(P=0.795)及心动过缓(P=0.741)不良事件的发生率差异无统计学意义，右美托咪啶镇组镇静期间躁动及谵妄发生率明显低于丙泊酚组(P=0.036)。见表3。

表3　2组不良事件发生率比较　n=50，例(%)

3　讨论

小儿体外循环心脏手术后多需一定时间的机械通气治疗，期间常规使用的传统镇静剂包括咪达唑仑、丙泊酚等，能达到足够的镇静效果，但是也容易因呼吸抑制、过度镇静导致机械通气时间延长，呼吸机相关肺炎发生率增加［2］。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用且无呼吸抑制作用，在成人心脏外科围术期得到广泛应用［3］。研究表明，右美托咪啶可以降低手术室及ICU患者血流动力学紊乱的发生率［4，5］，缩短术后苏醒时间，降低苏醒期躁动发生率［6］，而且能降低机械通气患者谵妄的发生率［7］。本研究结果显示小儿心脏术后应用右美托咪啶镇静与丙泊酚相比较镇静效率无明显差异，且右美托咪啶组机械通气时间明显缩短。此结果与Prasad等［8］报道一致，不同之处在于Prasad等［8］的研究选择患儿主要病种包括法洛四联症、室间隔缺合并肺动脉高压、完全性肺静脉畸形引流等复杂畸形，术后预期机械通气时间较长，而本研究病例选择研究对象病种较为一致，均为常见简单先心病，不合并复合畸形、肺动脉高压等，手术及术后管理简单，术后预期拔管时间较为一致，无过多的术后循环波动过程，无影响术后撤离呼吸机拔除气管插管的其他影响因素，更突出了镇静药物选择对机械通气时间的影响。我们发现机械通气时间的缩短主要获益于右美托咪啶没有呼吸抑制作用，在患儿达到脱机指标停镇静剂后自主呼吸功能恢复时间较丙泊酚组时间明显缩短，临床工作中也体会到在心脏术后使用丙泊酚镇静患儿经常在意识已经很清楚，但自主呼吸次数不足，而不能尽快拔管的情况发生。

本研究结果也提示右美托咪啶镇静组躁动及谵妄发生率要低于丙泊酚组，因入选患儿均为简单先心病患儿，术后患儿躁动不至于影响手术预后，然而在危重患儿，比如全腔静脉肺动脉吻合术、法洛四联症根治术后或合并肺动脉高压患儿术后躁动势必会影响患儿肺循环阻力，从而可能对循环造成严重影响。右美托咪啶镇静无呼吸抑制作用，甚至在拔管期间无需停药，从而减少患儿躁动，有利于循环稳定。实际上早期右美托咪啶应用于小儿心脏术后正是基于这种考虑，在危重患儿比如四联症、Fontan术后对镇静要求比较高的患儿中应用显示了满意的临床效果［9－11］。

由于右美托咪啶存在血压下降和心率减慢等不良反应，之前用于小儿心脏围术期治疗还有一些顾虑，因为小儿对心血管不稳定性的调节能力明显较成年人差［12，13］。我们体会右美托咪啶常见不良反应心动过缓和血压降低，多见于注入速度过快。因此在本次研究中，患儿心脏术后回监护室后，并不给首剂的负荷剂量，直接以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg－1·h－1静脉泵入的使用方法可有效维持患儿在RamsayⅢ～Ⅴ级的镇静深度，而心率减慢、血压降低情况、血管活性药物使用时间与丙泊酚组无明显区别。有研究显示在复杂先心病术后静脉泵入右美托咪啶有助于减少患儿房性心律失常和室上性心动过速发生率［14，15］。本研究结果证实在小儿体外循环心脏术后中持续静脉泵入方法使用右美托咪啶镇静是可以安全耐受的。

综上所述，右美托咪啶对小儿心脏术后镇静疗效确切，与丙泊酚相比效果相当，且患儿躁动及谵妄发生率降低，加之可缩短停镇静药至拔管时间，可作为小儿心脏术后机械通气安全有效的镇静治疗药物。但本研究也存在不足之处，所有研究对象均为1～3岁简单先心病，研究结果否适用于1岁以下及复杂先心病患儿还有待进一步研究。

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·论著·

(收稿日期:2015－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.010

【中图分类号】R 654.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0676－03

项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20150731)

作者单位: 050051石家庄市，河北医科大学第三医院心脏外科(柳磊、李滨、李召彬、王园园)，麻醉科(徐贯杰) ;河北省石家庄市第二医院儿科(杜博英)