药品零加成后药事服务补偿机制的创新设想

薛源

（福建省立医院，福建 福州 350001）

药品零加成后药事服务补偿机制的创新设想

薛源

（福建省立医院，福建 福州 350001）

本文采用来源法和比较分析法，通过分析实行药品零加成政策对医疗行为各方的影响，结合社会现实和科技发展趋势提出建立药事服务补偿机制的创新思路。医疗机构和医药商业零售企业在药品销售终端各有优劣势，可以结合二者优势进行建立新型药事服务补偿机制的尝试。药品零加成政策导致医疗机构收入下降，将影响公立医院的可持续发展，可采用PPP模式结合互联网+对药事服务的补偿渠道进行创新，以期更好地保障民生权益，保持公立医院的公益性。

药品零加成；药事服务补偿机制；公私合营制；线上结合线下

按照国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》要求，2015年公立医院综合改革的重点工作任务是破除以药补医，推动建立科学的补偿机制，所有县级公立医院和试点城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），降低虚高药价。对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等建立科学合理的补偿机制。研究探讨如何建立起科学的补偿机制，在不增加财政负担的情况下同时减轻广大民众的医药费用支出不仅具有理论意义，也是当前民生的现实需求。现针对实行药品零加成政策后对医疗行为各方的影响，医疗机构补偿机制的困惑，结合社会现实和发展趋势提出药事服务补偿机制的创新设想。

一、药品零加成政策实施后对医疗行为各方的影响

1、对医疗机构的影响

医疗机构实行药品耗材零加成政策后，医疗机构15%的药品加成率已经取消，除中药饮片外均实行零加成销售，直接导致医疗机构收入的下降。这部分下降的收入一部分由医疗项目价格调整来弥补，另一部分由医疗机构自身消化。经测算，以福建省大型综合三甲综合医院为例，药品加成收入中至少有10%以上将无法弥补。

2、对实体药店的影响

新医改政策的推进，医疗机构药品价格的下降使实体药店受到了不小的冲击，利润空间受到了挤压。药品零售企业逐渐远离了暴利时代。医疗机构的所提供的药事服务更加全面、专业，是药品零售市场的主导方，随着药品加成的取消，可以预见药品零售企业的寒冬也将到来，单体药店和中小连锁药店将很难与医疗机构竞争，药品零售行业将一步规模和集约化。

3、对广大患者的影响

对广大患者来讲，药品零加成政策使得药品价格大幅度下降真正得到了实惠，但由于取消药品加成带来的损失大部分是由其他医疗服务项目价格的调整来弥补的，其中特别是和开具药品息息相关的诊察费的大幅提高使得患者就诊成本有所增加。零加成政策的实施与原有加成政策在某种程度上有着换汤不换药的嫌疑。

二、医疗机构现有补偿机制的困惑

对于实行药品耗材零加成政策后弥补医疗机构带来的损失国家做出了总体规定。在2010年卫生部等多部委联合下发的《公立医院改革试点指导意见》在明确地指出：“公立医院应以公益性为核心，改革“以药补医”机制，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施。”但是，现实操作中调整部分技术服务收费标准只是平移了药品加成损失的一部份，如果过分增加技术服务的收费标准会增加患者的就诊成本，而增设药事服务费来弥补医疗机构往往又容易增加患者的负担，实施起来有悖“零加成”政策推行初衷，达不到控制医药费用过快增长的目的。在实际工作中，实现起来操作性也不强。

三、药事服务补偿机制的创新设想

目前，我国面对患者的药品销售终端主要是医疗机构和零售药店。药品零加成政策实行后医疗机构药品收入减少，零售药店利润空间被挤压，医疗机构和零售药店的生存和发展都面临严峻的考验。因此，建立创新型药事服务补偿机制就显得犹为重要。现通过比较两个药品销售终端的优劣势，结合当下流行的互联网+模式，提出药事服务补偿机制的创新设想。在不增加政府和患者负担的前提下，变被动为主动，让医疗机构和零售药店由激烈的竞争关系方转为合作方，实现共赢互惠，共同发展。

1、药品零售企业的优势

医疗机构和药品零售企业药品流通模式的差异，使得零售药店在药品销售中具有低价优势。我国规定，医疗机构需经过公开招标采购药品，在流通环节需要经过各级代理机构。而药品零售企业的议价能力比医疗机构强，可直接从药品生产企业直接采购，据测算实体药店的平均毛利率在30%以上，即使医疗机构取消了15%的药品加成率，药品零售企业的利润水平下降，但仍超过医疗机构毛利率水平。对于常见普通疾病的药品销售，因为价格低廉，购买更便捷，较医疗机构的药房更具销售优势。以下通过图表显示近3年市面上主要药品零售企业的毛利率情况。

表1 医药商业零售企业毛利率情况（%）

2、医疗机构的优势

医疗机构人员配备有大量正规院校毕业的医师，药剂师，护师等专业人员，他们经过长期实践和培训，在指导合理用药，药学调剂、监护等方面都比药店有着无法比拟的优势。同时医疗机构拥有许多医学、药学专业仪器检测设备，可以为患者提供较高的药学服务质量。而药品零售企业所开具的门市店人员素质和服务水平参差不齐，不具有药师资格的临时人员药品销售行为往往不够规范，药学服务仅仅停留在提供用药说明，宣传健康知识等较低层次。因此大部分患者在购买绝大多数非基本药物时选择去医疗机构而不是去药品零售企业所开的门市店。

3、建立药事服务补偿机制的实施基础

当前，我国政府提出要聚焦经济下行压力加大等问题，在公共领域大力推广特许经营、PPP等模式，吸引社会投资。PPP（Public-Private Partnerships）模式，即“公私合营制”本质上是一种合作关系，指的是政府公共部门通过协议与民间私营部门建立合作伙伴关系共同提供公共产品或服务而建立起来的互利共赢共担风险的一种长期合作关系。社会资本在资本运作和风险控制方面有着天然的优势，公立医院的专业性强和经营风险较小是社会资本理想的合作对象。而医药服务是一种以信誉为核心的产品，其信用积累需要很长的时间，这也符合建立PPP长期合作关系的特点。

在发达国家，PPP的应用已经有几十年的发展历史，涉及的范围很广泛，既可以用于基础设施的投资建设，也可以用于很多非盈利设施的建设。我国在基础设施领域的一些应用和实践也逐渐增多，这就为以社会资本为投资主体的医药零售企业和公立医院相互合作打下了坚实的理论和实践基础。如果通过科学合理的方式，结合二者的优势，就能够解决如何在实行药品耗材零加成政策后建立科学的补偿机制问题。

4、药事服务补偿机制实施具体设想

随着智能手机的普及与020（即online to offline，线上营销线上购买带动线下经营和线下消费）商业模式兴起，各种移动互联软件的出现使传统行业提供服务的方式产生了重大的变革。这也对医改工作进行创新提供了启发，基于上述情况，O2O模式就进入了我们研究的范畴，该运营模式的一大特点就是“本地化”。本地化是指在O2O运营模式中，涉及到的线上线下相结合的业务，其中一个重要的元素就是LBS，即提供基于地理位置的业务，其要求以社会资本为投资主体的商家提供的线下服务时必须具有本地实体店。

在医院周围往往分布着大量由药品零售企业所开的门市店，在O2O的模式中，患者可以在医疗机构享受专业的药事服务后，通过智能手机掌上APP方式发布用药需求，周边的药品门店实时显示药品价格，由患者根据自身需要选择去哪家购买药品，待患者取药完成后医疗机构再向药品零售企业协议收取一定比例的药事服务费。如果该模式成熟后，医院还可以定期驻点执业药师到周边的零售药店进行进一步的药品咨询和指导工作。

具体操作模式详见图1。

从图1看出，医疗机构可以弥补为药品零加成政策带来的收入损失，患者可以在接受专业药事服务的同时享受更低的药价，药品零售企业由于客户量的提升也可以增加利润空间，形成了多方共赢的局面。

图1 O2O模式下患者购买药品示例图

四、结语

如何在新一轮医疗体制改革中破除“以药养医”的同时创新补偿模式，对促进医疗机构和社会的稳定发展具有重大的历史意义。目前我国对药品零加成政策实行后如何建立医药费用的补偿机制还在探索阶段，针对医药领域运用PPP模式结合“互联网+”进行运营的研究也较少。本文的思路可以提供抛砖引玉的作用，医疗体制改革需要大胆创新，切合社会现实才能够保障医疗机构可持续发展和民生权益，真正的解决民众医药费用过高的问题。

[1] 赵梅：新医改和现代商业背景下零售药店的生存现状与策略[J].中国药房，2015（4）.

[2] 潘高：我国医药卫生领域PPP应用研究[D].重庆大学，2011.

[3] 刘晓红：中国电子商务O2O运营模式研究[D].吉林大学，2015.

（责任编辑：范曦卓）