老年人急性非静脉曲张性上消化道出血病因分析

安 康，陈倩倩，李惠惠，王淑芳，毛永平，张修礼，刘庆森，令狐恩强

(解放军总医院消化内科，北京 100853)

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血[1]。ANVUGIB依然是临床上常见的急症，发病率和死亡率都很高。在过去几十年中，虽在诊断、治疗、监护及预后等方面都有很大进步，但总体发病率并未明显降低[2]。其中，老年ANVUGIB患者多伴发基础性疾病，临床症状不典型，易误诊误治[3]。本文回顾总结了解放军总医院消化内科2011年1月至2015年12月所收治的>60岁ANVUGIB患者的临床资料，分析了他们的常见病因及危险因素，为临床诊治提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

表2 233例老年ANVUGIB患者病因构成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography

收集2011年1月至2015年12月在解放军总医院消化内科住院的老年ANVUGIB患者。纳入标准： (1)年龄>60岁； (2)患者出现呕血、 黑便等消化道出血的症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象；(3)内镜下未发现食管胃底静脉曲张。符合入选标准的233例患者中，男性166例，女性67例，男女比例2.48∶1。年龄60～96(74.38±8.86)岁。

1.2 研究方法

通过分析233例患者的性别、年龄、出血原因等，整理归纳老年ANVUGIB患者的病因分布。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料以百分率表示。

2 结 果

2.1 一般情况

2.1.1 临床表现 233例老年ANVUGIB患者中，黑便104例(成形柏油样便约50～3500 g不等)，呕血92例(咖啡色或鲜红色呕吐物约100～1500 ml)，37例同时出现呕血及黑便。患者发病时伴发腹部不适、头晕、黑矇、乏力、大汗等症状，出现失血性休克12例(占5.2%)。

2.1.2 出血部位 233例ANVUGIB的病例中，胃是最常见的出血部位，占47.6%(111/233)，其次为十二指肠25.8%(60/233)、食管9.0%(21/233)、胃及十二指肠同时出血8.2%(19/233)等。经内镜检查未明确出血部位占2.1%(5/233；表1)。

表1 233例老年ANVUGIB患者出血部位

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.2 老年人ANVUGIB的病因

233例老年ANVUGIB患者中，消化性溃疡111例，占47.6%，是最常见的病因，其中又以胃溃疡最多见(49/111)。消化系恶性肿瘤出血74例，占31.8%，其中胃癌最为高发(36/74)。随着年龄的增加，由消化系肿瘤引起的上消化道出血所占比例增加，60～69岁组患者中，消化系肿瘤占25.0%(22/88)，70～79岁组患者占31.4%(27/86)，≥80岁患者占42.4%(25/59)。其他病因还有胃息肉、血管性疾病、内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术后出血、贲门黏膜撕裂症、不明原因出血等(表2)。

2.3 老年人ANVUGIB的危险因素

2.3.1 老年人ANVUGIB与性别的关系 233例老年ANVUGIB患者中男女比例为2.48∶1，男性患者明显多于女性患者。随着年龄增加，男性患者所占比例逐渐增加，60～69岁组患者中，男性患者占60.2%；70～79岁组患者，男性患者占73.3%；≥80岁组，男性患者比例增加至79.7%，是女性患者的3.92倍(表3)。

表3 233例老年ANVUGIB患者不同年龄层性别构成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.3.2 老年人ANVUGIB与服药史的关系 233例老年ANVUGIB患者中有67例患者因合并心脑血管疾病、骨关节疾病等原因有阿司匹林(aspirin)、双氯芬酸钠(diclofenac sodium)等非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或者氯吡格雷(clopidogrel)、法华林(warfarin)等抗凝药物服用史(7d～3年余不等)，占急性胃黏膜病变出血及消化系溃疡出血患者的51.1%(67/131)。随着年龄增加，NSAIDs及抗凝药物引发的消化道出血比例逐渐升高，患者服药疗程增长，其中60～69岁组患者占26.1%(23/88)；70～79岁组患者占26.7%(23/86)；≥80岁组患者占35.6%(21/59)。

2.3.3 其他危险因素 其他危险因素还包括幽门螺杆菌感染、吸烟饮酒、劳累、情绪激动等。

3 讨 论

ANVUGIB的发病率因地域不同波动很大，从48/10万人～160/10万人每年不等。国内外研究认为，ANVUGIB在老年患者中更高发，且年龄每增加10岁，发病率可增加2倍[4,5]。另外，性别也是影响ANVUGIB分布的因素之一。国外学者分析发现，男性比女性更易发生消化道出血。本研究233例老年ANVUGIB患者中，男性患者是女性患者2.48倍，男性患者比例随年龄增大而增加。可见，老年男性是ANVUGIB的高危人群，可能与其并发疾患多、烟酒嗜好、劳累等身心因素等息息相关。

近年来，随着幽门螺杆菌感染的根治以及质子泵抑制剂的应用，消化性溃疡的总发生率较几十年前有所降低，但其依然是老年ANVUGIB患者最常见的病因，占ANVUGIB的22%～67%[6,7]。而且，消化性溃疡发病率随年龄增长而更加普遍和严重[8]。老年人胃黏膜屏障功能减退，胃腔内H+浓度明显增高使其反弥散增多；同时，老年人动脉硬化等引起胃黏膜血流量减少，影响黏膜的再生修复[9]。有研究认为，老年消化性溃疡出血发生率高，还可能是因为老年人对腹痛等症状敏感性降低导致首发症状即表现为溃疡出血[10]。

本研究中，消化系恶性肿瘤是导致老年ANVUGIB第二大病因，与老年人机体免疫功能下降、吞噬细胞功能减退、胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡失衡、胃黏膜退行性变、腺体萎缩等有关[11]。本研究中，消化系恶性肿瘤出血占31.8%，其中胃癌最为多见。肿瘤在生长过程中多侵蚀血管，造成血管壁僵硬，当血管破损发生出血时不能收缩而导致止血功能障碍。因此肿瘤缺血性坏死后的出血，常常表现为持续性、顽固性和反复性[12]。老年消化道恶性肿瘤出血患者往往病情凶险，止血效果欠佳，应当引起临床医师的高度重视。

近年来，随着ERCP技术的发展，内镜下十二指肠乳头切开术治疗化脓性胆管炎、胆管结石等疾病取得了确切的疗效。但这一有创性操作也并发了少数的消化道出血。出血常发生于治疗性ERCP术后，如十二指肠乳头括约肌切开术等，文献报道发生率为2%～5%，较大量出血为1.9%，死亡率为0.1%[13]。出血的原因多属于医师技术水平、机械损伤、患者全身情况等。老年患者因其凝血机制异常、合并症多等原因，出血较青年人多见。本研究中，有3例ERCP术后出血，占1.3%。因此，老年患者应当严格把握ERCP检查的适应证，术前严格评估病情，术中操作要轻柔，尽量减少术后出血。

ANVUGIB的危险因素很多，包括幽门螺杆菌感染、NSAIDs及抗凝药物的应用、吸烟饮酒、劳累及情绪激动等。老年ANVUGIB患者中NSAIDs及抗凝药物相关的消化道出血比例逐渐增高，因老年人多合并心脑血管系统疾病、风湿、类风湿性关节炎、骨质增生等多种疾病，故而服用阿司匹林等NSAIDs及抗凝药物的概率增多。本研究中，消化性溃疡出血和急性胃黏膜病变出血患者共131例，其中67例有1周至3年不等的NSAIDs或抗凝药物应用史。NSAIDs引起的消化道出血机制尚不完全清楚，可能与下列机制有关：NSAIDs抑制了COX-l活性，进而减少了前列腺素(prostaglandin，PG)的合成，而PG是重要的黏膜保护因子。NSAIDs对黏膜的损伤除直接渗透作用和影响PG合成外还可能通过促进炎症反应，影响细胞的增生和凋亡以及引致胃肠动力紊乱等[14]。其原因可能是老年人多存在血管硬化，血管弹性差，影响止血；且血清蛋白、肝脏血流及肾小球滤过率降低，使NSAIDs在体内蓄积，增加毒性，干扰凝血机制[15]。Wu等[16]研究发现，男性NSAIDs使用者发生消化道出血的风险高于女性，本研究67例NSAIDs相关消化道出血患者中，男性39例，女性28例，与其研究结果一致。经证实，NSAIDs与抗凝药共同使用时，即使是短期应用(<14 d)，都是诱发出血的独立危险因素[17]。美国ACCF/ACG/AHA指南推荐，联合应用NSAIDs及抗凝药且伴有消化道出血高风险的患者联合应用质子泵抑制剂预防消化道出血[18]。

ANVUGIB病因比较复杂，老年患者因其一般情况差、合并基础疾病多等特殊性，为其诊治带来很大困难。因此，及时查明病因可有效降低死亡率。

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