慢性心力衰竭患者贫血的发生及对预后的影响

肖 婷，罗 磊，赵正杰，许新录

(商洛市中心医院心血管内科，商洛 726000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心脏病患者反复住院的主要原因，是多种心血管疾病发展的终末状态，也是最主要的死因[1,2]。临床相当一部分CHF患者合并贫血， 本文主要分析住院CHF患者贫血患病率其及与心功能之间的关系，并评估了血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度对于CHF患者住院死亡率的影响，从而有助于病情分析和治疗。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2006年1月至2015年10月在商洛市中心医院心血管内科住院的CHF患者 481例，其中男性279例，女性202例。年龄(57.8±16.4)岁。CHF的诊断遵循欧洲心脏病学协会(European Society of Cardiology,ESC)指南[3]。所有CHF患者按纽约心脏联合会(New York Heart Association,NYHA)标准分级，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。根据Hb浓度又分为6个亚组，即<80，80～99，100～119，120～139，140～159，>160 g/L组。

排除标准：严重肾脏疾病、原发性血液系统疾病、慢性呼吸衰竭、肝硬变晚期、妊娠等原因引起的继发性贫血。恶性肿瘤、脑血管病肢体功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 查阅患者住院病历，收集以下资料。(1)姓名、性别、年龄、既往史、NYHA分级、住院天数、是否死亡；(2)心脏彩色超声: 左室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension， LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)；(3)相关化验指标：血肌酐(serum creatinine,SCr)、Hb、红细胞压积(hematocrit, HCT)。

1.2.2 贫血的定义 男性Hb<120 g/L、女性Hb<110 g/L 诊断为贫血，根据该标准分为贫血组和非贫血组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同心功能分级患者心脏彩色超声及血液生化指标的比较

随着心功能分级水平逐渐增高，Hb和HCT水平呈逐渐下降趋势，贫血患病率及SCr水平呈逐渐增高趋势，LVEF逐渐降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 贫血组与非贫血组患者死亡率及相关指标的比较

贫血组患者年龄较非贫血组小，差异有统计学意义(P<0.001)；贫血组患者NYHA Ⅲ-Ⅳ级比率高于非贫血组(P<0.05)；贫血组LVEF明显低于非贫血组(P<0.001)，而死亡率则明显升高(P<0.001)；他们的平均住院天数差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 CHF患者不同Hb浓度组相关指标的比较

Hb120～139 g/L组的LVEDD、SCr值明显低于其他组(P<0.05，P<0.01)；Hb140～159 g/L组死亡率最低(2.4%)，差异有统计学意义(P<0.01；表3)。

2.4 CHF患者住院死亡危险因素的多元logistic回归分析

年龄、性别、住院天数、心功能分级、SCr、Hb浓度等为自变量，以是否死亡为因变量，进行logistic回归分析。年龄(P=0.01)、心功能分级(P=0.001)、Hb浓度(P=0.01)、SCr(P=0.01)、LVEF(P=0.001)进入回归方程，其中年龄、心功能分级、SCr、LVEF是CHF患者住院死亡率增高的危险因素, 而Hb是住院死亡率降低的保护因素(表4)。

表1 不同心功能分级患者LVEF及血液生化指标的比较

SCr: serum creatinine; Hb: hemoglobin; HCT: hematocrit; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with NYHAⅠ group，*P<0.05; compared with NYHA Ⅱ group，#P<0.05; compared with NYHA Ⅲ group,△P<0.05

表2 贫血组与非贫血组患者死亡率及相关指标比较

Hb: hemoglobin；NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with anemia group,*P<0.05，***P<0.001

3 讨 论

研究结果显示，住院CHF患者合并贫血较常见，患病率约26.8%。国外相关文献报道患病率为4.0%～61.0%,多为18%～20%[4-6]。造成患病率变化大的原因主要是地域、种族、疾病谱、贫血诊断标准的不一致、缺乏大规模的流行病学研究以及每个研究中纳入重度CHF患者的比例不同[2]。

贫血是心血管疾病的第五个危险因素[7]，我们的研究也证实贫血与心力衰竭严重程度密切相关[8]。本研究共纳入481例CHF患者，其中贫血患者129例。随着NYHA 分级水平增高，Hb、HCT水平逐渐下降,贫血的患病率逐渐增高，从心功能Ⅰ级的13.9%上升至42.8%。NYHAⅢ和Ⅳ级的CHF患者的Hb水平比Ⅰ和Ⅱ级CHF患者的Hb水平明显降低(P<0.01)。

贫血也是影响CHF患者预后的独立危险因素[9,10]，是CHF患者住院死亡率增加的预测因素[8]。Hb水平降低使得红细胞携氧总量下降，机体组织低氧，一氧化氮释放导致外周血管扩张，外周阻力下降，从而激活肾上腺交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多导致水钠潴留，在一定程度上加重了CHF患者的临床症状。此外，长期的神经内分泌激活可使心肌重塑和心室扩大。这些因素导致了合并贫血的CHF患者住院和死亡风险增高[10]。

国外一项荟萃分析结果表明， 150万例CHF患者中合并贫血的死亡率是未合并贫血者的2倍，即使在校正年龄、肾功能不全等危险因素后死亡率仍为非贫血者的1.5倍[11]。PRAISE研究调查了1130例 CHF患者后发现，贫血患者的死亡风险比非贫血者增加52%。本文研究也进一步证实，贫血组患者的住院死亡率高达24.0%，而非贫血组仅3.5%，差异有统计学意义。logistic回归分析显示Hb是避免CHF患者死亡的有益因素，但并不是水平越高死亡风险越低。研究显示，Hb 120～159 g/L时， 住院死亡率最低。国外的研究[12]证实， CHF患者死亡率与Hb水平并非单纯的线性关系，而是“U”型关系，即对于未给予β受体阻滞剂的心力衰竭患者，Hb水平无论过高或非常低，死亡风险均增高。

表3 慢性心力衰竭患者不同血红蛋白浓度组各项指标的比较

LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; SCr: serum creatinine. Compared with Hb<80 g/L,*P<0.05,**P<0.01; compared with Hb 80～99 g/L,#P<0.05,##P<0.01; compared with Hb 100～119 g/L，△P<0.05,△△P<0.01; compared with Hb 120～139 g/L，▲P<0.05; compared with Hb 140～159 g/L，☆P<0.05

表4 慢性心力衰竭患者死亡率的多元logistic回归分析

LVEF: left ventricular ejection fraction; SCr: serum creatinine; Hb: hemoglobin

总之，合并贫血的CHF 患者病情重，死亡率高，临床医师在积极抗心力衰竭治疗的同时应重视贫血的纠正，以便更好地改善预后，降低死亡率[13,14]。本文系回顾性研究，缺乏贫血原因等方面的指标，无法确定Hb的靶目标值以及纠正贫血后对死亡率的影响，此方面尚需大规模、多中心前瞻性研究。

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