腰麻—硬膜外联合阻滞用于活跃期分娩镇痛的临床效果观察

马　杰

(攀枝花市妇幼保健院麻醉科，四川 攀枝花　617000)



腰麻—硬膜外联合阻滞用于活跃期分娩镇痛的临床效果观察

马杰

(攀枝花市妇幼保健院麻醉科，四川 攀枝花617000)

摘要：目的观察腰麻—硬膜外联合阻滞用于活跃期分娩镇痛的效果及对产程进展和母儿分娩结局的影响。方法选取200例单胎足月妊娠初产妇作为研究对象，按照数字表格法随机分为分娩镇痛组与对照组各100例，对照组不采取任何分娩镇痛措施，分娩镇痛组在产妇进入活跃期时实施腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉进行自控镇痛，观察两组产妇疼痛程度(VAS评分)、产程进展及母儿分娩结局。结果分娩镇痛组在活跃期、宫口近全时、宫口开全时VAS评分明显低于对照组(P<0.05)；两组产妇潜伏期、第二产程、第三产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，分娩镇痛组活跃期明显缩短(P<0.05)，剖腹产率显著降低(P<0.05)；两组产后出血量、新生儿1分钟Apgar评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；分娩镇痛组在分娩镇痛用药期间出现皮肤瘙痒、分娩后头痛等不良反应发生率为8.00%。结论在产妇进入活跃期后进行腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛效果确切，能明显减轻产妇分娩疼痛及加速活跃期，降低了社会因素引起的剖宫产率，对母儿无不良影响，是较为理想的分娩镇痛方法及镇痛时机。

关键词：分娩镇痛；腰麻—硬膜外联合阻滞；疼痛

分娩时子宫会出现节律性的宫缩，而产道又存在一定的阻力阻止胎儿顺利下降，因此产妇会出现剧烈的疼痛感，严重的疼痛不仅能引起产妇出现身体状况衰竭，还会延长产程及影响胎儿出现宫内缺氧，因此如何有效改善分娩疼痛时是产科临床医生一致关注的方向。腰麻—硬膜外联合阻滞镇痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)是迄今为止被认为分娩镇痛效果最好并且疗效最为稳定的方法之一[1-3]，但临床多在潜伏期即进行分娩镇痛，增加了麻醉药物对胎儿呼吸抑制等风险性。我院在2014年1—12月期间对收治的100例产妇在活跃期进行了分娩镇痛，观察腰麻—硬膜外联合阻滞用于活跃期分娩镇痛的效果及对产程进展和母儿分娩结局的影响，以期能为分娩镇痛的时机选择提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象 将2014年1—12月期间收治的200例产妇作为观察对象，年龄23～41岁，入选产妇均为单胎、足月妊娠、初产妇，要求产前检评估可经阴道分娩，无椎管内麻醉阻滞禁忌证，未合并有妊娠期并发症及合并症，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。将200例产妇按照数字表格法分为分娩镇痛组与对照组各100例，分娩镇痛组产妇年龄(27.45±3.18)岁，孕周(38.94±2.48)周，对照组产妇年龄(27.36±3.24)岁，孕周(38.91±2.50)周，两组产妇在年龄及孕周方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法对照组产妇在全产程中不采取任何分娩镇痛措施，分娩镇痛组产妇在进入活跃期(宫口开大3 cm)时进行分娩镇痛，先常规进行监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征指标，开放静脉通道，产妇取左侧卧位后常规消毒腰部麻醉阻滞区域皮肤，选择L2～3或L3～4作为穿刺点进行穿刺，穿刺成功后将26 G腰穿针通过硬膜外穿刺针置入蛛网膜下腔，如见到有脑脊液流出后可以缓慢注入2 mL生理盐水稀释的5 μg的舒芬太尼，后退出麻醉穿刺针，在硬膜外腔向头端置管3～4 cm，观察麻醉平面位置控制在T10以下安全平面，在给予0.5% mg·L-1罗哌卡因与0.1%舒芬太尼混合液5 mL，后接自控微量镇痛泵(江苏省华星医疗器械实业有限公司生产)，镇痛泵内加入药物为0.5% mg·L-1罗哌卡因与0.1%舒芬太尼混合液100 mL，负荷量为5 mL，背景量为5 mL·h-1，控制自控剂量为5 mL，20 min内连续自控给药锁定，在宫口开全后停止用药。

1.3观察指标 观察两组产妇在潜伏期、活跃期、宫口近全时、宫口开全时疼痛程度，宫颈扩张程度、胎先露下降程度、各产程进展时间、剖宫产例数、新生儿出生时Apgar评分、分娩镇痛用药不良反应发生情况等指标。产妇疼痛程度的评价采取视觉模拟评分法(VAS)进行评估，共有0～10分，0分为完全无痛，10分为疼痛最痛无法忍受程度，由产妇自行评估。

1.4统计学方法 采取SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率表示，采取卡方检验，计量资料采取均数±标准差表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇不同时间点疼VAS评分比较 在潜伏期两组产妇VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随之分娩镇痛组在活跃期进行分娩镇痛措施处理后VAS评分明显下降，在活跃期、宫口近全时、宫口开全时评分明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

±s，分)

2.2两组产妇产程时间比较 两组产妇潜伏期、第二产程、第三产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，分娩镇痛组活跃期明显短于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

±s，min)

2.3两组产妇母儿妊娠结局比较 分娩镇痛组产妇剖腹产率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两组产后出血量、新生儿1分钟Apgar评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3，两组阴道分娩产妇均无使用产钳助娩情况。

表3　两组产妇母儿妊娠结局比较/n(%)

2.4分娩镇痛不良反应发生情况分娩镇痛组在分娩镇痛用药期间出现5例皮肤瘙痒情况，发生率5.00%，3例分娩后头痛，发生率3.00%，不良反应发生率共为8.00%，无其他不良反应发生。

3讨论

分娩疼痛不仅给产妇带来了生理和心理上的痛苦，还会通过一系列的生理反应影响到胎儿，由于疼痛强烈，部分产妇无法忍受疼痛要求进行剖宫产也是分娩疼痛常见的不良影响。临床上分娩镇痛方法较多，目前从临床报道情况来看腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛效果最为肯定，主要是通过蛛网膜下腔给予麻醉药物，克服了硬膜外阻滞分娩镇痛局部麻醉药剂量大、阻滞不完全的缺点，而硬膜外麻醉又能克服蛛网膜下腔麻醉给药后麻醉维持时间不足的缺点，因此具有互补优缺点的作用，能为分娩镇痛提供全程镇痛[4-5]。但是在进行分娩镇痛时多会在进入潜伏期时用药，比较活跃期后用药在整个产程中潜伏期分娩镇痛相对用药时间会有所延长，因此镇痛药物进入体内剂量随之增加，容易增加不良反应发生风险性，同时潜伏期分娩镇痛还可抑制宫缩[10]。本文通过使用舒芬太尼与罗哌卡因进行腰麻—硬膜外联合阻滞来进行分娩镇痛，在用药时机上选取进入活跃期开始分娩镇痛，研究结果显示在进行分娩镇痛后的产妇活跃期、宫口近开全时、宫口开全时产痛均明显减轻，显示腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛方法镇痛效果肯定。

分娩镇痛对剖宫产率的影响临床报道结果不一，多数学者认为无影响[4-5,8-12]，在本文研究结果中分娩镇痛组产妇剖腹产率明显低于对照组，未见剖宫产率明显增加，其原因可能是镇痛后产妇疼痛感减轻因此减少了由于疼痛引起的剖宫产，由于分娩镇痛会对宫缩产生一过性的影响，有时还可引起宫缩乏力发生[13]，而且笔者认为在腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛时如合理应用缩宫素利于改善分娩镇痛引起的宫缩乏力发生情况。本研究结果中产后出血量、新生儿1分钟Apgar评分两组比较差异无统计学意义，也说明活跃期时分娩镇痛未对胎儿形成呼吸抑制，未明显影响到产后子宫收缩能力，可能是由于在第一产程结束时及时的停止分娩镇痛，产后出血发生率与未采取分娩镇痛的产妇接近。腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛常见的不良反应以产后头疼、呼吸抑制、皮肤瘙痒等多见，其原因主要与鞘内给予罗哌卡因及舒芬太尼等麻醉药物自身有关，本文观察到分娩镇痛用药期间皮肤瘙痒发生率5.00%，分娩后头痛发生率3.00%，无呼吸抑制、产后尿潴留等不良反应发生，可以看出不良反应发生率相对较低，这与镇痛药物的摄入较少等有直接关系，表明进入活跃期进行腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛是安全的，而且皮肤瘙痒均经过静脉注射地塞米松后缓解，头疼症状产后均自行恢复。

综上所述，在活跃期进行腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛效果确切，能明显减轻产妇分娩疼痛及加速活跃期，降低了社会因素引起的剖宫产率，对母儿无不良影响，安全性高，是较为理想的分娩镇痛方法及镇痛时机。

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(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.050