40例合并糖尿病的膝骨关节炎的临床疗效分析

李雪武，王卫友，杨益民

(唐山市协和医院骨科，河北 唐山　063000)



40例合并糖尿病的膝骨关节炎的临床疗效分析

李雪武，王卫友，杨益民

(唐山市协和医院骨科，河北 唐山063000)

摘要:目的 评价玻璃酸钠联合曲安奈德治疗合并糖尿病的膝骨关节炎的短期疗效及血糖变化。方法 40例合并糖尿病的膝骨关节炎患者随机分为观察组、对照组各20例。观察组膝关节内注射玻璃酸钠+曲安奈德(第1周)，对照组单纯注射玻璃酸钠，每周一次，5周为一个疗程。观察用药前、停药4周膝关节症状的改善及血糖变化。结果 观察组与对照组停药4周Lequesne指数与用药前相比均明显下降(P<0.05)；两组间停药4周Lequesne指数差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组停药4周总有效率分别为90%和85%。两组间治疗后第1天、第2天、第3天血糖差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较治疗后第4天、第5天血糖升高差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种方法对于合并糖尿病的膝骨关节炎均具有较好的临床疗效，且玻璃酸钠联合曲安奈德更优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射，而无血糖明显升高造成的不良反应，值得临床推广。

关键词：骨关节炎；糖尿病；玻璃酸钠；曲安奈德；血糖

膝骨关节炎(KOA)是一种关节软骨进行性破坏，骨质过度增生，出现关节慢性疼痛、僵硬、活动受限的疾病。关节腔内注射玻璃酸钠或联合激素类药物治疗KOA在临床上已显示出良好的疗效和安全性[ 1]，但其对于合并糖尿病的骨关节炎病人的疗效及血糖变化研究较少，我院通过随机对照的方法，观察关节腔内注射玻璃酸钠和曲安奈德对合并糖尿病的膝骨关节炎的临床疗效及安全性，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年10月—2013年9月，在我院门诊病人中，选取合并糖尿病的膝关节炎患者40例，随机分为观察组20例和对照组20例。所有病例诊断均符合中华医学会骨科学分会提出的KOA诊断标准[2]的轻、中度KOA，影像学Kellgren-Lawrence分级0～2级[3]及1999 年WHO 制定的糖尿病诊断标准[4]。其中观察组20例，男7例，女13例，平均年龄58.5岁，平均病程45个月，治疗前空腹血糖(7.12±0.81)mmol·L-1；对照组20例，男5例，女15例，平均年龄57.5岁，平均病程47个月，治疗前空腹血糖(7.11±0.86)mmol·L-1，治疗期间所有患者原糖尿病治疗方案不变。两组患者的年龄、性别、病程长短、治疗前空腹血糖等情况无显著性差异，具有可比性。

1.2排除标准(1)严重心、肝、肾疾病；(2)酸中毒；(3)正在应用肾上腺素及其他糖皮质激素等影响血糖水平的药物；(4)重症肌无力；(5)消化道溃疡病；(6)上述药物过敏史；(7)注射局部皮肤红肿、破损。

1.3治疗方法患者仰卧位，膝关节微屈，严格膝部皮肤消毒后，选用髌骨上外侧或内侧入路，5 mL注射器穿刺进入关节腔后回抽，若有积液应尽量抽尽，观察组第一周注入玻璃酸钠2 mL+曲安奈德20 mg(对照组注射玻璃酸钠2 mL)，关节缓慢屈伸数次，使药液均匀分布于关节腔内。第二周起两组均单纯注入玻璃酸钠2 mL，每周1次，共5周为一个疗程。

1.4疗效评估采用国际骨关节炎的评分标准Lequesne指数[5]于治疗前和停药4周评定上述症状积分， Lequesne总指数下降小于30%被认为无效，大于30%被认为改善。总有效率表示为：改善病例数/总病例数×100%。

1.5观察指标采用美国罗氏ACCU—CHEK Advantage快速血糖仪，分别于膝关节腔注射术前及术后第1天至第5天监测空腹血糖变化。检测全部患者治疗前后的血压、肝肾功能指标、血常规、尿常规、心电图、便潜血等指标。

1.6统计方法所得数据均为计量资料，采用均数±标准差表示。采用SAS 6.12统计软件进行统计学处理。多时点的比较为重复测量分析，两组间的比较为成组t检验。显著性水准α=0.05。

2结果

2.1用药前及停药4周膝关节症状的改变两组治疗后膝关节症状均明显改善：观察组Lequesne指数由治疗前的(9.5±1.8)下降至停药4周的(3.4±1.6)，观察组治疗前后Lequesne指数明显下降(P=0.000)；对照组Lequesne指数由治疗前的(9.4±1.6)下降至停药4周的(4.4±1.5)，对照组治疗前后Lequesne指数明显下降(P=0.000)。两组间停药4周Lequesne指数下降差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

组别休息痛运动痛压痛肿胀晨僵行走能力Lequesne指数观察组(n=20)用药前1.1±0.52.4±0.91.8±0.60.9±0.62.1±0.82.1±0.89.5±1.8停药4周0.2±0.41.1±0.40.6±0.60.4±0.60.7±0.50.9±0.83.4±1.6*#对照组(n=20)用药前1.0±0.72.4±0.31.7±0.60.8±0.51.5±0.62.0±1.29.4±1.6停药4周0.3±0.51.3±0.80.7±0.30.4±0.50.8±0.51.2±0.44.4±1.5*

注：两组停药4周后，分别与本组用药前比较，*P=0.000； 两组间停药4周后#P<0.01。

2.2停药4周两组症状改善的总有效率观察组在停药4周总有效率为90%(18/20)，对照组在停药4周总有效率为85%(17/20)，观察组与对照组在膝关节症状改善中均有明显疗效。

2.3治疗前及治疗后5天内两组空腹血糖浓度变化观察组治疗后第1天、第2天、第3天血糖升高，与治疗前相比有统计学意义(P<0.05)，治疗后第4天、第5天无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后第1天、第2天血糖升高，与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，治疗后第3天、第4天、第5天无统计学意义(P>0.05)。两组间比较治疗后第1天、第2天、第3天血糖变化差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第4天、第5天血糖变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数治疗前治疗后1d治疗后2d治疗后3d治疗后4d治疗后5d观察组207.12±0.8110.5±1.84*#8.51±1.32*#8.04±1.14*#7.20±0.687.14±0.79对照组207.11±0.869.31±1.08*7.86±0.77*7.16±0.73*7.02±0.967.03±0.58

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.4不良反应观察组1例治疗后第1天血糖达14.8 mmol·L-1，经控制饮食后于第4天恢复7.8 mmol·L-1。对照组1例注射后膝关节局部肿胀疼痛加重，经对症处理，1周内症状缓解；另1例第1次注射后恶心，未经特殊处理，休息1 h候好转，后续治疗中无不适。

3讨论

膝骨关节炎(KOA)是中老年人常见的疾病之一，该病因关节肿胀、疼痛、活动受限而影响中老年人的生活质量。随着社会人口老龄化、代谢综合征发病率的增高，合并糖尿病的骨关节炎在临床上呈明显的上升趋势[6]，受到临床医生的重视。由于膝骨关节炎的发病因素诸多，如：创伤、劳损、关节软骨代谢异常及应力平衡失调等，因此在临床中需要多种治疗方法配合才能取得良好地疗效[7]。玻璃酸钠是关节液及软骨基质的重要组成成分，起到润滑关节及缓冲应力对软骨的损伤作用，在膝骨关节炎的患者中，由于炎症过程白细胞产生的氧自由基对玻璃酸钠的降解和滑膜炎性渗出对滑液的稀释导致关节滑液中玻璃酸钠的含量及浓度降低。因此，国内外相关研究表明，向膝关节腔内补充注射玻璃酸钠以稳定关节内的环境、重建关节内平衡系统对治疗KOA有明显的疗效[8-9]。

两组患者均以玻璃酸钠为基础用药，连续用药5周，比较停药4周症状较用药前均明显改善，说明玻璃酸钠的作用明确；两组间停药4周后疗效比较，观察组优于对照组，考虑为曲安奈德的作用。曲安奈德为长效肾上腺糖皮质激素，其强大的抗炎、抗过敏、抗渗出的作用，在关节腔注射后短期内可迅速缓解关节疼痛、减少关节积液[10-11]。

本研究中均为膝骨关节炎合并糖尿病的患者，而糖皮质激素的应用可导致糖尿病病人血糖升高的不良反应。但也有研究表明：局部应用糖皮质激素后，糖尿病患者血糖于注射72 h后恢复至注射前水平，非糖尿病患者于48 h后恢复正常[12]。本研究中对两组病人治疗过程中的空腹血糖情况也进行了比较，膝关节内注射后第1天、第2天、第3天空腹血糖观察组比对照组明显升高(P<0.05)，注射后第4天及第5天，两组间空腹血糖无明显差异(P>0.05)。分析为关节腔内注射曲安奈德，通过刺激肝糖原异生，增加肝糖原的合成，与升糖激素如胰高血糖素、肾上腺素及生长激素等存在协同作用，共同使血糖升高[13]。本研究在药物安全评价方面副反应较少，观察组1例出现注射后第1天血糖高达14.8 mmol·L-1，经严格控制饮食、严密观测血糖，治疗第4天恢复为7.8 mmol·L-1。对照组1例注射后关节肿胀、疼痛；1例出现注射后恶心等轻度不良反应，未特殊处理自行恢复。

综上所述，玻璃酸钠联合曲安奈德膝关节腔内注射是治疗膝骨关节炎合并糖尿病的短期安全有效的方法，同时进行康复训练会取得更好的疗效[14]。但为避免严重不良反应的发生，治疗前应严格控制好血糖，注射后观察血糖变化。该方法长期疗效和对关节软骨的影响还需要进一步的研究观察。

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(收稿日期：2015-10-17,修回日期：2015-12-21)

作者简介：李雪武，男，副主任医师，研究方向：膝骨关节炎，E-mail:364289135@qq.com

基金项目：河北省科学技术厅项目(No 20111108)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.030