输尿管镜钬激光碎石术在高龄高危患者中的应用

钟景琦，杜广，张畅，钱海宁，程曙杰，屈平保

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)



输尿管镜钬激光碎石术在高龄高危患者中的应用

钟景琦1，杜广1，张畅1，钱海宁1，程曙杰1，屈平保1

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

摘要：目的观察输尿管镜钬激光碎石术在高龄高危患者中的应用效果。方法 选择输尿管结石患者172例，其中高龄(>70岁)高危患者86例(A组)、年龄<60岁的普通患者86例(B组)，均行输尿管镜钬激光碎石术治疗。结果两组一次性碎石成功，术后无结石残留。两组手术时间比较，P>0.05；A组术前准备时间、留置尿管时间、拔除双J管时间、术后住院时间均较B组延长，P均<0.01；A、B组术后并发症发生率分别为8.1%、6.9%，P>0.05。结论 在做好围术期处理基础上，输尿管镜钬激光碎石术用于高龄高危患者安全有效。

关键词：输尿管结石；输尿管镜钬激光碎石术；高龄高危

我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高于北方，达5%～10%[1]。随着生活水平的提高，老年输尿管结石患者逐渐增多。对于合并有内科疾病的高龄(>70岁)高危输尿管结石患者，手术风险大，采用何种治疗方式，意见不一致[2]。输尿管镜下碎石术是输尿管结石的一线治疗方法，随着钬激光技术的发展[3，4]，使其在高龄高危患者的应用成为可能。2013年7月～2015年7月，我们将输尿管镜钬激光碎石术用于高龄高危患者86例，效果较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院同期收治的输尿管结石172例，均经CT泌尿系统造影(CTU)检查确诊，其中高龄(>70岁)高危患者86例(A组)、年龄<60岁的普通患者86例(B组)。A组男54例、女32例，年龄(76.9±5.5)岁；结石位于输尿管上段8例、中段37例、下段41例，结石直径(7.21±2.51)mm；合并高血压66例、心血管疾病60例、糖尿病47例、脑血管疾病12例、呼吸系统疾病29例、其他23例，合并2种或以上疾病者74例；ASA Ⅱ级26例，Ⅲ级58例，Ⅳ级2例。B组男59例、女27例，年龄(35.9±11.8)岁；结石位于输尿管上段9例、中段32例、下段45例，结石直径(7.13±2.37)mm；合并高血压23例、心血管疾病7例、糖尿病8例、脑血管疾病1例、呼吸系统疾病2例、其他2例，无合并2种或以上疾病者；ASA Ⅰ级81例，Ⅱ级5例。两组除性别及结石位置、大小无差异外，其余资料均具有差异(P均<0.01)。

1.2治疗方法两组术前均积极准备，对症处理合并症。手术仪器选择科医人60 W钬激光碎石机、F9 STORZ输尿管硬镜及STORZ成像系统。尽量选择腰麻，部分腰椎疾病者行全麻。患者取截石位，部分取单侧截石位或不完全截石位。电视监视下沿尿道置入输尿管镜，患侧输尿管置入斑马导丝；输尿管镜在导丝引导下进入输尿管，到达结石处。中、上段输尿管结石放置封堵器，预防结石上移；用钬激光粉碎结石后，在输尿管内置双J管1根。术后常规留置导尿管2～4 d；术后2～3周后复查CTU，无结石残留拔除双J管。记录术前准备时间、手术时间、留置尿管时间、拔除双J管时间、术后住院时间，观察术中、术后并发症(高热、血尿等)。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料行独立样本t检验，计数资料行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

两组手术顺利，一次性碎石成功，术后无结石残留。两组术前准备时间、手术时间、留置尿管时间、拔除双J管时间、术后住院时间比较见表1。A组术后并发症发生率8.1%(7/86)，分别为高热5例、血尿2例；对照组为6.9%(6/86)，分别为高热1例，血尿5例；两组术后并发症发生率比较P>0.05。

3讨论

随着生活水平的提高，中国人均寿命明显增加，随之带来的是高龄手术患者增多。对于老年输尿管结石的治疗方法较多[5,6]，其中输尿管镜碎石因微创、成功率高而逐渐成为首选。钬激光为高能脉冲式固体激光，瞬间激光的峰值功率高达10 kW，脉冲持续时间为0.25 ms，足以粉碎各种成分的结石；钬激光穿透深度浅，组织穿透度<0.5 mm，很少发生穿孔；同时对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，出血少[7]。本研究两组手术顺利，一次性碎石成功，术后无结石残留。表明输尿管镜钬激光碎石术治疗高龄高危输尿管结石安全有效。

表1　两组术前准备时间、手术时间、留置尿管时间、拔除双J管时间、术后住院时间比较±s)

注：与B组比较，*P<0.01。

高龄高危患者由于脏器老化，代偿功能减退，一旦病情变化，往往发生序贯性多器官功能衰竭[8,9]。因此，高龄高危患者围手术期干预极其重要。通过本研究发现，高龄高危患者术前准备时间明显延长，与其需处理的合并症较多有关。本研究结果显示，两组术后并发症发生率无明显差别。表明术前积极干预，可提高对手术及麻醉的耐受能力，降低并发症的发生风险。

本研究发现，两组术中手术时间无差异，A组术后住院时间较长，主要与老年男性前列腺增生造成留置尿管时间延长有关。为防止术后出现肾绞痛，所有患者术中放置双J管。因为高龄高危患者输尿管蠕动能力减弱，所以双J管放置时间较长，以利于残石的排出。高龄高危患者术后出现高热5例，考虑为术前患侧肾内感染，加强抗生素治疗后高热减退。B组血尿反而增多，为患者术后活动多，体内双J管刺激所致，未做特殊处理。高龄高危患者术后合并症无增加或加重趋势，这与术前充分重视合并症和针对性预防有关。对于合并肾结石的患者，虽然文献提出联用输尿管软镜可一次性取出结石[9]，但花费时间较长，所以本研究未纳入合并肾结石者。

我们的治疗体会：①重视围手术期术前处理，这是手术成功的基础。 ②因高龄高危患者的心脏功能差，对心脏功能明显受损者可请心内科医师协助台上会诊，保障出现意外时能积极处理。③采用硬膜外麻醉，尽可能减少对心肺影响、便于病情观察。④因部分高龄高危患者下肢活动不便，标准截石位受影响，术前应重视患者的体位问题。术中不要求完全截石位，以不影响输尿管镜操作为度，避免下肢骨折或神经卡压。⑤男性前列腺增生可能影响输尿管口的观察及输尿管镜的置入，尤其是前列腺中叶增生时，腺体突入膀胱，可遮掩或推移输尿管口，使输尿管口位置和开口方向发生改变，造成寻找输尿管口困难或引导导丝置入输尿管口困难[10，11]，所以术前必须B超明确前列腺情况。⑥术中保持冲洗液低压灌注，对于中上段结石术中放置封堵器，可有效防止结石上移[12]。⑦要求经验丰富医师手术，手术时间尽量缩短。

综上所述，对于高龄高危输尿管结石患者，采用输尿管镜钬激光碎石术是一种行之有效的方法。术前应充分评估手术风险和合并症情况，结合患者个体差异，制订出最佳的治疗方案。

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(收稿日期：2015-09-11)

中图分类号：R693.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)06-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.038

通信作者：屈平保(E-mail： jingqizhong@126.com)