损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用研究

邢志祥 沈世强 秦峰

损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用研究

邢志祥 沈世强 秦峰

目的 探讨损伤控制外科在胰腺损伤病人治疗中的临床应用效果。方法 回顾分析2006年2月至2016年2月收治的40例胰腺外伤病人的临床资料。40例病人中，男性30例，女性10例；年龄14～60岁，平均34岁；损伤的类型：闭合性胰腺损伤30例(75.0%)，开放性胰腺损伤10例(25.0%)。按即胰腺损伤分级标准,I级损伤10例(25.0%)，Ⅱ级损伤11例(27.5%)，Ⅰ、Ⅱ级均无主胰管损伤；Ⅲ级损伤12例(30%)，Ⅳ级为近侧胰腺横断伤或累及壶腹部的裂伤4例(10.0%)，Ⅴ级为胰头毁损伤3例(7.5%)。本组所有病例在积极抗休克的同时均行急诊剖腹探查术，术中均证实为胰腺损伤。结果 39例治愈出院(97.5%)，死亡1例(2.5%)；因合并脾蒂撕裂致腹腔大出血术中死亡；围术期发生并发症10例，并发症发生率为25.0%，并发症有胰瘘5例，肠瘘3例，腹腔脓肿及假性胰腺囊肿各1例，经手术或保守治疗痊愈。结论 胰腺外伤并发症多，病死率高，选择合理的手术时机及手术方法并且严格掌握损伤控制原则是降低胰腺外伤病人的病死率和并发症发生率的关键。

胰腺损伤； 损伤控制性手术； 并发症

胰腺损伤在腹部外伤中较少见，约占腹部损伤的(1%～6%)[1]，由于胰腺位置深且隐蔽，胰腺损伤早期不易被发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。此外，由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能，胰腺损伤后手术复杂且并发症多，手术死亡率平均高达20%以上，合并有其他脏器的损伤时，手术死亡率会更高[2]。损伤控制性手术(damage control surgery,DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理的理念。临床实践业已证明，DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率。胰腺外伤并发症发生率多，病死率高。选择合理的手术时机及手术方法并且严格掌握损伤控制原则是降低胰腺外伤病人的病死率和并发症发生率的关键，本文回顾性分析武汉大学人民医院2006年2月至2016年2月治疗的胰腺外伤的临床资料40例，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本组40例。男性30例，女性10例,年龄14～60岁,平均34岁。损伤的类型：闭合性胰腺损伤30例(75.0%)，其中交通事故伤20例，踢打伤5例，钝器伤2例，摔伤1例，坠落伤2例。开放性胰腺损伤10例(25.0%)，其中刀刺伤9例，斧头砍伤l例。40例胰腺外伤病人中，合并其他脏器伤32例(80.0%)，其中肝损伤5例，脾破裂6例，胃损伤2例，十二指肠损伤5例，小肠损伤2例，结肠损伤2例，肾损伤2例，血气胸2例，肋骨骨折2例，颅脑损伤1例，以上复合伤3例。单纯胰腺外伤的8例中，腹痛程度较轻，多伴有腹胀，但生命体征平稳。所有病人均有不同程度腹痛及腹膜刺激征，12例出现恶心或呕吐，6例腰肋部疼痛，5例有左肩痛。

2.胰腺损伤程度分级 按美国创伤外科协会 (AAST)1990年提出的胰腺损伤分级标准,即Ⅰ级损伤为胰腺较小挫伤或浅表裂伤10例(25.0%)，Ⅱ级为较大的损伤或较深的裂伤11例(27.5%)，Ⅰ、Ⅱ级均无主胰管损伤；Ⅲ级为远侧胰腺横断伤或裂伤并伴有主胰管损伤12例(30.0%)，Ⅳ级为近侧胰腺横断伤或累及壶腹部的裂伤4例(10.0%)，Ⅴ级为胰头毁损伤3例(7.5%)。

3.诊断 本组40例术前均采取腹腔穿刺，30例查穿刺液淀粉酶，其中21例淀粉酶明显升高(70.0%)，考虑有胰腺损伤。术前测血淀粉酶40例，15例(37.5%)升高，术前行CT检查18例，12例报告胰腺肿大，胰腺周围积液，网膜囊积液，术前诊断为胰腺损伤，阳性率为66.7%。18例行腹部B超检查，3例考虑为胰腺损伤，阳性率为16.7%。

二、治疗方法

1.外科手术方式 本组所有病例在积极抗休克的同时行急诊剖腹探查术，术中均证实为胰腺损伤。处理方法是优先处理致命伤，如首先处理实质性脏器伤，控制出血，合并有肝脾破裂并活动性出血者首先进行修补或切除，再行空腔脏器破裂修补，控制污染，最后处理胰腺损伤。40例胰腺损伤病人首先处理出血性并发损伤。切除脾脏6例，修补或结扎出血血管5例，修补或填塞损伤肝脏5例。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤，DCS方式不同：本组胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤21例病人行胰腺清创，止血，缝合修补，胰周放置腹腔双套管或乳胶管引流。本组Ⅲ级损伤4例行保留脾脏的胰体尾切除，结扎近端主胰管，胰腺断面交叉缝合处理，另8例简单止血清创，保留胰体尾，结扎近端主胰管，远端主胰管内置管引流，胰床放置三腔三套引流管；2例Ⅳ级损伤未累及壶腹部且主胰管完好，行改良Cogbill手术：①十二指肠破裂伤清创修补(间断缝合加大网膜覆盖)；②在距幽门3～5 cm用可吸收线全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通路；③在距Treitz韧带15 cm和20 cm处分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远程导管顺行插入空肠做空肠营养管，插管定位后，2个导管入口处各行双荷包缝合固定，然后将它们再与壁层腹膜缝合固定，最后从切口侧方引出；④置鼻胃管(硅胶管)或胃造瘘做胃内减压；⑤十二指肠修补处附近置双套管1根引流。2例胰头部严重创伤大出血伴胆总管下段断裂者，行胰颈横断切除胰头，十二指肠、幽门、近端空肠横断，胆总管下端结扎置管引流，胰管置管外引流，胰床放三腔三套引流管，待病情稳定重建消化道；3例胰腺Ⅴ级损伤，选用胰十二指肠切除，充分引流，未重建消化道。对有需紧急处理的其他器官合并伤按相应损伤控制性手术原则进行处理。

2.ICU处理及确定性手术 本组Ⅲ～Ⅴ级损伤病人19例经上述处理后住重症监护室(ICU)纠正其低血容休克，积极纠正低温(加热输注的液体和血液至38 ℃左右、使用加热毯及提高室温等)、酸中毒(积极补液、增加氧供及适当应用碱性药物)及凝血功能障碍(输注新鲜血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物及血小板等)，并使用生长抑素抑制胰液分泌，肠内或肠外营养支持，广谱抗生素联合应用预防和控制感染，同时积极治疗合并伤，监测和维持重要器官的功能；术后利用双套管行持续冲洗负压引流，术后定期复查腹部B超或CT等，了解腹腔内情况的变化。在首次术后24～72 h，病人生理功能基本恢复正常后，再行确定性手术治疗。手术目的包括去除填塞物，充分腹腔探查并重新评估损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，完成胰肠、胆肠和胃肠吻合术等。

结 果

本组40例，治愈39例，死亡1例。发生胰瘘5例，肠瘘3例，胰腺假性囊肿1例，腹腔脓肿1例。5例胰瘘及3例肠瘘病人经过非手术治疗后好转；1例腹腔脓肿经穿刺置管引流后治愈；1例胰腺假性囊肿病人在术后3个月余行假性囊肿-空肠吻合术，术后恢复正常。死亡1例，因合并脾蒂撕裂致腹腔大出血术中死亡。总治愈率为97.5%(39/40)，病死率为2.5%(1/40)，并发症发生率为25.0%(10/40)。本组Ⅲ级损伤病人12例，在损伤控制性手术后经ICU处理，恢复良好，未行确定性手术，康复出院。2例行改良Cogbill手术Ⅳ级损伤病人在损伤控制性手术后经ICU处理，恢复良好，病情基本平稳，48 h内即行针对胰腺的确定性手术，术后康复出院。3例Ⅴ级损伤中胰腺损伤均较重者，2例在损伤控制性手术后经ICU处理，恢复良好，病情平稳。48 h内行确定性手术，术后康复出院。另1例在损伤控制性手术后第5天突然出现十二指肠残端间引流管引出液增多，考虑十二指肠远侧残端瘘可能，保持引流管通畅，持续冲洗负压引流，恢复尚可。所有病人术后随访均未见明显异常。

讨 论

一、胰腺损伤的早期诊断

胰腺为腹膜后位器官，解剖位置深且特殊，固定于腹膜后，各方向都有其他脏器掩盖，损伤后腹膜炎症状和体征常不典型，病情复杂，常因合并其他脏器损伤发生的腹腔内出血或腹膜刺激征等而掩盖胰腺损伤的症状和体征，导致漏诊，损伤后早期诊断较为困难[3]。因此术前诊断应结合致伤因素、临床表现、影像学资料、血淀粉酶测定和腹腔穿刺液性质等多方面考虑。中上腹或腰背部外伤史是诊断的基础。临床上胰腺损伤的早期诊断常参考血淀粉酶血脂肪酶等生化指标，血淀粉酶的升高与胰腺损伤具有一定相关性，但敏感性及特异性均不高[4]。有研究显示，胰腺损伤病人的血清淀粉酶升高程度并不能代表胰腺损伤程度[5]，但检查淀粉酶方便快捷，因此作为一项辅助指标，有一定的提示作用。对于伤后淀粉酶持续升高的病人，要高度警惕胰腺损伤的存在[6]。诊断性腹腔穿刺或灌洗作为腹部创伤常用的诊断手段之一，穿刺液和灌洗液中淀粉酶的测定对胰腺外伤或十二指肠损伤有很重要价值,本组腹腔穿刺液30例查腹腔液淀粉酶，升高21例，占70.0%，与文献报道类似[7]。CT是胰腺损伤最有价值的检查方法，灵敏度和特异度分别是90%和98%[8]，为诊断提供最可靠的依据，特别是增强扫描更有助于胰腺断裂的诊断[9]。本组病人CT确诊率66.7%,确诊率偏低可能与本组均为急诊病例，多行CT平扫有关。因此，对于诊断不明且生命体征较平稳的腹部外伤病人可行全腹部平扫+增强CT检查以明确诊断[10-11],胰腺损伤其CT表现有：腹膜外积液、小网膜囊积液、胰腺水肿或血肿、脾静脉与胰腺间的液体分隔、肾前筋膜的增厚或裂损等[12]。但CT很难判定主胰管损伤，且与血淀粉酶相似的是，CT阴性并不能说明胰腺无损伤，只要临床高度怀疑，重复CT检查可提高检出率[6]。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以往被认为是诊断胰腺损伤最佳的检测方法，但ERCP可引起一系列并发症，急诊病人难以耐受，又为有创性操作，磁共振胰胆管造影(MRCP)能发现胰管损伤,是较敏感且特异的检测方法,且无创伤，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的参考价值，还可避免ERCP引起的一系列并发症，临床上较为常用[13]。本组病人经过多种影像学检查分别提示胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液，脾静脉与胰体间有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿等，得到早期诊断并及时救治。胰腺损伤多合并有其他脏器的损伤，合并伤往往重于胰腺伤，因此胰腺损伤的征象常被掩盖，导致早期易漏诊，诊断率低，因此，剖腹探查是诊断胰腺损伤最可靠的方法[14]。探查方式主要有传统剖腹探查和腹腔镜检查，可评估病人病情后选择合适的方式。所有腹部创伤病人如高度怀疑胰腺损伤时，均应行剖腹探查，先积极处理危及生命的损伤，术中全面、仔细探查，避免遗漏。因此，对于上腹部为主的损伤应警惕是否有胰腺损伤，尤其在有小网膜囊积血、积液，后腹膜血肿、积气、黄染、皂化斑出现时，一定要仔细探查胰腺。对腹腔所有脏器逐个认真探查是防止漏诊胰腺损伤的最有效办法[15]。由于胰腺主胰管是否损伤是决定胰腺手术方式的主要因素，所以术中必须探查主胰管。此外，在诊断和手术探查时发现胰腺外伤后，不能忽略对其他器官的检查，术中彻底清除坏死组织和积血后的细致探查是避免漏诊的关键。

二、胰腺外伤的治疗

由于胰腺损伤病人多合并腹部多器官损伤，漏诊或误诊可能导致严重后果[16]，尽管胰腺外伤的后果比较严重，但是致死的原因往往是由合并伤所致，尤其是合并2个以上重要脏器的损伤，病死率可高达15%，合并4个脏器损伤时病死率在40%以上[17]。因此对术前胰腺外伤明确诊断者，术中应首先控制实质脏器及大血管出血、其次修补可能造成腹腔严重污染空腔脏器破裂，防止病情恶化，最后处理胰腺损伤；对术前胰腺外伤诊断不明确者，如发现腹腔内有血性腹水、皂化斑、腹膜后积气积液，应仔细探查胰腺。发现胰腺损伤后应及时选择合理的手术方式，胰腺损伤的外科治疗原则是仔细止血，彻底清创及充分引流[13]。目前胰腺外伤的手术方式仍然依据美国创伤协会AAST-OIS分级标准来选择。胰腺损伤的常见手术方式包括单纯胰周引流、胰腺修补、胰体尾切除、胰腺消化道重建、胰十二指肠切除等术式，可依据损伤的类型和级别个体化确定[18-20]。对于胰腺损伤较轻，一般情况尚可的病人往往按常规处理就可以达到预期的治疗效果，如本组Ⅰ～Ⅱ级损伤病人21例经处理合并伤并简单处理胰腺后结束手术。但是对于生理功能严重衰竭的损伤病人如施行复杂的手术则将超过其生理潜能带来负面结果。根据传统的观点，病人须在生命体征平稳后方可手术治疗，但如果创伤病人失血等状况不及时纠正，机体将会出现现凝血功能障碍、酸中毒及低体温，病人死亡率极高，被称为“死亡三联征”。所以适时、适当的手术干预，应成为急救的关键性手段。损伤控制外科，即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使病人安全度过创伤急性反应期，并进行适当的胰腺清创引流，保存功能，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高胰腺外伤的抢救成功率，减少并发症的发生率。由于良好的治疗效果，DCS已经渐渐成为严重创伤救治的一个重要原则。DCS的合理应用已经有效地提高严重创伤病人救治的成功率，术后并发症的发生率以及住院时间均较传统外科手术明显改善[21]。本组Ⅰ～Ⅱ级损伤病人21例经处理合并伤并简单处理胰腺后结束手术。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤，DCS方式不同：胰腺Ⅲ级损伤有两种手术方式可供选择，一为止血、简单清创后保留胰腺，近端离断面褥式交叉缝合，结扎近端主胰管，远端主胰管内置外引流，保留胰体尾，胰床放置三腔三套引流管，可以充分引流，有效控制病情，为再次手术赢得时机。另一种方法为胰体尾切除(保留或不保留脾脏)。本组8例胰腺Ⅲ级损伤，选择快速止血、简单清创后保留胰腺，胰腺清创区断面褥式交叉缝合，结扎近端主胰管，远端主胰管内置管外引流，胰床放置双套引流管引流；4例行远端胰体尾切除术和引流术。对于胰腺Ⅳ级损伤，可根据具体情况选择DCS方式：一是近端胰腺损伤未累及壶腹部且主胰管完好者可选用改良Cogbill手术。二是对胰头部或乳头部较严重创伤并难以控制大出血，可行胰十二指肠切除但不重建消化道；本组2例胰腺Ⅳ级损伤，采用改良Cogbill手术，未重建消化道，但进行了充分引流。2例胰头部严重创伤大出血伴胆总管下段断裂者，行胰颈横断切除胰头，十二指肠、幽门、近端空肠横断，胆总管下端结扎置管引流，胰管置管外引流，胰床放三腔三套引流管，待病情稳定重建消化道。对于胰腺Ⅴ级损伤，胰头部、十二指肠严重广泛破坏时亦选用胰十二指肠切除，但不重建消化道。本组Ⅴ级损伤3例，行胰十二指肠切除，不重建消化道手术。即使在复苏后再次手术时，消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合，因为这种情况下行消化道重建手术，吻合口瘘的发生率可能很高。手术完成后，暂时关腹，送回ICU，立即开始复苏。复苏的重点应该着眼于迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。早期使用生长抑素等抑制胰液分泌，同时注意肠内或肠外营养支持，广谱抗生素联合应用，预防和控制感染。并争取在术后72 h内病人复苏成功，生理潜能初步改善后，行确定性手术治疗。本组19例严重胰腺损伤病人经实施损伤控制外科手术并取得了较好的临床效果。因此，对于符合DCS指征的严重胰腺损伤病人。应根据损伤部位和程度，积极选用适宜的手术方式治疗。

综上所述，胰腺外伤病人，其伤情复杂，并发症多，而且病程长，因此强化围手术期的监护和处理，加大学科间协作且正确选择合理的手术方式和手术时机，并且严格掌握损伤控制原则有助于降低胰腺外伤病人的病死率和并发症的发病率，相信随着医学技术的发展和进步，损伤控制外科将赋予越来越丰富的内涵，在胰腺外伤治疗中发挥重要的作用。

1 Sutherland I,Ledder O,crameri J,et al.Pancreatic trauma in children.Pediatr Surg Int,2010,26:1201-1206.DOI:10.1007/s00383- 010-2705-3.

2 朱自满,许月芳,凃玉亮,等.胰腺外伤术后严重并发症八例诊治体会.临床误诊误治,2015,28:6-9.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015. 02.002.

3 樊献军,谭黄业,张力峰,等.胰腺外伤术式选择与并发症防治.实用医学杂志,2010,26:3201-3202.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2010. 17.054.

5 Holmes J,Bhatt A,Lopez R,et al.Serum amylase and lipase level and trend does not correlate with acute pancreatitis (AP) severity markers.AM J Gastroenterol,2011,(106): S69.

6 杨诏旭,路程伊,何勇,等.闭合性胰腺损伤39例诊治分析.临床外科杂志,2012,20:94-96．DOI：10.3969/j.issn.1005-6483.2012.02.009.

7 Glowka TR，Kalff JC，Pantelis D，et al.Secondary surgery subsequent to distal pancreatectomy. Hepatogastroenterology,2010,57:952-956.

8 董国礼，雍良平，黄小华，等.胰腺损伤的影像学诊断.中国医学影像诊断技术,2008,24:714-717.DOI:10.3321/j.issn:1003-3289.2008. 05.021.

9 郑冗超,扬广林,夏焱,等.胰腺外伤的诊断与治疗(附29例报告).外科理论与实践,2011,16:397-399.

10Debi U,Kaur R,Prasad KK,et al.Pancreatic trauma: a concise review.World J Gastroenterol,2013,19:9003-9011.DOI:10.3748/wjg.v 19.i47.9003.

11Dreizin D,Bordegaray M,Tirada N,et al.Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT:current practices and future directions.Emerg Radiol,2013,20:517-527.DOI:10.1007/s10140-013- 1133-9.

12费健,毛恩强.胰腺外伤的诊治策略.腹部外科,2009,22:74-75.DOI: 10.3969/j.issn.1003-5591.2009.02.004

13Rogers SJ,Cello JP,Schecter WP.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with pancreatic trauma. Trauma,2010,68:538-544.DOI:10.1097/TA.0b013e3181b5db7a.

14冯济业,王伟林,程小飞,等.胰腺外伤32例诊治分析.浙江医学,2012,34:913-915.DOI: 10.3969/j.issn.1006-2785.2012.11.020.

15王准,朱春富,陈涛,等.胰腺外伤的诊断与手术治疗.中国临床医学,2009,16:381-382.DOI: 10.3969/j.issn.1008-6358.2009.03.019.

16Lin BC,Liu NJ,Fang JF,et al.Long-term results of endoscopic stent in the management of blunt major pancreatic duct injury.Surg Endosc,2006,20:1551-1555.

17Stawicki SP,Schwab CW.Pancreatic trauma：demographics,diagnosis,and management.Am Surg,2008，74:1133-1145.

18Yalin K,Xiaojun H,Chengli L,et al.Grading-therapeutic strategy for pancreatic injury after blunt abdominal trauma: therapy based on the condition of pancreatic duct and report of 95 cases. Hepatogastroenterology,2013,60:1497-1503.

19Hamidian JA,D’Agostino HR,Zibari GB,et al.Surgical versus nonsurgical management of traumatic major pancreatic duct transection: institutional experience and review of the literature. Pancreas,2013,42:76-87.

20Krige JE,Kotze UK,Hameed M,et al.Pancreatic injuries after blunt abdominal trauma: an analysis of 110 patients treated at a level 1 trauma centre.S Afr J Surg,2011,49:58-64.

21苗毅,喻春钊.损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用.中国实用外科杂志,2007,27:36-37.DOI：10.3321/j.issn:1005-2208.2007.01.010.

Application of the damage control surgery in pancreas trauma

XingZhixiang,ShenShiqiang,QinFeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To explore the clinical application of damage control surgery in pancreatic trauma.Methods Forty pancreatic trauma patients admitted to Renmin Hospital of Wuhan University from February 2006 to February 2016 were retrospectively analyzed.Results Forty patients were given surgical treatment.There was one death (2.5%) due to the tearing of splenic pedicle,leading to massive hemorrhage in procedure.Thirty-nine cases were cured (97.5%).Postoperative complications occurred in 10 cases (25.0%),including 5 cases of pancreatic leakage (cured after adequate drainage),3 cases of intestinal fistula,1 case of abdominal abscess and 1 case of pancreatic pseudo pancreatic cyst.All complications were cured by surgery or conservative treatment.Conclusions Because of the high incidence of mortality and morbidity rate in patients with pancreatic trauma,the key to reduce the mortality and morbidity rate is to select a reasonable operation time and method,and strictly grasp the principle of damage control surgery.

Pancreas trauma; Damage control surgery; Complication

·论 著·(临床实践)

430060 武汉，武汉大学人民医院肝胆外科

沈世强，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.5

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.010

�炯,周杭城.胰腺外伤39例临床分析.国际外科学杂志,2013,40:82-85.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2013.02.004.

2016-06-12)